“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療+左心耳封堵術(shù)+卵圓孔未閉封堵術(shù)”一站式治療冠心病合并卒中高風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動(dòng)1 例

潘成梁 鐘禹成 毛曉波 俞坤武 祝睿銳 王祥 曾秋堂

1 臨床資料

患者 男，73歲。主因“反復(fù)心悸15年，加重伴心慌、胸悶2年余”于2020年6月6日收治于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管內(nèi)科。患者15年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸，于外院就診，診斷為心房顫動(dòng)，予華法林抗凝、美托洛爾控制心室率。近2年來，患者自覺心悸較前明顯，伴有活動(dòng)時(shí)心慌、胸悶、惡心及冷汗等癥狀，癥狀發(fā)作后休息幾分鐘或含服速效救心丸均可緩解。于外院就診，給予抗凝、抑制心室重構(gòu)、降脂穩(wěn)定斑塊及改善心肌血供等綜合治療，癥狀無改善而轉(zhuǎn)入本院。既往有高血壓病史，長期服用纈沙坦氨氯地平控制血壓，血壓控制良好；腦梗死病史。入院查體：血壓99/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率74次/分，神清，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜未聞及雜音。卒中風(fēng)險(xiǎn)CHA2DS2-VASc評(píng)分為5分，出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED評(píng)分為4分。心電圖示：心房顫動(dòng)，偶發(fā)室性早搏，T波異常。常規(guī)左心造影（不含對(duì)比劑）示：卵圓孔未閉（左向右分流），左心耳內(nèi)血流淤滯。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖示：左心房、左心室及右心房增大（左心房內(nèi)徑5.7 cm，左心室內(nèi)徑5.7 cm，右心房內(nèi)徑4.6 cm）；凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）延長（16.4 s），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）1.35，N末端B型腦鈉肽前體（aminoterminal probrain natriuretic peptide，NT-ProBNP）升高（446 pg/ml）。初步診斷為心房顫動(dòng)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?，不穩(wěn)定型心絞痛，高血壓?、蚣?jí)很高危，腦梗死，卵圓孔未閉。

結(jié)合患者病情，因其具有卒中高風(fēng)險(xiǎn)以及出血高風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)患者同意后于2020年6月17日為其實(shí)施一站式經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）+左心耳封堵術(shù)（left atrial appendage closure，LAAC）+卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）封堵手術(shù)。

術(shù)前給予患者氯吡格雷（75 mg、每日1次）、達(dá)比加群酯（110 mg、每日2次）以及其他冠心病二級(jí)預(yù)防用藥。手術(shù)過程：（1）經(jīng)橈動(dòng)脈入路，置入動(dòng)脈鞘，Tig導(dǎo)管進(jìn)行左右冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度測(cè)定及靶血管分型參照1990年美國心臟病學(xué)會(huì)病變分型標(biāo)準(zhǔn)［1］，參考血管直徑為2.5～4.0 mm，靶血管狹窄均＞70%。冠狀動(dòng)脈造影示：左前降支近中段嚴(yán)重狹窄，程度80%。經(jīng)球囊預(yù)擴(kuò)張后，置入一枚2.75 mm×28 mm EXCEL?（吉威，中國山東威海）藥物洗脫支架。復(fù)查造影示：支架置入后靶血管無殘余狹窄，前向心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis inmyocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)Ⅲ級(jí)（圖1）。（2）經(jīng)右側(cè)股靜脈入路，置入8 F血管鞘。送入SL1房間隔穿刺鞘及穿刺針，并在X線指導(dǎo)下，穿刺房間隔（稍偏下，偏前）。房間隔穿刺鞘到達(dá)左心房后，加硬導(dǎo)絲交換送入14 F傳輸鞘至左心房，并送入6 F豬尾導(dǎo)管，于左心房內(nèi)旋轉(zhuǎn)進(jìn)入左心耳。在右前斜30°+足20°體位下行左心耳造影，測(cè)量左心耳開口直徑及深徑。結(jié)合經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖測(cè)量值，選擇33 mm Watchman?（波士頓科學(xué)，美國馬薩諸塞州馬爾伯勒）封堵器。在豬尾導(dǎo)管的保護(hù)下，將Watchman傳輸鞘送至左心耳深部，到達(dá)封堵器釋放深度后，撤出豬尾導(dǎo)管，沿輸送鞘送入Watchman封堵器。到位后，固定推送桿，回撤傳輸鞘，釋放封堵器，封堵左心耳。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖觀察封堵器的位置及形態(tài)，并測(cè)量封堵器壓縮比、露肩、殘余分流。在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖及數(shù)字減影血管造影下行牽拉試驗(yàn)，確認(rèn)封堵器的穩(wěn)定性。確認(rèn)符合PASS［P：position（位置），A：anchor（錨定），S：size（壓縮），S：seal（封閉）］原則后，釋放封堵器。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖再次觀察封堵器情況，測(cè)量壓縮比、露肩及殘余分流（圖2）。（3）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖提示房間隔穿刺處距卵圓孔裂縫較近，遂將加硬的0.035 in（1 in=2.54 cm）導(dǎo)絲沿鞘管送入左肺上靜脈內(nèi)，沿加硬的導(dǎo)絲輸送10 F長鞘，撤出擴(kuò)張鞘，將輸送鞘內(nèi)的氣體排出，選擇18～25 mm Cardi-O-Fix?（北京華醫(yī)圣杰，中國北京）封堵器，實(shí)施封堵操作（圖2）。手術(shù)順利完成，患者術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管等并發(fā)癥，術(shù)后給予氯吡格雷（75 mg、每日1次）、達(dá)比加群酯（110 mg、每日2次），抗栓治療6周后改用氯吡格雷（75 mg、每日1次）、阿司匹林（100 mg、每日2次），目前仍在隨訪觀察中。

圖1 左冠狀動(dòng)脈造影 A. 左前降支近中段80%狹窄；B. 左前降支置入支架之后效果理想

2 討論

心房顫動(dòng)是臨床上最常見的心律失常之一，而冠心病是心房顫動(dòng)的重要病因。冠心病患者在接受PCI后，5%～7%因存在心房顫動(dòng)或其他適應(yīng)證而需要長期口服抗凝治療［2］。冠心病患者的二級(jí)預(yù)防強(qiáng)調(diào)抗血小板治療，通過抗血小板藥物來減少不良心血管事件，而對(duì)于心房顫動(dòng)則通過抗凝藥物來降低卒中的發(fā)生率，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)難以權(quán)衡出血的風(fēng)險(xiǎn)，并且這兩種藥物的使用在臨床上又難以被完全替代，這對(duì)于冠心病合并心房顫動(dòng)患者的治療無疑是一個(gè)難點(diǎn)。目前心房顫動(dòng)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)CHA2DS2-VASc是應(yīng)用最廣泛的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，是確定心房顫動(dòng)患者抗栓治療策略的主要依據(jù)。心房顫動(dòng)患者1年內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)主要是通過HAS-BLED評(píng)分評(píng)估，評(píng)分≥3分者提示患者具有出血高風(fēng)險(xiǎn)［3-6］。出血高風(fēng)險(xiǎn)合并卒中高風(fēng)險(xiǎn)者無法長期抗凝，對(duì)于冠心病合并心房顫動(dòng)患者無疑是雪上加霜。關(guān)于此類患者如何進(jìn)行藥物治療，目前尚沒有大規(guī)模臨床研究解決這一問題。PCI聯(lián)合LAAC為心房顫動(dòng)患者提供了另一種選擇，已在臨床工作中推薦給卒中高風(fēng)險(xiǎn)并無法長期抗凝的心房顫動(dòng)患者［7］。目前，已經(jīng)開發(fā)了多種閉合裝置。然而，只有韋奇曼裝置在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中得到良好評(píng)價(jià)，因此用于預(yù)防歐洲、中國和美國非瓣膜性心房顫動(dòng)（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）患者的卒中事件發(fā)生，并且LAAC對(duì)老年患者是安全有效和可行的，甚至對(duì)75歲以上的老年患者也是如此，因此可能是高齡NVAF患者預(yù)防卒中和其他血栓并發(fā)癥的理想選擇［8］。

卒中是一種常見疾病，約有1/4的人會(huì)受到卒中的影響，是全世界第二大死亡原因和第三大致殘?jiān)颍?］。心房顫動(dòng)所引起的缺血性卒中是心房顫動(dòng)致殘和致死的主要原因，其通常是由于血栓脫落導(dǎo)致顱內(nèi)血管阻塞，引起大面積的梗死，造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷，并且研究發(fā)現(xiàn)大部分血栓來自左心耳。而PFO與隱源性卒中的發(fā)病機(jī)制也有關(guān)［10］，對(duì)于PFO和隱源性卒中患者，PFO封堵術(shù)可減少復(fù)發(fā)性卒中。根據(jù)卡普蘭-邁耶概率估計(jì)，PFO封堵聯(lián)合抗血小板治療的5年卒中風(fēng)險(xiǎn)比單獨(dú)抗血小板治療低4.9個(gè)百分點(diǎn)，這將導(dǎo)致每20例接受治療的患者在5年內(nèi)避免1例卒中［11］。對(duì)于心房顫動(dòng)同時(shí)合并PFO的患者，卒中是治療的重點(diǎn)也是難點(diǎn)，除了上文提到的LAAC可作為臨床預(yù)防NVAF患者發(fā)生栓塞的治療方式，聯(lián)合PFO封堵術(shù)更能夠有效預(yù)防卒中的發(fā)生以及復(fù)發(fā)［12］。

本例患者為慢心室率心房顫動(dòng)患者，射頻消融術(shù)的治愈成功率相對(duì)較低，因此并未首選推薦射頻消融治療；同時(shí)該患者合并冠心病需行PCI，但PCI術(shù)后抗血小板策略與抗凝策略沖突，無法權(quán)衡抗凝和抗血小板聯(lián)合應(yīng)用所帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)。在無法長期抗凝的情況下該患者又具有卒中高風(fēng)險(xiǎn)合并出血高風(fēng)險(xiǎn)，這給治療帶來了挑戰(zhàn)。在這種情況下LAAC是一種切實(shí)可行的方案。如果將LAAC作為抗凝治療的替代方案，則在患者的未來治療中不需要再考慮抗凝所帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)，僅需要抗血小板治療，這將大大降低該類患者的出血風(fēng)險(xiǎn)［13］。該患者同時(shí)也存在PFO，對(duì)于具有卒中高風(fēng)險(xiǎn)且既往有腦梗死病史的患者，行PFO封堵術(shù)可降低患者的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，消除隱源性卒中的隱患。

因此，對(duì)該患者行PCI聯(lián)合LAAC以及PFO封堵術(shù)一站式治療，可降低卒中發(fā)生及顱內(nèi)和其他部位出血風(fēng)險(xiǎn)，且無需終身使用抗凝藥物治療，從而也避免了因抗凝治療所產(chǎn)生的不耐受、出血事件等問題，同時(shí)減少手術(shù)操作次數(shù)，大大降低了患者的心理負(fù)擔(dān)，有利于術(shù)后康復(fù)，也可以為患者節(jié)約部分費(fèi)用。綜上，對(duì)于冠心病合并卒中高風(fēng)險(xiǎn)并伴有無法長期抗凝的心房顫動(dòng)患者，行PCI聯(lián)合LAAC以及PFO封堵術(shù)一站式治療是安全、有效、切實(shí)可行的應(yīng)對(duì)方案。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突