中醫(yī)推拿對LBP 患者腰肌組織溫度及血清5-HT 和β-EP 的影響

顏賓宏，牛 坤

（1.海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，海南 海口 570102；2.海南醫(yī)學院中醫(yī)學院，海南 ?？?571199）

下腰痛（low back pain，LBP）是指下背、腰骶部、臀部的疼痛，在各年齡段人群都較為常見，臨床特征以腰痛、腰椎功能障礙為主［1］。70%～90%的人在一生中至少會有一次LBP 的經(jīng)歷，且有15%～20%的人會伴有持續(xù)的下腰痛，在門診就診患者比例中，LBP 的發(fā)生率僅次于呼吸道感染［2，3］。因此，LBP 患者應當及時就診、對癥治療。本研究選取海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院推拿科門診收治的LBP 患者進行分組治療后比較，應用腰部疼痛（VAS）和腰椎功能（JOA）量表評價其疼痛程度和腰椎功能、應用紅外熱成像技術觀察其肌溫變化、應用生化技術分析其血清中疼痛物質(zhì)5-羥色胺（5-HT）和β-內(nèi)啡肽（β-EP）的水平變化，客觀分析推拿療法的臨床療效和對相關指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月～2021 年4 月在海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院推拿科門診收治的LBP 患者64 例，按照信封式隨機分組法分為觀察組和對照組，每組各32 例。其中對照組男性18 例，女性14 例；平均（51.49±3.63）歲；平均病程（6.72±1.35）年。觀察組男性16 例，女性16 例；平均（53.18±2.97）歲；平均病程（5.93±0.98）年。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者依據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準?中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標準》（1994 年，衛(wèi)生部）及《推拿治療學》中LBP的診斷標準為依據(jù)，具體證型為慢性腰肌勞損［1，4］。

1.2 治療方法

對照組采用毫針刺法治療，穴位選取腎俞、大腸俞、腰夾脊。針刺前先對穴位進行無菌消毒，應用一次性無菌針直刺以上3 穴，得氣后帶電加強刺激，留針20 min。每周針刺2 次，治療1 個月，共約10 次。針刺方法和選穴原則參照國家“十三五”規(guī)劃教材《針灸學》所述的操作規(guī)范，以保證刺法治療的同質(zhì)化。觀察組實施推拿手法治療，患者俯臥，先在其下腰段椎周肌肉施以揉、?、撥為核心的松解軟組織手法，約15 min；再重點點按腎俞、大腸俞、腰夾脊3 穴，以加強鎮(zhèn)痛效應，每穴約點按1 min；最后行斜扳法調(diào)整腰椎小關節(jié)，扳法結束后再行揉、?法放松整理，約3 min。每周推拿5 次，治療1 個月，共約26 次。推拿方法參照國家“十三五”規(guī)劃教材《推拿學》中所述的操作規(guī)范，以保證手法治療的同質(zhì)化。

1.3 觀察指標

（1）觀察分析兩組腰痛疼痛程度和腰椎關節(jié)功能情況，疼痛程度用VAS 量表進行評估，分值為0～10 分，0 分表示無疼痛癥狀，10 分則代表有無法耐受的劇烈疼痛且對其產(chǎn)生嚴重影響；腰椎關節(jié)功能以JOA 量表進行評估，滿分為100 分，分值越高則說明腰椎功能越好。（2）記錄并分析紅外熱成像結果：使用杭州新瀚光電科技有限公司生產(chǎn)的TMT 型醫(yī)用紅外熱成像儀，在治療室中開展圖像采集操作，分別在治療前、治療后采集以腎俞、大腸俞、腰夾脊3個主要觀察點位的溫度變化。（3）采集兩組患者治療前、后的早晨肘靜脈非抗凝血4 mL，靜置15 min后，高速離心取上清液存于－80 ℃冰箱待測，應用ELISA 法測定血清5-HT 及β-EP。

1.4 統(tǒng)計學處理

匯總數(shù)據(jù)后，應用SPSS22.0 進行分析，2 組VAS 評分、JOA 評分、肌溫、血清指標檢測結果均用（±s）表示，采用t檢驗比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。紅外熱成像圖主要比較3 個點位在治療前、治療后的圖像變化。

2 結果

2.1 腰痛疼痛程度和腰椎關節(jié)功能變化

觀察組VAS 評分和JOA 評分均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組腰痛程度和腰椎關節(jié)功能情況比較（Score，n=32，±s）Tab 1 Comparison of the degree of low back pain and lumbar joint function between the two groups（Score，n=32，±s）

表1 兩組腰痛程度和腰椎關節(jié)功能情況比較（Score，n=32，±s）Tab 1 Comparison of the degree of low back pain and lumbar joint function between the two groups（Score，n=32，±s）

組別對照組觀察組tP VAS 評分2.79±0.89 0.99±0.31－11.03＜0.01 JOA 評分24.38±3.42 21.09±2.99－4.10＜0.01

2.2 肌組織溫度變化

兩組治療后體溫均上升明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且觀察組肌組織溫度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后肌組織溫度變化結果比較（℃，n=32，±s）Tab 2 Comparison of muscle tissue temperature changes between the two groups before and after treatment（℃，n=32，±s）

表2 兩組治療前后肌組織溫度變化結果比較（℃，n=32，±s）Tab 2 Comparison of muscle tissue temperature changes between the two groups before and after treatment（℃，n=32，±s）

注：*與對照組比較，t＝－2.38，P＝0.02。

組別治療前治療后P對照組觀察組32.81±0.55 32.56±0.56＜0.01＜0.01 33.38±0.53 33.74±0.61*與治療前比t－32.96－33.02

2.3 紅外熱成像結果變化

由紅外熱像圖可見，腰椎兩側腎俞、大腸俞、腰夾脊3 個溫度觀察點位，對照組與觀察組在治療后溫度均上升。對照組治療后溫度升高的區(qū)域相對局限于針刺穴位區(qū)域，見圖1、2；觀察組出現(xiàn)與推拿手法治療部位相吻合的橢圓環(huán)形高溫區(qū)域，點按后的穴位區(qū)域也呈現(xiàn)明顯的高溫圖像，并且，治療后觀察組熱像圖呈現(xiàn)出高溫區(qū)范圍增加、溫度升高的變化，見圖3、4。

圖1 對照組治療前紅外熱像圖Fig 1 Infrared thermogram of the control group before treatment

圖2 對照組治療后紅外熱像圖Fig 2 Infrared thermogram of the control group after treatment

圖3 觀察組治療前紅外熱像圖Fig 3 Infrared thermogram of the observation group before treatment

圖4 觀察組治療后紅外熱像圖Fig 4 Infrared thermogram of the observation group after treatment

2.4 血清疼痛物質(zhì)含量水平差異

兩組治療前5-HT 及β-EP 水平基本相同，差異無統(tǒng)計學意義。與本組治療前比較，兩組治療后血清5-HT、β-EP 水平均明顯升高（P＜0.01），組間比較表明，觀察組的療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3、4。

表3 兩組治療前后血清5-HT 含量比較（ng/mL，n=32，±s）Tab 3 Comparison of serum 5-HT content between the two groups before and after treatment（ng/mL，n=32，±s）

表3 兩組治療前后血清5-HT 含量比較（ng/mL，n=32，±s）Tab 3 Comparison of serum 5-HT content between the two groups before and after treatment（ng/mL，n=32，±s）

注：*與觀察組比較，t＝－2.29，P＝0.03。

組別治療前治療后P對照組觀察組63.69±13.91 64.96±14.07＜0.01＜0.01 127.09±13.75 135.58±13.81*與治療前比較t－366.21－475.26

表4 兩組治療前后血清β-EP 含量比較（ng/mL，n=32，±s）Tab 4 Comparison of serum β-EP content between the two groups before and after treatment（ng/mL，n=32，±s）

表4 兩組治療前后血清β-EP 含量比較（ng/mL，n=32，±s）Tab 4 Comparison of serum β-EP content between the two groups before and after treatment（ng/mL，n=32，±s）

注：*與觀察組比較，t＝－2.45，P＝0.02。

組別治療前治療后P對照組觀察組165.92±26.24 165.95±25.74＜0.01＜0.01 245.85±27.16 260.32±25.92*與治療前比較t－152.42－421.25

3 討論

LBP 一般是以腰椎及其附屬組織的退行性改變?yōu)椴±砘A，疼痛是最常見的臨床表現(xiàn)，慢性腰肌勞損是最常見的證型，且發(fā)病率高、病程長、病情易反復［5，6］。隨著現(xiàn)代人們學習、工作和生活模式的改變，久坐、久站和不良姿勢的增多、體育鍛煉的減少，使LBP 的發(fā)病率快速升高，超過八成的成年人在一生不同階段都會經(jīng)歷不同程度的下腰痛［7］。慢性腰肌勞損以廣泛性、彌漫性下段腰痛為主癥，臨床多以保守治療為主，推拿有舒筋活絡、松解粘連、緩解組織痙攣的臨床效果，被廣泛應用于促進慢性腰肌勞損的功能康復［8，9］。推拿治療的臨床效果顯著，但其有效機制尚未完全明確，需要更多研究深入探討其作用機制［10］。

祖國醫(yī)學中，LBP 屬“腰脊痛”范疇，其病因為內(nèi)傷、外感與跌撲損傷，提出應辨證施治、標急則治標、本急先治本的治療原則［11］。推拿治療LBP 以“病在筋，調(diào)之筋”理論為指導，能疏通經(jīng)絡、調(diào)整陰陽、活血化瘀、消腫止痛、滑利關節(jié)，對LBP 的康復具有重要的促進作用［12］。

LBP 通常使用VAS 視覺模擬評分法評估疼痛程度，JOA 是日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)，在LBP治療中可用于評估腰椎關節(jié)功能改善狀況，VAS 和JOA 均為國際通行的評價標準，在骨科疾病的康復評定中應用極為廣泛［13］。本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組VAS 評分和JOA 評分均明顯低于對照組，說明患者經(jīng)推拿手法治療后疼痛癥狀和功能障礙均有改善。

醫(yī)用紅外熱成像技術是利用紅外探測器將人體熱輻射轉換為平面溫度彩色圖像一種技術，隨著科技的發(fā)展，該技術的分辨率及清晰度越來越高，近年來已廣泛應用于骨傷科疾患的臨床診斷和療效評價［14，15］。有學者比較了74 例椎動脈型頸椎病患者推拿治療前后的紅外圖發(fā)現(xiàn)：推拿治療后癥狀得到改善的患者頸部溫度高于治療前，說明推拿治療可以改善局部微循環(huán)，有利于椎動脈供血的恢復，同時表明紅外熱成像技術有助于對推拿的療效進行客觀評估［16］。本研究中所選取的3 個溫度觀察點腎俞、大腸俞、腰夾脊在治療后與對照組比較，2組體溫均上升明顯，且觀察組肌組織溫度高于對照組，觀察組的紅外圖也呈現(xiàn)出高溫區(qū)范圍增加的趨勢，說明在LBP 患者的臨床治療中應用紅外熱成像技術，可將腰椎周圍軟組織損傷導致的組織溫度改變情況通過圖像實時客觀顯現(xiàn)，有利于提升評價治療結果的客觀性［17］。

在有關推拿鎮(zhèn)痛機理的研究中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)源性阿片肽是鎮(zhèn)痛的重要物質(zhì)基礎［18］。5-HT 是腦干參與鎮(zhèn)痛作用的重要神經(jīng)活性物質(zhì)，既是致痛作用的炎癥介質(zhì)，又是具有鎮(zhèn)痛作用的神經(jīng)遞質(zhì)，在中樞和外周均為重要的鎮(zhèn)痛參與物質(zhì)；β-EP 是內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)之一，在病理刺激下，其含量升高可產(chǎn)生止痛作用，有助于緩解患者疼痛癥狀［19］。因此本研究選擇5-HT、β-EP 作為觀察指標，結果表明：兩組患者經(jīng)治療后其血清中5-HT、β-EP 水平均升高，說明毫針刺法和推拿手法均有鎮(zhèn)痛的效果。

本研究結果顯示：LBP 患者經(jīng)推拿治療后，觀察組VAS 評分、JOA 評分均顯著低于對照組，腰肌組織溫度和5-HT、β-EP 的含量水平也較對照組顯著升高，證明推拿治療LBP 對腰痛癥狀以及腰椎關節(jié)功能的改善有利，采用肌溫和血清鎮(zhèn)痛遞質(zhì)5-HT、β-EP 作為觀察指標，有利于推拿醫(yī)師客觀判定手法的治療效果。本研究屬臨床觀察，在課題設計和方案實施時仍有一定局限，如收集符合典型LBP診斷標準的患者病例并不容易，LBP 是綜合征，可能具有多種癥狀，因此本研究僅納入符合慢性腰肌勞損典型癥狀的LBP 患者。紅外熱成像技術具有諸多優(yōu)點，但仍存在一定的局限性，如不可預見的外部因素及患者自身因素會影響組織溫度，從而干擾紅外熱成像圖的準確生成。由于紅外熱成像設備的不同，研究結果的可重復性也可能存在一定差異，所以紅外熱成像技術在臨床應用過程中至今都很難實現(xiàn)標準化，不能成為一種可靠的診斷方法，但用于分析和判定治療療效，該技術仍具有一定的應用前景，值得進一步研究和探討［20］。針灸推拿學科在臨床中屬較新的疼痛學科，本學科雖已經(jīng)形成獨立理論和學科體系，但國內(nèi)疼痛學科的總體規(guī)模相對較小，且各地發(fā)展不均衡，還需加強本學科基礎研究和臨床實踐的緊密結合，加強與國際疼痛醫(yī)學前沿的接軌等，從而大力推進本學科臨床、科研的發(fā)展［21］。