基于導(dǎo)師制的帶教模式對教學(xué)醫(yī)院本科實習(xí)生職業(yè)素養(yǎng)的影響

張敏 李麗勤 李程 陳美彤 郭田 周蕓 左瑤 李勇光

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)本科教育極為重要的關(guān)鍵階段，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)本科實習(xí)教學(xué)采用實習(xí)生科室輪轉(zhuǎn)的方式，學(xué)生的實習(xí)教學(xué)任務(wù)由所在科室?guī)Ы汤蠋熦?fù)責(zé)。隨著臨床學(xué)科分科不斷細(xì)化，學(xué)生實習(xí)時間相對較短，傳統(tǒng)的臨床實習(xí)教學(xué)模式由于實習(xí)時間限制，可能造成帶教老師與學(xué)生之間缺乏密切交流[1]，不利于學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)。導(dǎo)師制起源于14世紀(jì)的英國牛津大學(xué)，目前在我國已成為研究生教學(xué)中的成熟制度，于2004年起被多所高校開始嘗試應(yīng)用于本科生教育[2-3]。在教學(xué)醫(yī)院中開展醫(yī)學(xué)本科生臨床實踐教學(xué)導(dǎo)師制尚處于探索階段，每個教學(xué)醫(yī)院采取的措施不一[4-6]。本課題組在江漢大學(xué)本科五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生中探索實施了基于導(dǎo)師制的帶教模式，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年2月—2020年1月，選取江漢大學(xué)2014級和2015級本科五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)74名實習(xí)生為研究對象。所有研究對象對本研究均已知情同意。本研究采用試驗對照方法，將江漢大學(xué)2015級本科五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)36名實習(xí)生設(shè)為試驗組，2014級本科五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)38名實習(xí)生設(shè)為對照組。試驗組男生17名，女生19名，年齡（21.89±0.98）歲，入組前理論成績（68.39±6.16）分；對照組男生13名，女生25名，年齡（21.76±0.94）歲，入組前理論成績（65.71±7.20）分。兩組實習(xí)生在性別、年齡、理論成績方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 臨床實習(xí)教學(xué)

兩組實習(xí)生均按照實習(xí)大綱要求進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)，實習(xí)時長均為50周，入科前均進(jìn)行入科教育和崗前培訓(xùn)。

試驗組在傳統(tǒng)的科室輪轉(zhuǎn)實習(xí)基礎(chǔ)上采用基于導(dǎo)師制的帶教模式。帶教導(dǎo)師從臨床科室選取中理論知識扎實、臨床思維活躍、技能操作熟練，對教學(xué)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的醫(yī)師擔(dān)任，需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）具備本科以上學(xué)歷、高年資主治醫(yī)師及以上職稱；（2）近3年被評為“優(yōu)秀帶教老師”；（3）能保證每月至少2次見面交流，并記錄存檔。每名導(dǎo)師指導(dǎo)1～2名實習(xí)學(xué)生，學(xué)生和導(dǎo)師采取雙向選擇。

為了保障教學(xué)質(zhì)量，加強(qiáng)導(dǎo)師培訓(xùn)，定期組織導(dǎo)師開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和教學(xué)能力培訓(xùn)，導(dǎo)師考核實行月度考核和年度考核相結(jié)合的方式，并根據(jù)考核情況制定相應(yīng)的獎懲措施。

1.3 評價指標(biāo)

在實習(xí)結(jié)束前，通過以下方式進(jìn)行評價：（1）對兩組學(xué)生進(jìn)行理論知識考試，考試內(nèi)容根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求，在江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院學(xué)習(xí)培訓(xùn)與考試系統(tǒng)抽取100道題，總分100分。（2）兩組學(xué)生均參加臨床技能操作考試，考試內(nèi)容根據(jù)實習(xí)大綱要求現(xiàn)場從8個操作中隨機(jī)抽取，總分100分。（3）使用迷你臨床演練評估量表（mini clinical evalution exercise, Mini-CEX）從病史采集、體格檢查、臨床判斷、溝通技能、人文關(guān)懷、組織效能、整體表現(xiàn)等7個項目[7]對兩組實習(xí)生進(jìn)行臨床能力評分，每1項目滿分9分：1～3分為不合格、有待改進(jìn)，4～6分為表現(xiàn)合格，7～9分為表現(xiàn)優(yōu)良。（4）設(shè)計調(diào)查問卷，通過“問卷星”形式對試驗組實習(xí)生進(jìn)行調(diào)查，問卷包括學(xué)生基本情況、導(dǎo)師基本素質(zhì)評價、基于導(dǎo)師制的帶教模式是否有助于提高實習(xí)質(zhì)量、導(dǎo)師是否注重臨床思維能力和職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)、對帶教導(dǎo)師的總體滿意度、建議與要求等10個方面。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS1 8.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習(xí)生考試成績和臨床實踐能力Mini-CEX比較

試驗組實習(xí)生理論成績、臨床技能操作考試成績和Mini-CEX得分均高于對照組實習(xí)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組實習(xí)生考試成績和Mini-CEX得分（分，±s）

表1 兩組實習(xí)生考試成績和Mini-CEX得分（分，±s）

組別 理論成績 臨床技能操作考試成績 Mini-CEX總評分試驗組（n=36） 82.69±6.93 92.75±1.74 34.39±6.20對照組（n=38） 76.50±6.36 90.82±3.41 30.87±6.16 t值 4.008 3.096 2.450 P值 0.000 0.003 0.017

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

試驗組36名實習(xí)生參加了問卷調(diào)查，發(fā)出問卷36份，回收有效問卷36份，有效問卷回收率100.0%。結(jié)果顯示，83.3%（30/36）的實習(xí)生認(rèn)為帶教導(dǎo)師在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、師德方面表現(xiàn)非常好；86.1%（31/36）的實習(xí)生認(rèn)為帶教導(dǎo)師在帶教態(tài)度、帶教意識、責(zé)任心方面做得非常好；80.6%（29/36）的實習(xí)生表示帶教導(dǎo)師很善于與學(xué)生溝通交流，在指導(dǎo)醫(yī)患溝通方面做得非常好，注重學(xué)生臨床思維能力和職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)；69.4%（25/36）的實習(xí)生表示帶教導(dǎo)師非常關(guān)心學(xué)生理論學(xué)習(xí)和知識更新，能夠指導(dǎo)讀書報告、綜述或論文的書寫；72.2%（26/36）的實習(xí)生認(rèn)為基于導(dǎo)師制的帶教模式有助于提高實習(xí)質(zhì)量；77.7%（28/36）的實習(xí)生對帶教導(dǎo)師的總體情況非常滿意。

3 討論

3.1 基于導(dǎo)師制的帶教模式能有效培養(yǎng)實習(xí)生職業(yè)素養(yǎng)

職業(yè)素養(yǎng)是醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員在從事醫(yī)療活動過程中表現(xiàn)出的綜合素質(zhì)，它至少是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人道主義、專業(yè)水準(zhǔn)三個方面的總和，是一個動態(tài)的有機(jī)整體[8]，導(dǎo)師制在目前的醫(yī)學(xué)教育中被認(rèn)為是職業(yè)素養(yǎng)培育的有效手段[9-10]。有研究表明，將導(dǎo)師制培養(yǎng)模式應(yīng)用在本科醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段，能提高實習(xí)醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)。美國內(nèi)科學(xué)委員會以醫(yī)學(xué)知識、病患照顧、職業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧和人際關(guān)系、臨床實踐中的學(xué)習(xí)與提高、醫(yī)療執(zhí)業(yè)能力這六大核心能力為依據(jù)，設(shè)定Mini-CEX的考核指標(biāo)[7，11]。研究結(jié)果顯示，采用基于導(dǎo)師制帶教模式的試驗組實習(xí)生實習(xí)結(jié)束時理論考試、臨床技能操作考試的成績均優(yōu)于對照組實習(xí)生，這與部分醫(yī)院在本科生實習(xí)階段采取導(dǎo)師制培養(yǎng)模式提高教學(xué)質(zhì)量的結(jié)果一致[12-14]。Mini-CEX考核結(jié)果顯示，試驗組實習(xí)生得分高于對照組，說明在臨床實習(xí)階段采用基于導(dǎo)師制的帶教模式，可以培養(yǎng)實習(xí)生臨床能力、學(xué)習(xí)能力和良好的職業(yè)素養(yǎng)。

3.2 基于導(dǎo)師制的帶教模式得到了實習(xí)生認(rèn)可

相比于傳統(tǒng)的帶教模式，基于導(dǎo)師制的帶教模式，導(dǎo)師能夠引導(dǎo)學(xué)生接觸和了解專業(yè)，有針對性的幫助學(xué)生制定學(xué)習(xí)計劃，并指導(dǎo)學(xué)生了解專業(yè)領(lǐng)域的研究成果與前沿發(fā)展動態(tài)[15]；同時通過導(dǎo)師的言傳身教，潛移默化地影響學(xué)生的從醫(yī)行為[16]。試驗組調(diào)查問卷結(jié)果顯示，83.3%（30/36）的實習(xí)生認(rèn)為帶教導(dǎo)師在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、師德方面表現(xiàn)非常好；86.1%（31/36）的實習(xí)生認(rèn)為帶教導(dǎo)師在帶教態(tài)度、帶教意識、責(zé)任心方面做得非常好；77.7%（28/36）的實習(xí)生對帶教導(dǎo)師的總體情況非常滿意，說明導(dǎo)師的示范作用，有利于學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的提升，基于導(dǎo)師制的帶教模式得到了大部分實習(xí)生的認(rèn)可。由于還處在探索階段，基于導(dǎo)師制的帶教模式還有待進(jìn)一步改進(jìn)和完善，以提高實習(xí)生滿意度。

3.3 基于導(dǎo)師制的帶教模式在實施過程中存在的問題及解決對策

3.3.1 導(dǎo)師對實習(xí)生關(guān)注度不夠

目前導(dǎo)師多為臨床一線骨干醫(yī)師，與實習(xí)生數(shù)量相比，導(dǎo)師數(shù)量較少，部分導(dǎo)師由于日常臨床工作繁忙，還要兼顧科研、教學(xué)等工作，無法將更多的時間和精力用于同實習(xí)生溝通交流，及指導(dǎo)實習(xí)生專業(yè)知識、科研創(chuàng)新、臨床技能等，少部分導(dǎo)師對帶教工作積極性不高。因此，需要完善導(dǎo)師遴選辦法和相應(yīng)的激勵機(jī)制，通過實習(xí)生對導(dǎo)師的評分、實習(xí)生考核成績設(shè)定考核指標(biāo)，明確導(dǎo)師帶教職責(zé)。

3.3.2 導(dǎo)師教育相關(guān)理論知識水平有所欠缺

導(dǎo)師不僅應(yīng)具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和，還應(yīng)具備教育學(xué)、心理學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域知識，在帶教過程中，需要對實習(xí)生起到引導(dǎo)作用。本研究中，部分導(dǎo)師對實習(xí)生醫(yī)學(xué)人文教育和職業(yè)素養(yǎng)等方面的教育有所欠缺。在今后的教學(xué)過程中，采取“送出去”“請進(jìn)來”以及線上線下多種培訓(xùn)模式，同時搭建導(dǎo)師與導(dǎo)師、導(dǎo)師與實習(xí)生之間的互動交流平臺，促進(jìn)導(dǎo)師相互學(xué)習(xí)借鑒及師生相互了解，提高導(dǎo)師職業(yè)素養(yǎng)教育教學(xué)能力。

3.3.3 基于導(dǎo)師制的帶教模式應(yīng)貫穿學(xué)生進(jìn)入教學(xué)醫(yī)院學(xué)習(xí)全過程

基于導(dǎo)師制的帶教模式持續(xù)時間短，對學(xué)生指導(dǎo)不全面。實習(xí)生進(jìn)入臨床實習(xí)時間僅一年，持續(xù)時間短，導(dǎo)師對學(xué)生了解不足，不能對學(xué)生進(jìn)行個性化指導(dǎo)，也可能導(dǎo)致學(xué)生積極性不高，不愿與導(dǎo)師交流，最終影響導(dǎo)師制帶教模式的實施效果。作為教學(xué)醫(yī)院，學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院學(xué)習(xí)時間為兩年，一年為臨床課程學(xué)習(xí)，一年為臨床實習(xí)。因此，可在學(xué)生進(jìn)入教學(xué)醫(yī)院學(xué)習(xí)即開展導(dǎo)師制培養(yǎng)模式，并延續(xù)至臨床實習(xí)結(jié)束。針對不同學(xué)習(xí)階段，制定相應(yīng)的培養(yǎng)計劃，導(dǎo)師在學(xué)生臨床課程學(xué)習(xí)期間，加強(qiáng)對學(xué)生科研思維的培養(yǎng)，進(jìn)入臨床后加強(qiáng)臨床技能和職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)，使學(xué)生得到更加全面的指導(dǎo)。

3.3.4 鼓勵導(dǎo)師采取形式多樣的方式指導(dǎo)學(xué)生

導(dǎo)師指導(dǎo)學(xué)生形式較為單一。與對照組學(xué)生相比，試驗組學(xué)生不僅需要參加科室輪轉(zhuǎn)，完成常規(guī)實習(xí)任務(wù)，同時還需要完成導(dǎo)師安排的學(xué)習(xí)任務(wù)。部分學(xué)生僅能保證每月2次與導(dǎo)師見面交流時間，導(dǎo)師在有限的時間里無法采取形式多樣的指導(dǎo)方式，可能同時影響導(dǎo)師的帶教熱情及學(xué)生的積極性。在今后的教學(xué)管理過程中，教學(xué)管理人員需要根據(jù)實習(xí)大綱要求，在保證學(xué)生完成臨床實習(xí)學(xué)習(xí)任務(wù)的同時，合理安排實習(xí)計劃，以確保學(xué)生有更多的時間與導(dǎo)師溝通交流，參與導(dǎo)師的臨床、科研等工作。對于積極創(chuàng)新導(dǎo)師指導(dǎo)方式并取得一定效果的導(dǎo)師予以獎勵，并總結(jié)經(jīng)驗，進(jìn)行交流和推廣。

3.3.5 積極探索全面、多樣的考核評價方式

對于實習(xí)生考核評價方式有待進(jìn)一步完善。目前針對實習(xí)生的考核方式多以理論考核和實踐考核為主，對于職業(yè)素養(yǎng)方面的考評體系尚在探索階段。在國際上，職業(yè)素養(yǎng)考核評價體系建立也一直是醫(yī)學(xué)考核評價體系中的難點(diǎn)問題之一[9]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)師不僅需要具備精湛醫(yī)術(shù)，更需要具備高尚醫(yī)德。因此，對于即將走向醫(yī)師崗位的醫(yī)學(xué)實習(xí)生，實習(xí)結(jié)束前，在專業(yè)知識、專業(yè)技能考核基礎(chǔ)上，積極探索多站式考核方式，增加職業(yè)素養(yǎng)方面的評價內(nèi)容尤為重要。

教學(xué)醫(yī)院中實行基于導(dǎo)師制的帶教模式，對于醫(yī)學(xué)本科實習(xí)生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)是一種新的探索。本研究通過導(dǎo)師能力建設(shè)、制度建設(shè)、考核評價體系建設(shè)等，基于導(dǎo)師制的帶教模式取得了一定的效果。但實施的過程中也存在諸多不足，溝通交流時間短、理論知識水平欠缺、指導(dǎo)不全面等問題均存在，同時評價中未納入導(dǎo)師滿意度調(diào)查，這是今后基于導(dǎo)師制帶教模式實施過程中需要解決的?；趯?dǎo)師制帶教模式的實施也需要教學(xué)管理人員創(chuàng)新思維，提高教學(xué)管理水平和能力，不斷探索適應(yīng)醫(yī)院實際的管理方法和管理制度，形成成熟、完善的教學(xué)體系，提升臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量，提高醫(yī)學(xué)本科實習(xí)生職業(yè)技能和職業(yè)素養(yǎng)。