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    利奈唑胺致血小板減少病例報(bào)告1例*

    2022-02-17 02:18:32龍小康徐幸民鄭云飛
    關(guān)鍵詞:血常規(guī)計(jì)數(shù)腎功能

    龍小康,彭 馨,徐幸民,宋 奎,鄭云飛,陳 超,黎 敏

    (1.湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院,湖南 吉首 416000;2.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院,湖南 吉首 416000)

    利奈唑胺(linezolid,LZD)是全球第一個(gè)人工合成的惡唑烷酮類抗生素,作為一種細(xì)菌蛋白質(zhì)合成抑制劑,其不影響肽基轉(zhuǎn)移酶活性,只作用于細(xì)菌50S核糖體亞單位,阻止形成70S始動(dòng)復(fù)合物.這種獨(dú)特的作用部位和作用方式,使得利奈唑胺在具有本質(zhì)性或獲得性耐藥特征的陽(yáng)性細(xì)菌中,不易與其他抑制蛋白合成抗菌藥產(chǎn)生交叉耐藥性,同時(shí)在體外也不易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性.利奈唑胺相比于糖肽類抗生素,耐受性顯著提高,尤其是對(duì)于肝腎功能不全者,利奈唑胺在其組織體液中分布更廣泛、濃度更高,老年人藥物代謝無(wú)明顯變化,故老年人無(wú)需調(diào)整劑量[1].獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)使得利奈唑胺被廣泛應(yīng)用于臨床嚴(yán)重感染患者的疾病治療,尤其是肝腎功能不全者及老年患者.近年來(lái),利奈唑胺誘導(dǎo)血小板減少癥(linezolid-induced thrombocytopenia,LIT)的相關(guān)報(bào)道越來(lái)越多[2-5].本研究通過(guò)分析1例糖尿病足患者采用利奈唑胺治療引起血小板減少的病例報(bào)告,介紹LIT的發(fā)生率及發(fā)生機(jī)制、危險(xiǎn)因素及防治措施,探討在臨床治療中如何更加安全合理地使用利奈唑胺.

    1 病例概況

    患者,男,78歲,因“口干、多飲、多尿20余年,右足截肢術(shù)后納差、嘔吐5天”于2022年4月16日入院.患者1月前在全麻下行擴(kuò)創(chuàng)截肢術(shù),5天前在腰麻硬膜外阻滯下行右小腿清創(chuàng)截肢術(shù),術(shù)后醫(yī)師對(duì)其予以利奈唑胺0.6 g ivgtt Q12 h抗感染及其他對(duì)癥治療.術(shù)后患者出現(xiàn)納差、厭食、惡心、嘔吐,轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療,門(mén)診以“糖尿病足并感染,右小腿截肢術(shù)后”收入內(nèi)分泌科.患者的入院體查結(jié)果顯示:T 36.5 ℃,P 82次/分,R 20次/分,BP 140/88 mmHg(1 mmHg=0.133 322 kPa),貧血貌,右小腿及左足見(jiàn)紗布敷料包扎,紗布敷料干潔,未見(jiàn)滲血滲液及膿性分泌物滲出.患者既往有高血壓病史30余年,血壓控制良好;有冠心病史20余年,長(zhǎng)期服用速效救心丸、復(fù)方丹參片治療;有肺結(jié)核病史,自訴已治愈;有痛風(fēng)病史20余年,長(zhǎng)期間斷注射激素治療.

    患者入院后完善相關(guān)檢查,其肝功能、心功能、降鈣素原及糞沉渣無(wú)特殊異常,血常規(guī):WBC 15.9×109/L,N% 85.9,PLT 132×109/L,HGB 97 g/L;尿沉渣:尿蛋白1+,隱血1+;腎功能:CREA 323.8 μmol/L;甲狀腺功能T3 2.44 pmol/L;隨機(jī)血糖11.02 mmol/L;糖化血紅蛋白6.4%;肺部CT:支氣管疾患并肺部感染,肺結(jié)核待排.醫(yī)生對(duì)其給予利奈唑胺0.6 g ivgtt Q12 h抗感染、護(hù)胃、護(hù)腎、降壓、調(diào)脂、激素替代及補(bǔ)液治療.入院第6天,患者無(wú)惡心、嘔吐癥狀,精神、食納情況較入院前稍改善.右小腿及左足傷口未見(jiàn)滲血、滲液及膿性分泌物滲出.復(fù)查結(jié)果顯示,血常規(guī):N% 84.8,PLT 93×109/L;腎功能:CREA 188 μmol/L;降鈣素原、肝功能及痰抗酸鏡檢無(wú)異常.入院第8天,患者自訴無(wú)特殊不適,其血常規(guī)指標(biāo):N% 85.2,PLT 81×109/L,HGB 78 g/L;生化指標(biāo):總蛋白49.5 g/L,CREA 181.3 μmol/L,血糖14.71 mmol/L.入院第12天,患者自訴食欲欠佳,進(jìn)食后感惡心、干嘔,復(fù)查結(jié)果顯示,血常規(guī):N% 86,PLT 70×109/L,HGB 79 g/L.患者入院后其血小板持續(xù)下降,臨床藥師考慮可能為藥物引起,建議停用利奈唑胺,換用頭孢曲松2.0 g ivgtt Qd抗感染治療,醫(yī)師采納.入院第15天,患者自訴仍食欲欠佳,進(jìn)食后感惡心,醫(yī)師為患者加用促進(jìn)胃腸動(dòng)力及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療.復(fù)查結(jié)果顯示,血常規(guī):N% 83.6,PLT 84×109/L,HGB 82 g/L.入院第16天,患者自訴惡心、嘔吐癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),其血常規(guī):PLT 90×109/L,HGB 82 g/L.患者要求出院,醫(yī)師給予辦理出院.

    2 討論

    2.1 關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)

    目前不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)價(jià)方法眾多,大致可分為標(biāo)準(zhǔn)化算法、專家判斷法、貝葉斯法.我國(guó)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心參照專家判斷法中UMC評(píng)定法(簡(jiǎn)稱衛(wèi)生部評(píng)定法),根據(jù)時(shí)間性、一致性、發(fā)生強(qiáng)度、特異性將可疑不良反應(yīng)的因果關(guān)系分成6級(jí),包括肯定有關(guān)、很可能有關(guān)、可能有關(guān)、無(wú)關(guān)、待評(píng)價(jià)和無(wú)法評(píng)價(jià)[6],具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1.本病例中,該患者入院時(shí)血小板在正常范圍內(nèi),用藥后出現(xiàn)血小板減少情況,具有時(shí)間相關(guān)性;血小板減少是利奈唑胺說(shuō)明書(shū)中提及的不良反應(yīng),也是以往文獻(xiàn)中常報(bào)道的不良反應(yīng),具有一致性;患者入院后,感染控制良好,可排除由感染引起的骨髓抑制;此外,回顧分析住院期間患者使用的所有藥物,無(wú)明顯可引起血小板減少的藥物,因而具有特異質(zhì).因患者要求出院,醫(yī)師無(wú)法繼續(xù)檢測(cè)其血小板數(shù)量,但可發(fā)現(xiàn),停藥后的幾天內(nèi)患者血小板數(shù)量在上升.根據(jù)上訴條件結(jié)合UMC評(píng)定法判定規(guī)則,將本病例中患者使用利奈唑胺與其血小板減少的因果關(guān)系等級(jí)評(píng)定為很可能.

    表1 UMC評(píng)定法

    2.2 LIT的發(fā)生率及發(fā)生機(jī)制

    在利奈唑胺的III期臨床試驗(yàn)中,利奈唑胺導(dǎo)致血小板減少癥的發(fā)生率為2.4%(0.3%~10%)[2].上市后監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),患者血小板發(fā)生率(1.5%~32%)高于III期臨床試驗(yàn)[7-10].其原因是,利奈唑胺通常用于治療患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的重癥患者,而且使用利奈唑胺治療時(shí)間較長(zhǎng),而III期試驗(yàn)中此類患者占比不高,治療的持續(xù)時(shí)間小于14天[2].此外,由于利奈唑胺致患者發(fā)生血小板減少癥的判定標(biāo)準(zhǔn)不同,且各項(xiàng)研究的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)差異較大,因而各研究結(jié)果中血小板減少癥發(fā)生率差異很大(2.4%~78.6%)[8,11].

    目前,利奈唑胺引起血小板減少的作用機(jī)制尚未完全探明.當(dāng)前普遍認(rèn)可的是通過(guò)骨髓抑制,或通過(guò)免疫介導(dǎo)機(jī)制導(dǎo)致血小板減少[3].免疫介導(dǎo)的血小板減少通常在治療后7~14 d內(nèi)發(fā)生,停藥后4~8 d內(nèi)恢復(fù)正常;而非免疫介導(dǎo)的血小板減少通常不會(huì)在用藥后0~10 d內(nèi)發(fā)生,而是在2~3周逐漸發(fā)展,停藥后需要更長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間[12].有研究顯示,臨床醫(yī)師在使用利奈唑胺的過(guò)程中,通過(guò)檢查患者血涂片,醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)造血障礙[13]、紅細(xì)胞發(fā)育不全[14]及可逆性單純紅細(xì)胞再生障礙[15],由此證實(shí)了骨髓抑制的機(jī)制.也有研究發(fā)現(xiàn),LIT患者進(jìn)行骨髓活檢后,檢出了充足、正常的巨核細(xì)胞,醫(yī)師給予患者免疫球蛋白治療后,患者血小板計(jì)數(shù)下降速度減緩[16],同時(shí)對(duì)患者血清進(jìn)行藥物誘導(dǎo)的抗體測(cè)試,鑒定出針對(duì)血小板膜糖蛋白Ib/IX、IIb/IIIa的特異性抗體[17],提示LIT的發(fā)生機(jī)制為免疫介導(dǎo).因此,在臨床使用過(guò)程中,利奈唑胺致血小板減少癥是由同一機(jī)制引起,還是多種機(jī)制并存仍有待進(jìn)一步研究.本病例中,患者未進(jìn)行骨髓病理及免疫相關(guān)檢驗(yàn),無(wú)法確認(rèn)是何種機(jī)制導(dǎo)致血小板減少,但患者服用利奈唑胺后第6天出現(xiàn)血小板減少,停藥3天后血小板數(shù)量開(kāi)始上升,推測(cè)本研究中LIT的發(fā)生機(jī)制可能為免疫介導(dǎo).

    2.3 LIT的危險(xiǎn)因素

    用藥時(shí)間長(zhǎng)、腎功能不全、基線時(shí)血小板計(jì)數(shù)低是LIT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其他因素包括低體重、低蛋白血癥、高齡、以及合并使用其他導(dǎo)致血小板減少癥的藥物[12,18-19].用藥時(shí)間長(zhǎng)及腎功能不全是文獻(xiàn)報(bào)道較多的危險(xiǎn)因素.患者用藥時(shí)間大于2周,其血小板計(jì)數(shù)減少的發(fā)生率將明顯增加[20],風(fēng)險(xiǎn)增加4倍[21],其中LIT發(fā)生在8~14 d之間的比例高達(dá)51.52%[22].利奈唑胺說(shuō)明書(shū)指出腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整用藥劑量,但是接受標(biāo)準(zhǔn)劑量利奈唑胺(600 mg Q12 h)的腎功能受損患者更容易出現(xiàn)血小板減少的狀況[23],肌酐清除率低于30 mL/min的患者中LIT的發(fā)生率約為60%[24].最近更新的《熱病》(第50版)對(duì)利奈唑胺的給藥劑量提出了新的建議:對(duì)于肌酐清除率低于60 mL/min的患者,可考慮使用300 mg Q12 h的治療方案.本研究中,患者入院時(shí)腎功能不全(Ccr 11.75 mL/min)、血小板計(jì)數(shù)為正常低值(132×109/L),長(zhǎng)時(shí)間用藥(17天),與前人報(bào)道中所提及的危險(xiǎn)因素基本一致.

    2.4 LIT的防治措施

    綜合考慮上述危險(xiǎn)因素與發(fā)生機(jī)制,避免長(zhǎng)療程用藥(超過(guò)2周)或減少利奈唑胺與其他可引起血小板減少癥的藥物聯(lián)用為L(zhǎng)IT的有效防治措施.同時(shí),對(duì)于治療前基礎(chǔ)血小板值計(jì)數(shù)偏低及腎功能不全患者應(yīng)謹(jǐn)慎用藥,用藥期間應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù).用藥期間一旦患者血小板計(jì)數(shù)小于等于50×109/L,醫(yī)師必須立即停藥;當(dāng)血小板計(jì)數(shù)小于等于30×109/L或發(fā)生嚴(yán)重出血傾向時(shí),醫(yī)師應(yīng)考慮給予患者靜脈輸注血小板,加用糖皮質(zhì)激素輔助治療.當(dāng)患者伴發(fā)紅細(xì)胞減少時(shí),醫(yī)師應(yīng)給予其紅細(xì)胞生成素治療;當(dāng)患者伴發(fā)白細(xì)胞減少時(shí),醫(yī)師應(yīng)加用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子治療,以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[12,19].

    3 結(jié)論

    本研究報(bào)道了1例糖尿病足患者采用利奈唑胺治療引起血小板減少的病例,該患者使用利奈唑胺后第6天出現(xiàn)血小板減少,停藥3天后血小板數(shù)量開(kāi)始上升,結(jié)合不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)結(jié)果,該患者出現(xiàn)血小板減少很可能與其服用利奈唑胺相關(guān).目前,利奈唑胺誘導(dǎo)血小板減少癥的發(fā)生機(jī)制尚不明確,長(zhǎng)療程用藥、腎功能不全、基線時(shí)血小板計(jì)數(shù)低是利奈唑胺誘導(dǎo)血小板減少癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.臨床藥師應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù),提高早期防范意識(shí),避免藥物不良反應(yīng)發(fā)生.

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