淺析脈象與氣血精津液輸布的關(guān)系

石峰

(儀征市中醫(yī)院，江蘇 儀征 211400)

脈診作為中醫(yī)臨床四診之一，最能體現(xiàn)中醫(yī)診療的特點(diǎn)[1]，經(jīng)過幾千年發(fā)展，眾多學(xué)者前仆后繼研究，建立了脈學(xué)理論體系?！秱摗穂2]開篇即辨脈法、平脈法，其后各篇亦以 “辨某某病脈證并治”為目，并在其序文里批評了當(dāng)時(shí)不重視脈診的一些醫(yī)者，“按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參，動數(shù)發(fā)息，不滿五十，短期未知決診，九候曾無仿佛……所謂窺管而已。夫欲視死別生，實(shí)為難矣”，反應(yīng)仲景對脈診的重視程度。更有學(xué)者[3]提出“舍癥從脈”“舍舌從脈”[4]的論點(diǎn)，并通過自身臨床憑脈辨證的實(shí)踐為例，認(rèn)為當(dāng)以脈診為辨證論治的中心，通過對脈象的結(jié)果分析病因病機(jī)，進(jìn)行辨證，指導(dǎo)處方用藥，足見脈診在中醫(yī)臨床的地位之重。然因脈象量化描述比較模糊，“如按蔥管、如按箏弦”等[5]，診脈者多“心中了了，指下難明”[6]。愚在細(xì)讀《難經(jīng)》《脈經(jīng)》《診家樞要》《瀕湖脈學(xué)》等古典醫(yī)籍，結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)大家對脈診理論的闡述，嘗試著文從氣血精津液輸布狀態(tài)探討脈象形成的機(jī)理。

1 寸口脈解剖結(jié)構(gòu)與脈象浮沉

1.1寸口脈的解剖結(jié)構(gòu) 通過解剖探人體的結(jié)構(gòu)古已有之，如《靈樞·經(jīng)水十二》中載：“經(jīng)脈者，受血而營之……若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而視之……脈之長短……氣之多少?！碧岢鼋?jīng)脈為受血而營之的結(jié)構(gòu)，包括今之血管的功能，其中所充主要為氣血。故《診家樞要·脈象大旨》云：“脈者氣血之先也。”《史記·扁鵲傳》中有記載：“上古之時(shí)，醫(yī)有俞跗，治病不用湯液，割皮解肌，決脈結(jié)筋?！蓖ㄟ^割皮解肌察病之所在，疏通相應(yīng)經(jīng)脈來治病的方法。王清任在《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》中直言：“言脈是血管，氣血在內(nèi)流通，周而復(fù)始。”隨著現(xiàn)代解剖學(xué)的飛速發(fā)展，人們對寸口脈的認(rèn)知越來越深刻。現(xiàn)代研究認(rèn)為寸口脈的解剖基礎(chǔ)對應(yīng)的是橈動脈，寸口脈象的產(chǎn)生是橈動脈在心臟有節(jié)律的舒縮作用下形成振動波，亦與掌淺分支關(guān)系密切[7]。羅化云[8]認(rèn)為，真正的寸脈診斷部位應(yīng)當(dāng)在傳統(tǒng)高骨定關(guān)向尺側(cè)移0.5 cm左右的部位，臨床實(shí)踐證實(shí)更多時(shí)候傳統(tǒng)寸脈部位尺側(cè)移0.5 cm左右之后脈搏應(yīng)指更明顯。解剖上橈動脈周圍包繞肱橈肌、橈側(cè)腕屈肌、拇長屈肌等平行肌肉，這種解剖結(jié)構(gòu)定會對橈動脈的觸診產(chǎn)生一定影響。

1.2解剖基礎(chǔ)與脈象形成關(guān)系 觀橈動脈周圍肌肉形狀，自尺部至寸部肌肉隆盛漸衰，如《醫(yī)林改錯》中云：“管有短長者，因手腕之肉有薄濃也”。故這種肌肉的漸變可引起診脈時(shí)三部脈象的差別，自尺至寸，肌肉漸薄，脈位漸淺，形成尺脈需沉取可得，寸脈浮取即現(xiàn)。切脈時(shí)，不同部位因肌肉濃薄有別，對寸關(guān)尺施以相同壓力時(shí)，因尺部肌肉盛，張力高，橈動脈受影響較小，故浮取不應(yīng)，重按方得，同理寸部浮取即現(xiàn)，關(guān)部需稍加用力方得。

1.3持脈指法 如前所述，受肌肉盛衰及張力高低的影響，對寸關(guān)尺同時(shí)施以相同的壓力，得到的脈象卻有不同。參《診家樞要·五臟平脈》中載“心脈浮大而散……如六菽之重……腎脈沉而軟滑”的闡釋[9]。可以認(rèn)為，所謂浮中沉取是同時(shí)對三部施以相同的指壓力。對于平人脈象而言，首先以三菽或六菽之力按至皮毛或血脈，謂浮取寸部；稍加用力至九菽或十二菽，按至肌肉或筋，謂浮取關(guān)部，中取寸部；次稍加力按至骨上，謂浮取尺部，中取關(guān)部，沉取寸部；繼續(xù)加力至尺部應(yīng)指減弱而寸部無應(yīng)，謂中取尺部，沉取關(guān)部；再加力至關(guān)部無應(yīng)指，謂沉取尺部[10]。如此，平人脈象便會出現(xiàn)“心脈浮大而散，肺脈浮澀而短，肝脈弦而長，脾脈緩而大，腎脈沉而軟滑”的變化。由此，將脈診中的浮中沉取進(jìn)行了量化，無論平人或是病人，皆以三指同步加力，分別按至皮毛、血脈、肌肉、筋、骨上為標(biāo)準(zhǔn)。由于脈象浮沉與肌肉張力關(guān)系密切，肌肉張力的變化亦可明顯影響脈象，故《素問·脈要精微論》云：“診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進(jìn)，經(jīng)脈未盛，絡(luò)脈調(diào)勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈?！逼降┲畷r(shí)，人體肌肉較為放松，對三部脈象影響均勻。而重病之人，肌肉松弛，痿軟無力，張力極低，則出現(xiàn)“魚游”“蝦浮”等病危脈象。

2 脈象與氣血盛衰的關(guān)系

2.1氣血盛衰對脈象的影響 《診家樞要》云：“脈者氣血之先也，氣血盛則脈盛，氣血衰則脈衰，氣血熱則脈數(shù)，氣血寒則脈遲，氣血微則脈弱，氣血平則脈治?！薄夺t(yī)林改錯·氣血合脈說》云：“診脈斷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血?！笨梢娒}象主要受氣血盛衰的影響，亦可反映機(jī)體氣血的盛衰[11]。因“氣為血之帥”，氣血盛時(shí)，其克服診脈時(shí)指壓力亦強(qiáng)，氣血衰時(shí)，其克服診脈時(shí)指壓力亦弱[12]。如前所述切平人脈象的表現(xiàn)，而對于氣虛之人，中取關(guān)部，按至肌肉或筋時(shí)，寸部脈象本應(yīng)沉弱但仍有應(yīng)，由于氣虛推動乏力，氣血運(yùn)行無力突破關(guān)部，而在寸部無應(yīng)，故此時(shí)寸脈“輕取乃得，沉取不應(yīng)”，此謂寸脈浮。同理，若氣虛甚，中取尺部時(shí)關(guān)部便無應(yīng)，是為關(guān)脈浮。然脈象形成復(fù)雜，非單由氣血盛衰所定，亦與脈管中氣血精津液等物質(zhì)的輸布狀態(tài)密切相關(guān)?，F(xiàn)以浮脈為例，淺析脈象形成與氣血盛衰之關(guān)系，并推斷可能出現(xiàn)的病情，與脈學(xué)專著對比以佐證。

2.2浮脈舉例

2.2.1寸浮 《診家樞要》中，寸浮主“傷風(fēng)發(fā)熱，頭疼目眩，及風(fēng)痰……肺感風(fēng)寒?！比缜八?，寸浮為氣血虛不甚，對此《脈訣乳海》解釋為“寒傷血，風(fēng)傷衛(wèi)，營為血，衛(wèi)為氣，肺主氣，其變動為咳?！蓖飧酗L(fēng)寒之邪，衛(wèi)外抗邪，則脈內(nèi)氣之推動能力受損，浮取時(shí)因風(fēng)邪引動而見有余，沉取時(shí)因不能突破關(guān)部而見不足?！胺魏掀っ鳉馑竞粑?，為貯痰之器”，肺衛(wèi)受損，故證見發(fā)熱，咳嗽咳痰，氣喘等，寒傷血則見頭痛目眩等。與《瀕湖脈學(xué)》中“寸浮頭痛眩生風(fēng)，或有風(fēng)痰聚在胸”相應(yīng)。

2.2.2關(guān)浮 《診家樞要》云關(guān)浮主“腹脹……脾虛，中滿不食?！敝陵P(guān)脈浮則氣血虛甚，此非外邪擾動，為機(jī)體內(nèi)氣血生化無力所致?！捌⑽笧闅庋础?，故關(guān)脈浮主脾胃受損，氣血生化乏源。引起脾胃受損病因復(fù)雜，多見于飲食、情志所傷，故《瀕湖脈學(xué)》云：“關(guān)上土衰兼木旺。”

2.2.3尺浮 《診家樞要》載：“尺浮，膀胱風(fēng)熱，小便赤澀……風(fēng)邪客下焦，大便秘?！睂Υ恕睹}訣乳海》解釋為：“風(fēng)既入肺，不傳于臟，而傳于腑，故大腸干澀而難通也……尺脈浮下熱風(fēng)，小便難?！彼^“邪之所湊，其氣必虛”，風(fēng)邪直入于腑，可知腑氣虛弱甚，膀胱氣化無力，大腸傳導(dǎo)失司，“腑以通為用”，現(xiàn)腑氣不通，故大便秘，小便難。與《瀕湖脈學(xué)》歌：“尺中溲便不流通”相符。

3 脈象與氣血精津液輸布的關(guān)系

3.1氣血精津液在脈管中的輸布狀態(tài) 受益于生理學(xué)對血流動力學(xué)認(rèn)知的完善，在血管中血細(xì)胞行于軸心，血漿行于外層[13]。張路玉在《診宗三昧·師傳三十二則》中述其臨證見“胃虛少食，冷涎泛逆，便泄腹痛，濕痹腳軟，自汗失精，皆有細(xì)?！笨芍?、泄等體液丟失可致脈細(xì)?！对\家樞要》中“芤……為失血之候?！比羰а?，則軸心血細(xì)胞減少，而外層血漿可迅速由組織液補(bǔ)充，則可見中空旁實(shí)之脈象，為芤脈。由此，可以明確中醫(yī)理論中血液在脈管中亦呈層流狀態(tài)，其中血行于內(nèi)層，津液行與外層，文中分別定名為“血層”“津?qū)印?。參考江部洋一郎主編《?jīng)方醫(yī)學(xué)》中將氣理解為“體內(nèi)流動的溫暖的液體”，并以呼出氣體中可見水汽而氣化為無形，可知?dú)夂鸵涸隗w內(nèi)本為有機(jī)結(jié)合的狀態(tài)?！鹅`樞·五癃津液別》說：“津液各走其道，故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津，而留而不行者，為液。”結(jié)合《脈經(jīng)·平水氣黃汗氣分脈證第八》中云：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相摶……經(jīng)為血，血不利則為水?！毙杏诿}管外層之物本為水谷之精，結(jié)合氣的推動而有運(yùn)動功能，可以溫肌肉，充皮膚。若無氣的推動而停滯則“血不利則為水”。故津?yàn)闅夂鸵旱挠袡C(jī)結(jié)合，行于外層，此處的氣應(yīng)為“貫心脈以行氣血”的宗氣[14]。故津是液和氣的結(jié)合，單純的液無流動性，單純的氣也無濡養(yǎng)滋潤的作用，二者有機(jī)結(jié)合是為津，方可“灌溉四旁”“流注肌肉關(guān)節(jié)，營養(yǎng)四肢百骸”?！夺t(yī)學(xué)指要·脈有先天后天之要》中云：“元精主氤氳……元精至則流暢圓通?！笨芍诰S持脈管中氣血津液的生理輸布狀態(tài)具有重要作用。結(jié)合《外經(jīng)微言·精氣引血篇》中關(guān)于“補(bǔ)精引血……精虛不能藏血，血藏而氣益旺也”的論述，通過補(bǔ)益元精可調(diào)攝氣血。《素問吳注·陰陽應(yīng)象大論五》中“味歸形，形歸氣……真陽之氣依于元精，氣歸精也”的論述，可知?dú)庋蛞哼@種有機(jī)結(jié)合狀態(tài)的維持有賴元精的封藏、引導(dǎo)作用[15]。人體脈管內(nèi)氣血精津液這種協(xié)調(diào)統(tǒng)一的輸布關(guān)系，對病理狀態(tài)下脈象的變化有深遠(yuǎn)影響，現(xiàn)以滑脈為例，淺析脈象形成與氣血精津液輸布之關(guān)系，并推斷可能出現(xiàn)的病情，與脈學(xué)專著對比以佐證。

3.2滑脈舉例

3.2.1滑脈的形成機(jī)理 滑脈脈象，《診家樞要》云：“不澀也，往來流利，如盤走珠，不進(jìn)不退?！薄睹}經(jīng)》云：“往來前卻流利，展轉(zhuǎn)替替然，與數(shù)相似?！苯Y(jié)合前述津血的層流狀態(tài)，滑脈的形成原因?yàn)橥鈱訜o流動性的液堆積，依賴血的流動而前行，遇到指按的壓力則下潛附血而行，至兩指之間，壓力解除，復(fù)膨隆于外，而見“如珠”之狀；若僅血行可通過，則指下可見“往來流利”[16]。如黃河之水，上游水勢較劇，水與泥沙可并行，至下游，水勢漸緩，則泥沙沉降。導(dǎo)致外層液的堆積原因較多，或由脾失運(yùn)化，痰濁內(nèi)生；或由肺氣虧虛，通調(diào)水道功能下降；或由肝氣郁結(jié)，水道不暢；或由腎氣虧虛，關(guān)門不利，聚水而生??；或由元精不足，不能維持氣血津液的有機(jī)結(jié)合，在外層堆積成液。

3.2.2寸滑 血行帶動“津?qū)印蓖黄浦赴吹哪芰τ裳罕旧淼倪\(yùn)動能力和液的量所決定，若液的附血而行可突破尺部和關(guān)部，于食指和中指間見如珠狀，食指下見脈形流利，為寸脈滑。寸部見脈滑，為血行能力尚可，脈中水液堆積不甚多?！对\家樞要》云：“寸滑主心熱，痰飲嘔逆?！鄙w“肺為貯痰之器”，肺為邪擾脈中痰飲增多，同時(shí)肺氣不利見咳嗽；心主血脈，心經(jīng)有熱時(shí)血行迅猛，津液運(yùn)行相對滯慢，突破關(guān)部后或分離，心開竅于舌，可見舌強(qiáng)；脾胃不足早期，痰飲生成不多，氣血亦未衰；以上均可見寸脈滑。故《瀕湖脈學(xué)》云：“寸滑膈痰生嘔吐，舌強(qiáng)吞酸或咳嗽?！?/p>

3.2.3關(guān)滑 若“津?qū)印辈荒芡黄脐P(guān)部，于無名指和中指間見如珠狀，中指下脈形流利，為關(guān)脈滑。關(guān)脈滑，為血行稍乏力或脈中水液堆積較多。《診家樞要》中云關(guān)脈滑主“肝熱、頭目為患，脾熱、口臭、及宿食不化。”蓋脾胃為“氣血生化之源”，脾胃不足致血行乏力，同時(shí)又為“生痰之源”，痰飲內(nèi)生較多；或宿食不化，壅滯脾胃氣機(jī)，郁而化熱；或肝陽亢盛，橫逆犯脾胃致脾胃不足，均可見寸脈滑。故《瀕湖脈學(xué)》云：“當(dāng)關(guān)宿食肝脾熱。”

3.2.4尺滑 若“津?qū)印睙o力突破尺部，無名指下脈形流利，無名指前可及“如珠”狀，為尺脈滑。尺脈滑，為外層水液堆積甚多?！对\家樞要》云：“尺滑主小便淋澀，尿赤，莖中痛，引飲多……臍冷腹鳴或時(shí)下利?！蹦I精不足，元?dú)馓澨?，不能維持氣液的有機(jī)結(jié)合，外層水液堆積較多，同時(shí)膀胱氣化不利，小便量少，大便溏泄，水液不能上布，則口渴引飲。故《瀕湖脈學(xué)》云“滑脈為陽元?dú)馑ァ柿☆j淋看尺部。”

4 結(jié)論

本文從西醫(yī)對寸口脈的解剖認(rèn)知出發(fā)，闡述寸關(guān)尺三部脈象的生理差異。結(jié)合中醫(yī)的氣血理論，將血流突破切脈時(shí)指壓阻力能力的不同，反應(yīng)氣血的盛衰，重點(diǎn)在于氣的盛衰，并以浮脈論證。通過血液層流學(xué)說，演繹中醫(yī)理論中氣血精津液在脈管中的輸布狀態(tài)，闡述病理狀態(tài)下這種輸布狀態(tài)的改變對脈象的影響，并以滑脈論證。雖在一定范圍顯得有理有據(jù)，但對部分脈象，如遲、數(shù)、促、結(jié)、代等卻無所適從，將在日后學(xué)習(xí)中不斷思考完善。脈象形成機(jī)理復(fù)雜，不僅與中醫(yī)傳統(tǒng)理論、臨床醫(yī)學(xué)、生理學(xué)等有關(guān)，而且與現(xiàn)代數(shù)學(xué)、物理學(xué)、生物工程、電子工程、心理學(xué)、流體力學(xué)、系統(tǒng)工程等也有廣泛密切的關(guān)系[17]，需要多學(xué)科融合。如《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·人身陰陽》云：“以所剖割只能驗(yàn)死尸之形，安能見生人之氣化哉?！比梭w是一個(gè)有機(jī)的整體，其復(fù)雜程度遠(yuǎn)非現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所能解釋。文中關(guān)于脈象主病的推論為依據(jù)古典醫(yī)籍反推，有拼湊硬套之嫌。但對于初學(xué)者掌握脈診，一定層面理解脈診，不至如吾初學(xué)時(shí)“心中了了，指下難明”。然由于經(jīng)驗(yàn)甚缺，不足之處，期各同行指正完善，為促進(jìn)中醫(yī)發(fā)展貢獻(xiàn)。甚至擬定脈象量表[18]，用于觀察中醫(yī)藥實(shí)驗(yàn)，推進(jìn)中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療[19-29]，亦非空中樓閣。