腹腔鏡聯(lián)合完全內(nèi)括約肌切除術(shù)治療超低位直腸癌的效果分析

毛爭強(qiáng)，范金陽，杜波濤

[新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床醫(yī)院）普瘤一科，河南新鄉(xiāng) 453600]

齒狀線到乙狀結(jié)腸邊緣之間的腸道為直腸，直腸癌屬于結(jié)直腸科常見的腫瘤之一，發(fā)病率約占消化道腫瘤的60%～70%，瘤體下緣距離肛門小于5 cm的腫瘤為超低位直腸癌[1]。由于超低位直腸癌接近肛門，在完全切除腫瘤的同時保留肛門是治療的關(guān)鍵。傳統(tǒng)治療方法為邁爾斯手術(shù)，該術(shù)式切除組織較多，創(chuàng)傷面積大，創(chuàng)口不易愈合[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對直腸和盆底的結(jié)構(gòu)了解逐漸深入，腹腔鏡聯(lián)合完全內(nèi)括約肌切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）已成為治療超低位直腸癌的首選方法[3]，在符合適應(yīng)證的前提下，其能夠完整地切除腫瘤并達(dá)到保肛的目的[4]。本文旨在探討腹腔鏡聯(lián)合完全I(xiàn)SR 的治療效果以及遠(yuǎn)期安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年4月－2016年7月本院普瘤一科118例直腸癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同分為研究組（n=59）和對照組（n=59），研究組行腹腔鏡完全I(xiàn)SR，對照組行開腹完全I(xiàn)SR。118例患者中，男63 例，女55 例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤下緣與肛門邊緣的距離小于5 cm；②經(jīng)病理切片送檢后診斷為直腸癌；③肛門括約肌功能正常，未受腫瘤侵犯者；④無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤無心臟以及肝腎等器官功能性障礙；⑥患者神志清楚，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌癥；②括約肌被腫瘤侵犯；③排便功能障礙者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡聯(lián)合完全I(xiàn)SR腹腔鏡聯(lián)合完全I(xiàn)SR（圖1A）主要分兩步進(jìn)行。①先在腹部做出腹腔鏡的操作孔：于肚臍上部切口，將腹腔鏡置入腹部，在右側(cè)鎖骨中線與髂前上棘的交點(diǎn)位置做一切口作為腹腔鏡Trocar 置入孔，再沿右鎖骨中線臍下1 cm 處做一Trocar 副操作孔，在左側(cè)鎖骨中線延長線至臍下1 和5 cm 處各做一Trocar 副操作孔（圖1B）；在腹腔鏡下觀察，游離并結(jié)扎腸系膜血管，切斷動靜脈根部，游離直腸外側(cè)腸系膜至提肛肌前端，使直腸組織完全暴露，操作過程中注意保持腸系膜的完整性；斷開直腸韌帶連接，游離肛提肌平面上部肛管結(jié)構(gòu)；②內(nèi)括約肌切除：在會陰部進(jìn)行，先環(huán)切括約肌間溝，切除內(nèi)括約肌，保證外括約肌的肌群完整以及功能正常，在瘤體病灶位置上約10 cm 處斷開直腸，并將樣本送檢，確定切口處檢測結(jié)果為陰性后，利用反荷包法和荷包法依次縫合肛管切口以及結(jié)腸近端切口，再將兩個斷端縫合（圖2）。對照組患者采取傳統(tǒng)開腹完全I(xiàn)SR方法。

圖1 示意圖Fig.1 Schematic diagram

圖2 縫合肛管切口以及結(jié)腸近端切口Fig.2 Suture anal incision and proximal colon incision

1.2.2 回腸造口于右下腹髂前上棘與臍連線中點(diǎn)處做一長約3 cm 的梭形斜切口，分離皮下組織至腹外斜肌的肌腱，鈍性分離腹內(nèi)斜肌與腹橫肌以擴(kuò)張腹壁切口，使腹壁切口可容納2 至3 指。在距離回盲腸25～30 cm 的回腸系膜末端無血管區(qū)戳一孔，將回腸提拉至右下腹切口外，剪一段長約6 cm 的16 號T 型乳膠管，并在管內(nèi)置入棉簽從而制備成支撐棒，在支撐棒的作用下將切口中央皮膚撐開并將兩端皮膚縫合，保證支撐棒與兩端皮膚重疊約5 mm，縱形切開系膜對側(cè)緣腸壁，將腸壁外翻做間斷性一期縫合以實(shí)施雙腔造口。將造口與開放式造口袋粘貼在一起，術(shù)后每3 d更換1次造口袋，在第2次更換造口袋時將支撐棒取出。

1.3 術(shù)后隨訪

患者完成手術(shù)后的3年內(nèi)，需定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，醫(yī)院同時安排電話隨訪。在手術(shù)完成后的6 個月內(nèi)，需每個月定期到醫(yī)院復(fù)診，而后每3 個月復(fù)診1 次；1年后，每半年來院復(fù)診1 次，觀察病灶位置是否復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。在術(shù)后隨訪時，要求患者如實(shí)按照大便失禁評分（Williams 標(biāo)準(zhǔn)）[5]評定肛門括約肌功能。

1.4 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

詳細(xì)記錄患者手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間和術(shù)后住院時間等。觀察患者術(shù)后出血、感染、尿潴留、吻合口瘺和肛門疼痛發(fā)生情況。利用Williams標(biāo)準(zhǔn)評價患者肛門功能。統(tǒng)計(jì)治療的遠(yuǎn)期療效，包括局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和生存率。Williams標(biāo)準(zhǔn)評分包括5個等級：肛門功能正常，無失禁癥狀，評定為A級；無法控制排氣，評定為B級；肛門功能不全，偶爾出現(xiàn)少量污染衣物情況，評定為C 級；肛門功能基本喪失，經(jīng)常大量污染衣物，評定為D級；肛門功能完全喪失，處于失禁狀態(tài)，評定為E級。其中，A級、B級和C級為肛門功能良好，D級和E級為肛門功能未得到良好恢復(fù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)資料比較

研究組術(shù)中出血量較對照組少，術(shù)后排氣時間和住院時間短于對照組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)資料比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical data between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)資料比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical data between the two groups （±s）

組別研究組（n=59）對照組（n=59）t值P值手術(shù)時間/min 181.55±23.87 173.86±37.27 1.33 0.185術(shù)中出血量/mL 87.31±13.75 185.66±27.83 24.33 0.000術(shù)后排氣時間/d 2.51±0.42 4.03±1.37 8.15 0.000住院時間/d 9.86±2.17 12.78±3.25 5.74 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組并發(fā)癥發(fā)生率為32.20%（19/59），研究組為11.86%（7/59），兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

2.3 兩組患者Williams評分比較

術(shù)后1 個月，兩組患者采用Williams 評分評價肛門功能恢復(fù)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組肛門功能良好（A 級、B 級和C 級） 者共50 例，所占比例為84.75%，研究組共57 例，肛門功能良好所占比例為96.61%，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者Williams評分比較 例（%）Table 4 Comparison of the Williams scores between the two groups n（%）

2.4 兩組患者遠(yuǎn)期效果比較

兩組患者局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移率和死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者遠(yuǎn)期效果比較 例（%）Table 5 Comparison of long-term effect between the two groups n（%）

3 討論

直腸癌是常見的消化系統(tǒng)癌癥之一，而低位直腸癌的發(fā)病率占直腸癌的60%～70%，屬于高發(fā)疾病[6]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法受腫瘤生長部位的限制，部分患者腫瘤生長的位置距離肛門邊緣較近，導(dǎo)致無法游離出便于手術(shù)操作的腸管切除距離，臨床上常利用腹會陰聯(lián)合切除術(shù)進(jìn)行治療，行直腸造瘺，但患者一生都需要依賴造瘺，使其生存質(zhì)量下降，部分患者無法接受此手術(shù)結(jié)局而拒絕手術(shù)[7-9]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，ISR 逐漸應(yīng)用到超低位直腸癌的治療中。有研究[10-12]認(rèn)為，中-高分化直腸癌的癌細(xì)胞擴(kuò)散通常是沿著淋巴系統(tǒng)向腫瘤上方轉(zhuǎn)移，只有極少部分的低分化癌細(xì)胞會向腫瘤下緣的遠(yuǎn)端入侵，且范圍常少于2 cm。因此，經(jīng)肛門括約肌切除術(shù)治療超低位直腸癌能夠達(dá)到良好的保肛目的。另外，由于手術(shù)過程中僅切除內(nèi)括約肌，肛門外括約肌、肛提肌以及聯(lián)合縱肌等肌肉組織保存完好，減少了對肛門收縮功能的影響[13]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)受患者身體狀態(tài)的限制，如男性骨盆狹小、肥胖者開腹困難等，而腹腔鏡技術(shù)可通過鏡頭將腸道內(nèi)手術(shù)野以圖像的方式顯示在屏幕上，腹腔鏡探頭進(jìn)入后，即可直接從屏幕上觀察操作部位，視野清晰，能夠準(zhǔn)確游離直腸和腸系膜結(jié)構(gòu)[14]。

本研究旨在探究采用腹腔鏡聯(lián)合完全I(xiàn)SR治療超低位直腸癌的臨床效果。此前有研究[15-16]認(rèn)為，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)時間的長短存在相關(guān)性，手術(shù)時間越長，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險越大。但本研究顯示，兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因，可能與手術(shù)難易程度、患者病情以及醫(yī)生熟練程度等有關(guān)，屬于不可控因素。通過比較兩組患者的術(shù)中相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量更少，可能與腹腔鏡下手術(shù)創(chuàng)口更小、腸系膜動靜脈觀察更清晰以及切斷更徹底有關(guān)；住院時間和排氣時間更短，是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)能夠更好地保護(hù)其他臟器，使腸道周圍神經(jīng)不受影響[17-18]。對照組出現(xiàn)4 例感染，而研究組只有1 例，筆者認(rèn)為，傳統(tǒng)開腹手術(shù)視野暴露較大，增加了感染的發(fā)生率。有文獻(xiàn)[19]報(bào)道，ISR 技術(shù)的弊端之一是肛門功能在手術(shù)過程中會受到一定影響，與本研究報(bào)道的兩組患者均出現(xiàn)了肛門疼痛癥狀一致。超低位直腸癌的治療目的是徹底切除腫瘤，同時保留功能良好的肛門[20]。本研究顯示，研究組術(shù)后1個月肛門功能良好占比96.61%，說明腹腔鏡下完全I(xiàn)SR能夠改善肛門功能，緩解大便失禁癥狀，但患者術(shù)后會出現(xiàn)短期排便功能異常。分析排便次數(shù)增多的原因，筆者認(rèn)為，為實(shí)現(xiàn)保肛目的，術(shù)中會分離內(nèi)括約肌與外括約肌，并切除部分內(nèi)括約肌以及腫瘤，該操作導(dǎo)致內(nèi)括約肌受損，腸道耐受容積和順應(yīng)性改變會造成排便功能異常，但該異常屬于可逆過程，機(jī)體代償調(diào)節(jié)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練能夠改變排便異常。因此，術(shù)后早期排便異常的癥狀值得醫(yī)療工作者注意，并采取相應(yīng)的處理措施。遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示，腹腔鏡下完全I(xiàn)SR的死亡率、局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移率與對照組比較無差異，說明該方法安全有效。

綜上所述，腹腔鏡下完全I(xiàn)SR 治療超低位直腸癌，并發(fā)癥少，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，遠(yuǎn)期效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。