中藥外治法治療急性閉合性軟組織損傷處方用藥規(guī)律分析*

方年康，朱 棟，鄔學群

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

筋傷病是由各種暴力或慢性勞損等原因引起筋損傷的一類疾病，相當于西醫(yī)學中軟組織損傷。急性閉合性軟組織損傷最常見，主要是指人體在遭受外力碰撞、拉扯牽伸、暴力扭轉(zhuǎn)等損傷后，出現(xiàn)的肌肉、腱鞘、筋膜、滑囊、關(guān)節(jié)囊、軟骨、韌帶等軟組織挫傷，以及周圍血管、神經(jīng)急性閉合性損傷，臨床表現(xiàn)為損傷部位疼痛、腫脹、功能障礙、瘀斑等［1］。筋傷病在中醫(yī)學范疇多屬氣滯血瘀型［2］，常采用固定，針灸，紅外線，口服、外用中藥及止痛藥物等方法治療［3］。常用中藥外治法有石氏傷科中的三色敷貼等經(jīng)典方劑，各地治療急性閉合性軟組織損傷的方劑較多，但君臣佐使各有主張。為此，本研究中檢索了中藥外治法治療急性閉合性軟組織損傷的相關(guān)文獻，對其進行數(shù)據(jù)挖掘，探討其處方用藥規(guī)律?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：國內(nèi)公開發(fā)表的急性閉合性軟組織損傷的隨機臨床試驗；具有明確的納入、排除標準及結(jié)局指標；以中藥外用治療急性閉合性軟組織損傷為目的，處方用藥及功能分類依據(jù)《中藥學》［4］及《中藥大辭典》［5］。

排除標準：文獻信息量少，數(shù)據(jù)不可用；重復(fù)報告的文獻；綜述文獻，系統(tǒng)評價，評論等；動物實驗；開放性軟組織損傷或合并骨折；采用活血化瘀類中藥外用治療數(shù)據(jù)明顯異于其他同類研究，且無法說明，未公布藥物治療方案。

1.2 文獻檢索

采用計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普（VIP）中文科技期刊數(shù)據(jù)庫中中藥外治法治療急性閉合性軟組織損傷的相關(guān)文獻，檢索時段為2011年1月至2020年11月，檢索關(guān)鍵詞為“軟組織”“中藥”“外治”“損 傷”“酊”“敷”“貼”“洗”“塌 漬”“膏”“油”“淋”“熨”“擦”“隨機”“臨床”等，根據(jù)邏輯順序排列組合成不同的檢索式進行檢索，均取檢索所得條目最多者為最終結(jié)果。

1.3 數(shù)據(jù)提取

由2名研究人員采用Endnote軟件閱讀、篩選文獻，采用Excel 2013軟件錄入及提取數(shù)據(jù)，包括方劑名、第一作者、組成藥味，再對其功能、性味進行分類，并核對統(tǒng)計結(jié)果。若有爭議，則經(jīng)研究小組討論后判定。具體篩選及提取方法：首先將文獻錄入Endnote軟件，篩除重復(fù)項，閱讀每篇文獻的主題或摘要進行初篩，排除不符合納入標準的文獻，下載其余文獻，閱讀全文進行復(fù)篩。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選

共納入文獻830篇，對照納入和排除標準，最終納入中文文獻39篇［6?44］。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果Fig.1 Flow chart of literature screening

2.2 用藥頻次

共納入39個［6?44］治療急性閉合性軟組織損傷的處方。其中，中藥數(shù)目最多的處方為舒筋活絡(luò)祛痛膏，有17味中藥［18］；最少的為三黃湯，有3味中藥［14］。39個處方共涉及108味中藥，使用頻次不低于5次的中藥共29味（總頻次404次）。詳見表1。

表1 使用頻次不低于5次的常用中藥Tab.1 Commonly used Chinese herb medicines with frequency≥five times

2.3 常見中藥分類與性味歸經(jīng)分析

對使用頻次不低于5次的29味常用中藥的功效進行分類，其中活血化瘀藥9味（88次）、清熱藥6味（50次）、祛風濕藥6味（37次）、補虛藥2味（34次）、瀉下藥1味（21次）、解表藥2味（13次）、開竅藥1味（12次）、止血藥2味（12次）、化痰止咳平喘藥1味（5次）。對29味中藥進行性味歸經(jīng)分類，透骨草按《中藥大辭典》分類，其余中藥按《中藥學》分類，主要歸肝經(jīng)、心經(jīng)、脾經(jīng)，藥味以辛、苦為主，藥性以溫熱重于寒涼。詳見圖2至圖3。

圖2 使用頻次不低于5次常用中藥歸經(jīng)雷達圖Fig.2 Radar chart of channel tropism of commonly used Chinese herb medicines with a frequency≥five times

圖3 使用頻次不低于5次常用中藥性味雷達圖Fig.3 Radar chart of nature and flavour of commonly used Chinese herb medicines with a frequency≥five times

2.4 常用中藥間的聚類分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對使用頻次不低于5次的常用中藥進行聚類分析［45］，可聚為三類。其中，紅花、當歸、冰片、乳香、沒藥、黃柏、杜仲、大黃聚為一類，川烏、延胡索、土鱉蟲、透骨草、澤蘭、赤芍、木瓜、白芷、天南星、側(cè)柏葉、草烏、蘇木聚為一類，梔子、薄荷、黃芩、川芎、獨活、血竭、黃連、伸筋草、三七聚為一類。詳見圖4。

圖4 使用頻次不低于5次常用中藥聚類分析Fig.4 Cluster analysis of commonly used Chinese herb medicines with a frequency≥five times

2.5 常用中藥使用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

以關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果為基礎(chǔ)進行聚類分析［46?47］。采用SPSS Modeler 18.0軟件進行數(shù)理統(tǒng)計，設(shè)置支持度為15%，置信度為90%，增益度≥1等必要條件，挖掘所納入文獻的高頻使用藥物，共得到12組具有核心意義的藥物組合，增益度均≥1，說明均有統(tǒng)計學意義。12組中藥組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則見表2，網(wǎng)絡(luò)化關(guān)聯(lián)圖見圖5。

圖5 使用頻次不低于5次常用中藥網(wǎng)絡(luò)化關(guān)聯(lián)圖Fig.5 Network association graph of commonly used Chinese herb medicines with a frequency≥five times

表2 使用頻次不低于5次常用中藥組合關(guān)聯(lián)規(guī)則Tab.2 Association rule analysis of commonly used Chinese herb medicines groups with a frequency≥five times

3 討論

3.1 數(shù)據(jù)挖掘的必要性及科學性

中醫(yī)學認為，肢體在遭受急性損傷后，創(chuàng)傷反應(yīng)使局部氣血阻滯，不通則痛，故有疼痛感；若致神經(jīng)挫傷，則可出現(xiàn)麻木感、電灼樣疼痛、放射樣劇痛等；局部容納和運輸血液的通道受損，血行于脈外，故傷后可見迅速腫脹，出現(xiàn)淤血青斑，其腫脹程度與暴力的大小和損傷的程度呈正相關(guān)，一般在2～3 d內(nèi)因氣血在局部瘀聚凝結(jié)可出現(xiàn)明顯癥狀；由于腫脹和疼痛，肌肉、肌腱、神經(jīng)等骨附著物受損，部分伴有關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨板破裂，而導致的功能障礙與損傷程度也呈正相關(guān)［48］。各地中醫(yī)師辨證用藥各有特色，公開發(fā)表的臨床試驗中，方劑、組方、用藥、劑型皆不相同，尚無確切的文獻報道。石氏傷科認為，損傷之處，無論瘀凝氣阻，或夾兼邪，或以敷貼，或用熏洗，使之其效由外達里，起到疏而通之，松而解之，提而瀉之，消而化之，溫而散之，滑而利之之功效［49］。作為經(jīng)典骨傷科流派，在外用治療傷科疾患中有不少療效確切的經(jīng)驗方，治療外傷的有“三色敷藥”“三黃膏”“紅玉膏”“接骨丹”“傷筋藥水”“金槍膏”“陽和痰核膏”“鐵扇散”等。臨床方藥如此之多，各家皆有學術(shù)所擅，目前尚無文獻對筋傷病用藥有深入研究，臨床醫(yī)師在治療筋傷病時難免有所疑惑，為能更好地認識中藥外治法治療急性閉合性軟組織損傷的用藥規(guī)律，以及中藥外治法治療筋傷病的用藥規(guī)律，筆者利用數(shù)據(jù)挖掘方法進行研究，通過分析大量的異構(gòu)臨床數(shù)據(jù)，發(fā)掘具有臨床意義的知識信息，為推廣石氏傷科治傷經(jīng)驗指導臨床治療提供客觀依據(jù)。

3.2 聚類分析

紅花、當歸、冰片、乳香、沒藥、黃柏、杜仲、大黃聚為一類，其中紅花、乳香、沒藥為活血化瘀藥，黃柏為清熱藥，大黃為瀉下藥，當歸、杜仲為補虛藥，冰片為開竅藥，雖有補有瀉，但仍以行氣血、消瘀滯為用藥思路。黃柏氣寒能清，味苦能燥，可降氣；大黃味苦瀉下，主下瘀血，可降血；當歸，血藥也，稟天春升之木氣，可升氣行血；杜仲氣平，稟天秋降之金氣，氣味升多于降；冰片辛散之極，開氣如反掌，可開氣散火。石氏傷科治傷總不離乎氣血，以“氣血并重”為根基，認為專氣或?qū)Ｑ悦嬗兴?0］。積瘀阻道，妨礙氣行，需以通氣、利氣，故“以氣為主”，是為常法，新傷病態(tài)立現(xiàn)，需以祛瘀、化瘀，則需“以血為先”，是為變法。

川烏、延胡索、土鱉蟲、透骨草、澤蘭、赤芍、木瓜、白芷、天南星、側(cè)柏葉、草烏、蘇木聚為一類，除白芷外，在《中藥學》中此類藥物均入肝經(jīng)，而葉天士在《本草經(jīng)解》中認為，白芷稟春和之木氣，入足厥陰肝經(jīng)?！夺t(yī)宗金鑒》云：“損傷之癥，腫痛者乃瘀血凝結(jié)作痛也?！睋p傷之后，脈絡(luò)破損，氣滯不通，血瘀不散，故見腫脹作痛。肝主血，一是血行脈道依賴于肝氣，二是肝能實時調(diào)節(jié)體內(nèi)的血液。

梔子、薄荷、黃芩、川芎、獨活、血竭、黃連、伸筋草、三七聚為一類，除薄荷、血竭、川芎外，此類藥物皆為苦味藥，苦味中藥能泄、能燥、堅陰。石氏傷科認為，損傷以三期辨證為原則［51］，早期活血、化瘀、消腫，中期接骨、續(xù)筋、和絡(luò)，后期健筋、壯骨、溫經(jīng)?？辔端幵诖诉\用，能堅陰，泄血瘀之熱，順接筋傷的前中后三期不同病機。薄荷引諸藥入營衛(wèi)，可祛除諸熱之風邪，體現(xiàn)了石氏損傷氣血運行不暢、營衛(wèi)不和的病機。川芎為氣藥，能行經(jīng)脈之閉澀，達風木之抑郁，止痛而斷泄利，散滯氣而破瘀血，方中納入此藥，以行氣為最，正是“以氣為主”常法的體現(xiàn)。血竭專主血分，故入諸陰之經(jīng)，方中納入此藥，則血瘀得以通行，通則不痛，則是“以血為先”變法的體現(xiàn)。

3.3 常用中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

由表2可知，國內(nèi)治療筋傷病以乳香和沒藥為關(guān)鍵藥物，常與其他藥物組成不同的核心藥對使用，如沒藥?大黃?乳香、乳香?冰片?沒藥、乳香?當歸?沒藥、乳香?黃柏?沒藥、乳香?土鱉蟲?沒藥等?？梢?，無論南方還是北方，無論濕熱還是寒冷之地，我國各地中醫(yī)師對于筋傷病，均以活氣行血為基本治則，同時可聯(lián)用兼具其他本地特色的藥物組成核心藥物組合來治療。另外，黃柏?黃芩、黃柏?黃連、黃柏?黃連?黃芩、黃柏?大黃?黃芩等藥對體現(xiàn)了各地的中醫(yī)師大多認可筋傷病血瘀后必有血熱，故使用三黃、川軍等具有清除熱邪、祛除濕邪功效的藥物。其中，三黃皆可瀉火解毒，黃芩擅長中上焦?jié)駸?，黃柏適用下焦?jié)駸?，黃連則善治中焦?jié)駸帷，F(xiàn)代藥理學研究表明，大黃具有廣泛抗菌、抗病毒作用，還能通過滲透效應(yīng)促進組織間液體轉(zhuǎn)移，增加血通，降低血細胞比容［52］；黃連除抗菌、抗炎、抗病毒作用外，還有抗血小板凝集的藥理學作用［53］；黃柏不但在抗菌、抗炎、抗氧化方面效果顯著，還能有效降低半胱天冬酶、神經(jīng)元的活性，保護神經(jīng)［54］；黃岑不但具有抗菌、抗炎、抗病毒等作用，還有保護神經(jīng)的功效［55］。

3.4 石氏傷科治傷理論的聯(lián)系性

石氏傷科發(fā)展至今已有百余年，來滬也有90余載，石氏門人稟遵前輩“十三科一理貫之”的理念，石筱山先生更是提出了較為系統(tǒng)性的治傷理論［56］，即“以氣為主，以血為先；筋骨并重，內(nèi)合肝腎；調(diào)治兼邪，獨重痰濕；勘審虛實，施以補瀉”，奉為圣典，傳承至今。受傷后即見腫脹、疼痛，正是“不通則痛”的體現(xiàn)，瘀滯阻于脈絡(luò)，脈道難行氣血，且舊瘀不去，新血難生。乳香、沒藥作為宣通臟腑經(jīng)絡(luò)的要藥，行局部氣血，配合大黃破血瘀、清血熱、消腫毒，切中筋傷病的病機。人乃一整體，內(nèi)臟體表相連，不可離分，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，同時推動血、津液運行運輸散布，筋司運動，肝氣條達則舒筋活絡(luò)；肝主藏血，可濡養(yǎng)肝及形體官竅，藏血失調(diào)，則肢體麻木，肌肉顫動，爪甲脆薄干枯。石筱山先生首提傷科“內(nèi)傷”新說，從肝經(jīng)論治傷科損傷疾患，無論新傷舊損，亦或虛實之癥。石筱山先生認為，初損之期，所言氣滯、血瘀者多，此時當以祛邪為主，而苦能瀉、能堅、能燥，具有清瀉火熱并存陰、瀉降氣逆、燥濕等功效，辛能散能行，具有發(fā)散、行血、行氣功效，此二類藥物聯(lián)用，能升能降，宣通氣機，應(yīng)用于筋傷病中，氣行血暢，祛瘀消斑。

3.5 小結(jié)

本研究中運用數(shù)據(jù)挖掘的方法，總結(jié)了急性閉合性軟組織損傷的中醫(yī)臨床用藥規(guī)律，并進行聚類分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，其組方用藥規(guī)律貼合石氏傷科“以氣為主，以血為先”的理念，側(cè)面驗證了石氏傷科的理論可不局限于上海一地，對全國各地的筋傷病治療均有參考價值，臨床醫(yī)師可借鑒石氏傷科的治傷理念用于臨床治療。