我院兒科藥房藥學服務SWOT分析及改進*

劉 彤，王 娟，管 鈺

（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院·國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京 100053）

2017年，合理用藥國際網(wǎng)絡中國中心組臨床安全用藥組共收到全國用藥錯誤事件10 497例，其中兒科人群用藥錯誤事件1 403例（13.37%）［1］。兒童為特殊群體，人口數(shù)量多、基數(shù)大、患病率高［2］，在生理及代謝方面與成人有差異，由于藥品說明書中兒童用藥信息缺失、成人藥物濫用等，使兒童獲得的醫(yī)療服務往往不夠完善，兒童用藥安全已成為全球面臨的嚴峻問題。本研究中采用SWOT分析法［3］分析了我院兒科藥房開展藥學服務的優(yōu)勢（S）、劣勢（W）、機遇（O）、威脅（T），并提出開展藥學服務的發(fā)展策略，以促進兒童安全、合理用藥?，F(xiàn)報道如下。

1 SWOT分析

1.1 優(yōu)勢

用藥指導標簽提高藥學服務質(zhì)量：基于患兒的理解能力，我院藥學部實施了以粘貼形式的機打用藥指導標簽為核心的用藥服務模式，標簽內(nèi)容包括患兒姓名，藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量，藥品用法用量，藥師提示語四部分。用藥指導標簽的運用提高了窗口藥學服務的質(zhì)量［4］及發(fā)藥速度；避免了由于發(fā)藥環(huán)境嘈雜或信息過多，患兒家屬無法準確記憶而導致的用藥錯誤；減少了人均排隊時間，緩解了“排長隊”現(xiàn)象。

藥物治療監(jiān)測（TDM）和基因檢測提供精準用藥支持：兒童組織器官和生理功能尚未發(fā)育成熟，對藥物的耐受性差、敏感性強，會影響血漿或組織內(nèi)的藥物濃度［5］，導致兒童用藥在劑量、劑型和用藥間隔上具有特異性，故患病兒童更需要及時、準確的藥學服務［6］。目前，我院可依托TDM和藥物基因檢測等技術(shù)手段提供精準化藥學服務。

實施處方前置審核，提高處方合格率：兒科藥房處方前置審核系統(tǒng)的上線大大降低了處方不合格率，規(guī)范了醫(yī)師的處方行為，相較于事后審方，事前干預更具有即時性和全面性［7］。處方前置審核不僅提高了藥師審方的工作效率和處方合格率，同時也加強了藥師與醫(yī)師的有效溝通。

1.2 劣勢

患者數(shù)量多，藥學服務時間有限：由于我院急診與兒科藥房為同一藥房，日均處方量1 000～1 200張。兒童發(fā)生藥品不良反應（ADR）的比例遠高于成人，用藥錯誤事件頻有發(fā)生［8］。工作強度高，環(huán)境嘈雜，人流密集，給藥師帶來無形的壓力。藥師對每張?zhí)幏揭龅健八牟槭畬Α?，要時刻保持平和的心態(tài)，并以柔和的音調(diào)及通俗的語言，清晰地傳達每種藥物的用法用量。由于發(fā)藥窗口時間有限，在實際工作中缺少時間詢問患兒的既往用藥史、藥物過敏史、潛在的藥物使用禁忌等。

藥學人員知識儲備欠缺：傳統(tǒng)的藥學服務更多關(guān)注藥物本身，而醫(yī)院藥學還需掌握大量的臨床知識，導致藥學人員知識儲備的欠缺［9］。在實際工作中，由于臨床思維的欠缺，藥師很難將藥學與臨床知識相結(jié)合，尤其是面對用藥更敏感、危險系數(shù)更高的兒科患者時，往往力不從心，很難提供精準、細化的藥學服務。

1.3 機遇

醫(yī)藥改革，重視藥學服務：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革后，醫(yī)院藥學的新時代已來臨，患者對藥學服務提出了更高的要求［9］。2018年，國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加快藥學服務高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕45號），提出了各類醫(yī)療機構(gòu)必須高度重視藥學服務，加強藥師隊伍建設，確立藥學服務和藥師團隊在診療活動中的重要地位，促進新時期藥學服務高質(zhì)量發(fā)展。藥師轉(zhuǎn)型從“以保證藥品供應為中心”到“開展全方位藥學服務與現(xiàn)代科學研究相結(jié)合的技術(shù)服務”，藥學服務成為了醫(yī)院藥學的關(guān)鍵詞。

開創(chuàng)新路徑，普及用藥知識：互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)使醫(yī)院藥學服務迎來了新的契機，微信公眾號定期發(fā)送用藥科普文章優(yōu)勢明顯，操作簡單，傳播廣泛。以簡單通俗的語言文字傳播用藥知識，不僅提高了用藥安全性，減少了人為用藥錯誤，同時也體現(xiàn)了藥師的價值。

兒科患者需求量增加：國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2017年，我國0～14歲兒童約2.47億人，約占全國總?cè)丝跀?shù)的17.8%。同年，我國綜合醫(yī)院兒科門診約2.21億人次，約占門診總?cè)舜蔚?.5%，相較于2000年增長了約4.05倍，平均每年增長9.13%［10］。2017年至2019年，我院兒科門診患兒就診次數(shù)分別為63 643，71 856，78 158人次，呈逐年遞增趨勢。隨著“二孩”政策的放開，患兒數(shù)量快速增長，用藥安全問題日益凸顯。如何加強用藥安全管理，減少用藥錯誤事件的發(fā)生，促進安全、合理用藥，成為社會關(guān)注的熱點。

1.4 威脅

兒童藥品匱乏，信息缺失：與成人藥品相比，我國兒科藥品種類少，且缺少兒童專用的規(guī)格，通常需要把成人藥品掰開給兒童服用。不僅無法準確獲取用藥劑量，而且藥品安全性也有待考量。但多數(shù)兒科制劑市場需求量較小，成本較高，利潤低廉，造成很多藥品生產(chǎn)企業(yè)不愿生產(chǎn)的局面。除了藥品種類少外，兒童藥品說明書信息也不全面。目前，兒童臨床常用藥和市場常見藥品中，大多數(shù)兒童藥品說明書中未對用法用量、禁忌證、不良反應、注意事項等作特殊說明，而以“兒童酌減”“遵醫(yī)囑”等描述，內(nèi)容過于簡單。

藥學部門的地位轉(zhuǎn)變：實行“藥品零加成”政策后，醫(yī)院藥學部門從盈利部門轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀静块T［11］，直接威脅到藥師尤其是調(diào)劑藥師的職業(yè)發(fā)展。藥師的定位從簡單的藥品發(fā)放人轉(zhuǎn)變?yōu)橛盟幇踩陌殃P(guān)人，從以藥品為導向到以患者為導向，更多關(guān)注藥物的安全性，向患者提供個體化的醫(yī)療服務，并加強用藥教育。但目前藥師的整體藥學服務水平與職業(yè)要求的差距較大。

大眾對藥師角色的忽視：在我國醫(yī)療體系中，藥師的存在感和認知度低，導致藥師角色被弱化。在社會大眾的普遍認知中，藥師的形象只是一個發(fā)藥人，部分患者即使不知道藥品如何服用也不會咨詢藥師，而是咨詢醫(yī)師和護士。

2 改進策略

2.1 利用機遇，發(fā)展優(yōu)勢

做好用藥交代，逐盒貼簽+口頭交代：藥師作為醫(yī)院用藥安全的把關(guān)人，是患者安全用藥的最后一把鎖。我院急診藥房開展用藥指導標簽服務，實行“一藥一簽”。窗口藥師在發(fā)藥時為每個患兒逐盒貼簽，同時口頭交代服藥時間、特殊儲存的藥品、服藥注意事項等，以確保患兒的用藥安全。

制訂《急診藥房兒科藥品用量一覽表》：針對用藥劑量需按體質(zhì)量計算的藥品，制訂我院《急診藥房兒科藥品用量一覽表》（見表1），對于需要計算藥品用量的患兒，藥師可根據(jù)一覽表快速算出，確?；純壕珳视盟?；對于需使用特殊劑型、或做霧化的患兒，做到手把手教學，告知正確的用藥途徑。

表1 我院急診藥房兒科藥品用量一覽表Tab.1 List of pediatric drugs used in the Emergency Pharmacy of our hospital

針對用藥疑問推送科普文章：在窗口發(fā)藥過程中，經(jīng)常遇到藥品相關(guān)問題，解答的同時完整記錄患兒的疑問，填寫患兒藥品咨詢表。針對表格中的高頻問題，在用藥指導標簽中及時增加相關(guān)內(nèi)容，并定期整理咨詢記錄，將提出的問題以科普文章的形式發(fā)表在我科微信公眾號上。

開展藥學聯(lián)合門診：我院開展了兒科藥學聯(lián)合門診，兒科臨床醫(yī)師與藥師共同出診，實現(xiàn)多學科合作模式，使藥師更深層次地融入臨床，參與患兒合理用藥的指導，也為樹立新時代藥師形象奠定了基礎(chǔ)。

2.2 依靠優(yōu)勢，減弱威脅

做好醫(yī)囑審核處方干預、處方點評等工作：在新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大環(huán)境下，藥師要從藥品的“傳遞員”轉(zhuǎn)變?yōu)楣娧壑泻细竦摹坝盟幇踩刈o者”。藥師在實際工作中要開展優(yōu)質(zhì)的全程藥學服務，積極承擔合理用藥守護者的責任，提高服務意識與專業(yè)技能，積極探索藥學服務新模式。并做好醫(yī)囑審核、處方干預、處方點評等工作，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床醫(yī)師溝通。

運用信息化技術(shù)，促進合理用藥：我院增加了處方前置審核系統(tǒng)，藥師在醫(yī)師開具處方后進行審核，若處方合格則選擇通過，醫(yī)師可打印處方，進行后續(xù)流程；若存在不合理用藥，則選擇不通過，并附不合格原因及修改意見，醫(yī)師根據(jù)意見修改處方并重新提交。處方前置審核不僅提高了藥師的工作效率，也加強了藥師與醫(yī)師間的溝通，降低了用藥差錯發(fā)生率。將信息化技術(shù)與藥師的專業(yè)知識相結(jié)合，可為患兒用藥保駕護航。

實現(xiàn)個體化、精準化用藥：我院是以神經(jīng)內(nèi)科為特色的三級甲等綜合醫(yī)院，兒科收治的癲癇患兒較多，故我院兒科開展了TDM（包括苯妥英鈉、苯巴比妥、丙戊酸鈉、卡馬西平、拉莫三嗪、奧卡西平）和藥物基因檢測（卡馬西平）。在臨床實踐中，醫(yī)師根據(jù)患兒的實時血藥濃度檢測結(jié)果，對比藥物有效濃度范圍，及時調(diào)整用藥劑量，確保癲癇患兒的治療效果；還可通過檢測藥物基因分析患兒體內(nèi)的藥物作用和藥物濃度，以避免無效治療，減少ADR，提高用藥依從性，實現(xiàn)合理用藥。同時根據(jù)臨床需要，及時增加新項目和新技術(shù)。TDM及藥物基因檢測為實現(xiàn)患兒精準化、個體化用藥奠定了基礎(chǔ)，也是開展全程化藥學服務的必然。

2.3 把握機遇，彌補劣勢

加強宣教強化藥師形象：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥”模式為新興的醫(yī)藥信息傳導模式，在處理醫(yī)患信息溝通問題與用藥安全信息傳遞中發(fā)揮重要作用［12］。運用互聯(lián)網(wǎng)加強各種類型的宣教，普及用藥知識，增強大眾對藥物的了解。不僅拓寬了醫(yī)院藥學的發(fā)展空間，也加強了藥師與患者間的溝通，促進形成“用藥問藥師”的社會理念，使藥師形象深入人心。我科微信公眾號定期發(fā)布兒科用藥相關(guān)知識，以簡單易懂的語言傳遞大眾最想了解的用藥知識，助力患兒用藥安全。

及時上報并定期分析ADR：國家藥品不良反應監(jiān)測中心組織編撰的《國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告（2019）》顯示，2019年全年收到來自醫(yī)療機構(gòu)0～14歲兒童的ADR報告共154 428份（占10.2%）［13］。藥師是上報ADR的中堅力量，可更多關(guān)注并記錄兒童ADR，填寫《藥品不良反應登記表》，及時匯總、上報，定期總結(jié)、分析，為后續(xù)臨床安全、合理用藥作指導。

2.4 改善劣勢，直面威脅

開設智慧藥學云課堂：在智慧藥學云課堂中加入醫(yī)師授課的課程，使醫(yī)學與藥學相結(jié)合，讓藥師可以學習到更多臨床知識，不再局限于藥學專業(yè)本身。只有真正地從臨床視角考慮用藥問題，才能更好地服務于臨床，做臨床需要的藥師。

提高溝通能力：如何在有限的時間內(nèi)將更多用藥信息傳達給患者，以及如何與臨床醫(yī)師、護士進行有效地溝通，都是藥學服務中不可缺少的環(huán)節(jié)。

多維度增加專業(yè)知識儲備：利用碎片時間學習，從解析藥品說明書、指南解讀、患者用藥教育等方面，提升每位藥師的專業(yè)水平，定期通過線上、線下的形式發(fā)布信息，為藥師帶來藥學領(lǐng)域的前沿動態(tài)。要為患者提供最專業(yè)的藥學服務，藥師必須從提高藥學服務技能入手，加強藥學理論知識及相應臨床知識，多維度提高自己的專業(yè)技能。

3 結(jié)語

醫(yī)院應加強對兒科藥學服務的重視，建立更完善的兒科藥學服務體系，更有針對性地解決兒童用藥安全問題，確保其用藥安全［14?15］。同時，藥師應明確自身定位，發(fā)揚優(yōu)勢，彌補劣勢，抓住機遇，直面威脅，積極探索多元化的藥學服務模式，為促進兒童合理用藥和保障用藥安全提供參考。