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    關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷療效分析

    2022-02-17 13:20:18向杜磊朱君旭金文銘劉欣偉
    關(guān)鍵詞:關(guān)節(jié)鏡軟骨膝關(guān)節(jié)

    趙 根, 李 涵, 向杜磊, 朱君旭, 金文銘, 劉欣偉, 劉 銘

    1.大連醫(yī)科大學北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地,遼寧 沈陽 110016;2.錦州醫(yī)科大學北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地,遼寧 沈陽 110016;3.中國醫(yī)科大學北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地,遼寧 沈陽 110016;4.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心,遼寧 沈陽 110016

    關(guān)節(jié)軟骨缺乏血管、神經(jīng),與系統(tǒng)循環(huán)分離,愈合能力較差,若損傷不能及時診斷和治療,易導致對應(yīng)關(guān)節(jié)面軟骨損傷或臨近組織退變,引發(fā)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎,臨床表現(xiàn)為長期的關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、關(guān)節(jié)活動障礙等,嚴重影響工作和生活質(zhì)量。運動員、戰(zhàn)士等膝關(guān)節(jié)軟骨損傷發(fā)病率是普通民眾的4~6倍[1]。目前,治療軟骨損傷主要有軟骨清理術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)、軟骨下骨鉆孔術(shù)、軟骨移植等,在無骨缺損的情況下,修復膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的最佳手術(shù)方式尚無共識[2]。近年來,微骨折術(shù)創(chuàng)傷小、成本相對較低,被用作關(guān)節(jié)表面軟骨損傷的重要修復方法[3]。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者的臨床療效?,F(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取自2017年1月至2019年6月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科收治的145例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者為研究對象,按照不同術(shù)式分為3組。A組47例,男性39例,女性8例;年齡范圍21~36歲,年齡(25.6±1.7)歲;體質(zhì)量指數(shù)(18.9±1.3)kg/m2。B組50例,男性45例,女性5例;年齡范圍19~34歲,年齡(24.3±2.6)歲;體質(zhì)量指數(shù)(20.1±2.1)kg/m2。C組48例,男性41例,女性7例;年齡范圍25~36 歲,年齡(27.8±3.4)歲;體質(zhì)量指數(shù)(19.5±1.0)kg/m2。3組的性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。

    1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)患者診斷為膝關(guān)節(jié)軟骨損傷,伴有疼痛、日?;顒邮芟薜劝Y狀;(2)年齡20~50歲,膝關(guān)節(jié)軟骨損傷≤2 cm2,伴有松動的軟骨碎片損傷;(3)Recht分級>Ⅲ級;(4)由創(chuàng)傷或剝脫性骨軟骨炎所導致的股骨髁、滑車軟骨缺損;(5)經(jīng)過3~6個月以上的保守治療無效者。排除標準:(1)體質(zhì)量>標準體質(zhì)量的1.5倍;(2)明顯對位不良,站立位時,患肢內(nèi)翻或外翻角度超過正常值5°;(3) 股骨應(yīng)力軸線位于脛骨平臺中央內(nèi)側(cè)或外側(cè)四分之一外;(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕所引起的關(guān)節(jié)軟骨損害等導致的繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎;(5)嚴重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎合并嚴重半月板損傷及十字韌帶松弛、撕裂;(6)顯著的軟骨下骨缺損。

    1.3 研究方法 A組患者采用保守治療。取仰臥位,消毒,鋪巾;抽取2%利多卡因5 ml,于膝關(guān)節(jié)髕骨外上方及小腿近端作局部浸潤麻醉;麻醉成功后,于髕骨外上方進針穿刺入膝關(guān)節(jié)腔,注入玻璃酸鈉及復方倍他米松5 mg。無菌敷料覆蓋加壓包扎,術(shù)畢。每周注射1次,連續(xù)注射5周。術(shù)后給予鹽酸氨基葡萄糖膠囊糖(國藥準字:C20110014,香港澳美制藥廠)和雙醋瑞因膠囊(國藥準字:J20150097,昆明積大制藥股份有限公司)口服3個月。B組采用清理成形術(shù)。麻醉成功后,取仰臥位,常規(guī)消毒、鋪單,連接關(guān)節(jié)鏡器械;于膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙行關(guān)節(jié)穿刺,注入生理鹽水60 ml擴張關(guān)節(jié)囊,分別取髕腱兩側(cè)入路常規(guī)插入關(guān)節(jié)鏡,依次探查髕上囊、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、髁間窩,半月板等組織結(jié)構(gòu);在關(guān)節(jié)鏡下進行關(guān)節(jié)清理,去除松動軟骨、破裂軟骨,保留未損傷軟骨,邊緣及底部毛糙部分用射頻消融器燙平塑性,對軟骨邊緣撕裂處進行縫合,仔細清除碎屑;大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔。置入關(guān)節(jié)內(nèi)引流管,術(shù)畢。治療后,指導患者行相關(guān)康復鍛煉。C組采用微骨折術(shù)組。麻醉成功后,取仰臥位,常規(guī)消毒、鋪單,連接關(guān)節(jié)鏡器械;于膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙行關(guān)節(jié)穿刺,注入生理鹽水60 ml擴張關(guān)節(jié)囊,分別取髕腱兩側(cè)入路常規(guī)插入關(guān)節(jié)鏡,依次探查髕上囊、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、髁間窩,半月板等組織結(jié)構(gòu)。清理可見增生滑膜組織,縫合撕裂的半月板,隨后用刮匙清除全層軟骨病變中所有剩余的不穩(wěn)定軟骨,以形成一個邊緣穩(wěn)定的軟骨層;病變底部的鈣化軟骨層用刮匙清除,使用關(guān)節(jié)鏡錐子對顯露的軟骨下骨板進行多次微骨折穿孔,孔間距3~4 mm,且不得破壞孔之間的軟骨下骨板,從骨髓腔中流出的脂肪表明合適的深度(2~4 mm),在降低沖洗液壓力后,骨腔內(nèi)會有部分骨髓和血液自然滲出,并在缺損部位形成血塊,當缺損部位被血塊填充滿時,終止操作,不使用關(guān)節(jié)內(nèi)引流管,術(shù)畢。治療后,指導患者行相關(guān)康復鍛煉。

    1.4 評價標準 根據(jù)美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)評分評估3組患者的治療療效。HSS膝關(guān)節(jié)評分>85分為優(yōu)秀,膝關(guān)節(jié)全部或主要癥狀消除,功能基本恢復,可以正常參加體育活動;70~84分為良好,膝關(guān)節(jié)功能活動基本恢復,日?;顒硬皇芟蓿?0~69分為中等,膝關(guān)節(jié)功能活動略有受限,但較前有所改善;評分<60分為較差,癥狀和功能無明顯改善。比較治療前及治療后1、3、6、12、24個月的Lysholm評分,評分越高,膝關(guān)節(jié)功能恢復越好。采用本研究小組自定義的滿意度評分量表根據(jù)患者的主觀感受對疼痛緩解、功能活動提高、心理健康等方面進行打分,評分越高,滿意度越高。

    有效率=(優(yōu)秀+良好+中等)例數(shù)/總例數(shù)×100%

    2 結(jié)果

    2.1 治療有效率 3組患者切口愈合良好,無感染及靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。C組治療有效率明顯高于A組、B組,B組治療有效率高于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

    表1 3組治療有效率比較/例(百分率/%)

    2.2 Lysholm評分 治療前及治療后第6個月,3組的Lysholm評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后1、3個月,C組的Lysholm評分顯著低于A組、B組,B組評分低于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療后12、24個月,C組的Lysholm評分顯著高于A組、B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

    表2 3組Lysholm評分比較評分/分)

    2.3 自定義問卷量表滿意度 治療前,3組患者自定義問卷量表評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。C 組在接受治療后的1、3個月的滿意度評分明顯低于A組、B組,在治療后的6、12、24個月高于A組、 B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

    3 討論

    微骨折術(shù)最初是為膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后病變發(fā)展為全層軟骨缺損的患者設(shè)計的,通過為組織再生提供豐富的環(huán)境和利用身體自身的愈合能力來增強軟骨表面修復,微骨折術(shù)后,年輕患者的臨床效果、軟骨修復質(zhì)量普遍優(yōu)于老年患者[4-5]。

    表3 3組患者自定義問卷量表評分比較評分/分)

    病變位置也可影響微骨折術(shù)結(jié)果,如股骨髁病變患者與其他部位病變患者比較,臨床改善和軟骨修復質(zhì)量較好[6]。

    本研究選取Recht分級>Ⅲ級的患者為研究對象,膝關(guān)節(jié)MRI在診斷軟骨損傷的可靠性高達95%以上[7]。本研究C組治療有效率明顯高于A組、B兩組,B組治療有效率高于A組;3組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分在接受治療前無明顯差異,同組在治療后均有不同程度改善。治療后1、3個月,C組的Lysholm評分顯著低于A組、B組,B組評分低于A組;治療后12、24個月,C組的Lysholm評分顯著高于A組、B組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。原因可能在于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉對膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷較小,玻璃酸鈉和倍他米松在短期內(nèi)對膝關(guān)節(jié)疼痛緩解和功能改善迅速而明顯,但保守治療并未從根本上解決軟骨缺損問題,只能暫時延緩關(guān)節(jié)軟骨退變,當玻璃酸鈉長時間停止注射后,癥狀則會反復出現(xiàn)。本研究中,關(guān)節(jié)軟骨清理成形術(shù)相對于關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉對患肢創(chuàng)傷性略大,導致其術(shù)后恢復較A組略慢,由于關(guān)節(jié)清理術(shù)是通過去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)疏松的軟骨碎片及病變關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜產(chǎn)生的炎性介質(zhì)發(fā)揮作用,在短期內(nèi)使患者的疼痛等臨床癥狀得以緩解,但軟骨缺損卻未能得到修復,僅延緩軟骨創(chuàng)面向四周擴大。C組行關(guān)節(jié)面微骨折術(shù),患者術(shù)后恢復慢,缺損處瘢痕性纖維軟骨爬行需要一定時間,但微骨折術(shù)能促進缺損池內(nèi)纖維軟骨增生,在一定程度上能促進膝關(guān)節(jié)功能恢復。

    目前,普遍認為非手術(shù)治療失敗的有癥狀的小病灶(損傷面積≤2 cm2)患者可接受微骨折術(shù),其技術(shù)成熟,操作簡單且廉價,作為主流術(shù)式一直沿用至今,短期結(jié)果滿意。但有研究表明,超過60%的患者2年后功能惡化,出現(xiàn)骨過度生長,導致失敗率增加[8]。鑲嵌移植術(shù)具有比微骨折術(shù)更優(yōu)的臨床療效,末次隨訪時,移植術(shù)后的Lysholm 評分比微骨折術(shù)后高10分以上[9]。移植術(shù)后,患者可更快的恢復運動,并擁有更高的運動能力;移植術(shù)后約93%的患者恢復損傷前的運動水平,而微骨折術(shù)后僅52%的患者可恢復損傷前的運動水平。近年來,富含血小板的血漿開始在臨床廣泛應(yīng)用,注射液含有許多生長因子,有望成為促進軟骨愈合、改善臨床功能、減少軟骨損傷和骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)疼痛的解決方案[10]。對于嚴重的軟骨缺損、年齡較大且無明顯手術(shù)禁忌證的患者可行關(guān)節(jié)置換術(shù)。本研究樣本量較少、隨訪時間短且醫(yī)從性問題不可忽視,部分患者接受治療后從事高強度體力活動,在未來研究中可以進一步擴大樣本數(shù)量、延長隨訪時間,將使本研究結(jié)論更具說服力。

    綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)具有療效可靠、操作簡單、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點,能提高患者日?;顒铀胶蜕钯|(zhì)量,有效緩解疼痛。

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