剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠研究進展

曾 佳， 劉麗影， 劉亞麗， 朱紅巖， 王 麗

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六四醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春 130062

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(cesarean section pregnancy，CSP)是異位妊娠的一種，相較于其他類型而言，其較為罕見，主要發(fā)生在有明確剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者，即指妊娠組織種植在剖宮產(chǎn)的瘢痕區(qū)域，并在被瘢痕纖維組織包裹的情況下，仍不斷向肌層浸潤，或者是在瘢痕表面種植并向?qū)m腔內(nèi)生長。若未能及時給予有效的診斷和正確的治療，則極易引發(fā)大出血、子宮破裂等并發(fā)癥，情況嚴重者甚至需要切除子宮[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，CSP患者可分為兩種形式，其一是孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長，其二則是絨毛深深種植在瘢痕中，二者之間的不同之處在于，前者仍有繼續(xù)妊娠的可能，但當妊娠發(fā)展至中晚期時，發(fā)生大出血和子宮破裂等并發(fā)癥的風險較高；而后者則是在孕早期即可發(fā)生大出血和子宮破裂的風險，危險性更高[2]。上世紀七十年代，國外學者首次報道1例CSP患者，隨即便在世界范圍內(nèi)引起廣大關(guān)注[3]。近年來，CSP的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，該現(xiàn)象發(fā)生的主要原因不僅與臨床剖宮產(chǎn)率升高有關(guān)，同時，也與不斷進步的診斷技術(shù)有關(guān)[4]。因此，本文從發(fā)病機制、診斷方式、治療三方面對CPS的研究進展作一綜述，旨在為該疾病的臨床診治提供參考。

1 發(fā)病機制

目前，臨床對于CSP發(fā)病機制的研究尚未有準確的定論。但有研究表明，該疾病的發(fā)展可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位存在微小裂隙有關(guān)，加之受精卵發(fā)育遲緩或者運行過快均會影響其種植能力，使其在通過瘢痕處時借助細小裂縫進入子宮肌層發(fā)生著床[5-7]。微小裂孔存在的原因較多，普遍與子宮有創(chuàng)性手術(shù)有關(guān)，手術(shù)治療會損傷患者的內(nèi)膜基底層，在內(nèi)膜與肌層之間形成微通道，或者局部微小的楔形缺損[8]。除此以外，有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師在手術(shù)過程中的縫補習慣亦是造成CSP發(fā)生率增高的原因之一，既往在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，臨床醫(yī)師普遍采用多層反向縫合的方式進行修補，如今臨床醫(yī)師在縫合過程中更多的采用單層同向縫合技術(shù)，從而增加CSP發(fā)生率[9]。

2 診斷方式

CSP患者在妊娠早期階段通常無特殊的臨床表現(xiàn)，部分患者會出現(xiàn)少量的陰道流血，也有部分患者會伴有下腹部疼痛癥狀，無特殊臨床表現(xiàn)的患者更占30%以上，因此，該疾病的臨床早期診斷難度較高，甚至會與先兆流產(chǎn)、宮頸妊娠等病癥混淆；在2012年的一項統(tǒng)計中，CSP患者至少有13.6%的誤診率[10]。如今，隨著影像學技術(shù)在臨床的普遍應(yīng)用，CSP的確診率也有了明顯的提高。經(jīng)陰道超聲檢查(transvaginal ultrasonography，TVS)是目前CSP診斷較常用方式。鐘素霞等[11]研究顯示，以臨床和病理學檢查結(jié)果為金標準，TVS的診斷準確率為93.33%，高于經(jīng)腹部超聲檢查的76.67%，且其漏診率6.66%和誤診率6.66%均低于經(jīng)腹部超聲檢查的23.33%和20.00%(P<0.05)。由此可見，TVS在CSP的臨床診斷中具有較高的應(yīng)用價值。彩色多普勒血流顯像是一種通過評估滋養(yǎng)細胞位置的血流量、阻力指數(shù)和搏動指數(shù)來提高陰道超聲的診斷能力，該技術(shù)應(yīng)用與CSP的診斷可以清晰地監(jiān)測妊娠囊周圍血管的變化。馬新群等[12]研究中，通過對比正常妊娠和CSP患者的相關(guān)超聲指標發(fā)現(xiàn)，CSP患者的肌層厚度、血流指數(shù)均小于正常妊娠者(P<0.05)；而通過觀察聲像學表現(xiàn)可以清楚的看見，CSP患者均可在其周邊觀察到子宮切口肌層的血流信號，充分凸顯其顯著的臨床應(yīng)用價值。三維斷層超聲顯像技術(shù)(three dimensional tomographic ultrasound imaging，TUI)是一種可行性極高的檢查手段，可以實時動態(tài)觀察患者的病變位置。紀美霞[13]研究發(fā)現(xiàn)，在82例CSP患者中，經(jīng)TUI檢查顯示診斷符合率93.90%、對外生型混合包塊確診率66.66%、對內(nèi)生型混合包塊確診率為85.71%，各項確診結(jié)果均高于二維陰道彩超檢查結(jié)果(P<0.05)。由此可見，TUI可以清楚顯示CSP患者的卵黃囊結(jié)構(gòu)，具有更高的診斷準確性。核磁共振成像檢查(nuclear magnetic resonance imaging，MRI)具有更高的組織分辨率，可以為妊娠組織特征提供更詳細信息。胡芝仙[14]研究證實，在41例CSP患者的診斷中，MRI的靈敏度97.56%，高于TVS的82.93%；漏診率2.44%，低于TVS的17.07%(P<0.05)。由此可見，MRI對CSP的總體診斷準確率高于TVS，可作為其檢查診斷的有效補充。

3 治療方式

3.1 保守期待治療 目前，臨床對于CSP患者的治療方式較多，大致可分為藥物、手術(shù)治療和期待治療，三者之間均有各自的優(yōu)劣勢。其中，期待治療屬于一種保守的治療方式，主要通過加強妊娠期間的隨訪、溝通，增加產(chǎn)檢次數(shù)，嚴格監(jiān)測CSP患者的各項指標，并結(jié)合具體妊娠情況給予相應(yīng)的建議，隨時做好急救的準備，以此保障母嬰的安全。潘永梅等[15]研究發(fā)現(xiàn)，實施期待治療的甲組月經(jīng)恢復時間、血絨毛膜促性腺激素恢復正常時間、病灶完全吸收時間及胎兒存活率與干預治療的乙組相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且甲組陰道出血量少于乙組，住院時間短于乙組(P<0.05)，但其剖宮產(chǎn)率為77.27%，高于乙組的37.50%；藥物流產(chǎn)率為0、清宮率為6.82%，均低于乙組的12.5%和37.5%(P<0.05)。由此可見，期待治療對母體造成的傷害較小，且在妊娠結(jié)束后機體恢復較快。但該治療方式在妊娠中晚期時發(fā)生胎盤植入的風險較高，因此，在治療過程中，需加強對患者的監(jiān)測，綜合考慮多種風險因素對患者的影響，從而保障妊娠結(jié)局的最優(yōu)化。

3.2 高強度超聲聚焦治療 高強度超聲聚焦(highintensity ultrasound focusing，HIFU)治療用于CSP患者主要是借助較弱的超聲源，以聚焦的方式形成高能量的焦域，從而達到殺滅靶細胞的目的。閻冰潔等[16]研究發(fā)現(xiàn)，分別采用高功率及低功率兩種不同功率HIFU，對CSP患者孕囊區(qū)進行照射，結(jié)果顯示，兩組均未發(fā)生皮膚燒傷、腸穿孔、肉眼血尿、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，且兩組出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，月經(jīng)及血人體絨膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)水平均在術(shù)后2個月內(nèi)恢復正常。由此可見，兩種不同功率的HIFU對CSP患者均有較高的有效性和安全性。但亦有學者認為，HIFU治療CSP患者的療效具有較多的不確定性，且該治療方式還存在見效慢、子宮出血或子宮破裂風險較高等劣勢，故臨床選擇該方式治療仍需慎重[17]。

3.3 球囊壓迫治療 Foley球囊壓迫治療是臨床較常見的止血方式，普遍應(yīng)用于產(chǎn)后大出血的緊急搶救。在此基礎(chǔ)上，有研究設(shè)計將雙囊壓迫法用于治療CSP，先將導管插入宮腔，在超聲引導下向前面的水囊注入30 ml生理鹽水維持其充盈狀態(tài)，然后在后面水囊靠近孕囊處，同樣注入20 ml生理鹽水維持充盈；接受治療后，患者需留觀1 h，確定無活動性子宮出血且心管搏動消失后即可出院，出院后2～3 d復診，視情況決定撤出水囊時機[18]。楊貴霞等[19]研究證實，CSP患者采用球囊壓迫止血具有高效便捷、節(jié)省花費等優(yōu)勢，更適合在基層醫(yī)院推廣實施。

3.4 藥物治療 目前，甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)是CSP患者治療的首選藥物，其中，單獨采用MTX治療的CSP患者較常見，也是侵害性較小的治療方式，通過一次性肌肉注射50 mg，并結(jié)合血HCG下降程度決定后續(xù)給藥劑量和時間，可有效保障治療效果和安全性。但截至2014年的相關(guān)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，單獨采用MTX治療CSP患者的成功率僅有8.7%，且子宮切除的并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，究其原因可以發(fā)現(xiàn)單獨采用藥物治療見效較慢，加之妊娠囊周圍會形成豐富的新生血管，致使藥物在治療過程中增加并發(fā)癥發(fā)生率，威脅患者的生命安全，因此現(xiàn)階段臨床更多采用聯(lián)合治療的方式[20]。周鋒[21]研究發(fā)現(xiàn)，對43例觀察組CSP患者給予超聲引導下MTX局部注射治療，其治療成功率為93.02%，明顯高于單獨采用MTX肌肉注射的對照組，且觀察組陰道流血量、HCG下降率均少于對照組，HCG轉(zhuǎn)陰時間、平均住院時長均短于對照組(P<0.05)。由此可見，采用超聲引導下注射MTX治療具有創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)小、操作簡便等優(yōu)勢，且其還可有效提高患者的治療成功率。此外，米非司酮和米索前列醇也是CSP患者常見的治療藥物，其中前者為孕激素受體拮抗劑，在孕激素受體結(jié)合后會改變其受體結(jié)構(gòu)，進而阻止孕激素與孕酮的結(jié)合；而后者一方面可以刺激患者宮頸細胞，另一方面還可以增加膠原酶的生物活性，提升內(nèi)源性前列腺激素水平，加速宮頸成熟，縮短孕囊排出時間，進而快速達到流產(chǎn)的作用[22]。有研究表明，兩種藥物聯(lián)合治療具有較高的安全性和有效性[23]。

3.5 手術(shù)治療 目前，手術(shù)治療是CSP患者較常見的治療方式，根據(jù)手術(shù)方式的不同可分為超聲引導下刮宮術(shù)、雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)、UAE聯(lián)合刮宮術(shù)、宮腔鏡電切術(shù)、腹腔鏡下妊娠病灶切除聯(lián)合瘢痕修補術(shù)、開腹子宮局部切開取胚以及經(jīng)陰道妊娠病灶切除修補術(shù)等多種類型，不同類型的手術(shù)在治療適應(yīng)證和臨床效果方面也存在一定的差異。其中，超聲引導下刮宮術(shù)適用于孕囊較小、子宮肌層較厚的CSP患者，對于外生型CSP患者則并不適合采用刮宮術(shù)治療；UAE作用于CSP患者，可有效阻斷其子宮動脈血流，在減少血管形成和促進滋養(yǎng)層退化方面具有顯著功效，且其還可以促使子宮血管床廣泛閉塞，以致于妊娠囊急速缺血壞死；不僅如此，在UAE治療開始前，經(jīng)子宮動脈局部注射MTX還有助于加速HCG水平的下降，縮短妊娠囊的吸收時間，從而發(fā)揮顯著療效[24]。賈玉芳等[25]研究發(fā)現(xiàn)，UAE聯(lián)合超聲引導下清宮治療CSP，其術(shù)后患者HCG恢復至正常的時間短于對照組，術(shù)后1年內(nèi)妊娠率高于對照組，復發(fā)率低于對照組(P<0.05)。由此可見，UAE聯(lián)合刮宮術(shù)治療CSP患者具有較高的安全性和有效性。此外，申麗媛等[26]研究發(fā)現(xiàn)，選取216例Ⅱ型CSP患者，根據(jù)手術(shù)方式分為A組(口服米非司酮+超聲引導下行清宮術(shù))、B組(經(jīng)陰道子宮瘢痕處妊娠物清除術(shù)+子宮修補術(shù))和C組(宮腔鏡下妊娠物電切術(shù))，結(jié)果顯示，B組和C組手術(shù)成功率分別為98.0%和94.3%，均高于A組89.2%(P<0.05)，且在手術(shù)時間、住院費用、術(shù)中出血量方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此可見，宮腔鏡下妊娠物電切術(shù)和經(jīng)陰道子宮瘢痕處妊娠物清除術(shù)+子宮修補術(shù)治療Ⅱ型CSP的臨床效果遠勝于口服米非司酮+超聲引導下行清宮術(shù)患者。

4 結(jié)語

早診斷、早治療對改善GSP患者的預后有重要意義，而結(jié)合患者的實際病情和臨床分型選擇合適的治療方式是保障患者治療成功的關(guān)鍵。目前的研究結(jié)果可以看出，相較于藥物治療和保守治療，手術(shù)治療具有更高的成功率和更低的風險性。除此以外，CSP患者治療后再次妊娠時發(fā)生胎盤植入和再次發(fā)生CSP的風險猶存，故而對于既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的女性，在其妊娠早期需給予足夠的重視。而在今后的研究中，隨著醫(yī)學的不斷進步和發(fā)展，期待可以通過改良剖宮產(chǎn)手術(shù)方式來預防CSP的發(fā)生，并且在治療方面更應(yīng)不斷完善治療指南，來指導CSP患者的治療，從而最大限度的地改善患者預后。