基于經(jīng)筋理論針刀松解對股骨頭壞死患者關(guān)節(jié)功能的影響

王均玉 宋夢歌 何海軍 李 龑 劉道兵

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)三科，北京 100102

股骨頭壞死是指供應(yīng)股骨頭的血供受阻或中斷，繼而骨細(xì)胞、骨髓細(xì)胞等缺血、凋亡，骨結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致股骨頭壞死發(fā)生發(fā)展的病理過程[1]。作為骨傷科的常見病，我國每年新增患者10 萬～20 萬，患病例數(shù)已超過1 千萬[2]。從該病的定義看，病位在“股骨頭”內(nèi)，但臨床發(fā)現(xiàn)諸多經(jīng)保髖治療后股骨頭內(nèi)的骨質(zhì)已達(dá)到影像學(xué)“穩(wěn)定”標(biāo)準(zhǔn)[3]的早中期股骨頭壞死患者，因髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限未有效緩解，而難以回歸正常的生活，原因在于在股骨頭內(nèi)的骨組織發(fā)生壞死的同時，髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱等軟組織亦出現(xiàn)滲出、水腫等無菌性炎癥，進(jìn)而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)周圍軟組織變性、粘連、攣縮等，進(jìn)一步加重髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙[4-5]。經(jīng)筋理論認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)周圍軟組織屬中醫(yī)學(xué)“經(jīng)筋”范疇，其發(fā)生的病變則屬“經(jīng)筋病”范疇[6]。足六經(jīng)筋循行經(jīng)過髖周，有研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死患者的髖周足六經(jīng)筋分布著大量明確的“結(jié)筋病灶點”，臨床可循足六經(jīng)筋取“結(jié)筋病灶點”進(jìn)行“解結(jié)”治療[7-8]。中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨關(guān)節(jié)三科以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，觀察針刀松解髖周結(jié)筋病灶點及經(jīng)筋推拿手法對股骨頭壞死患者關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月至2020 年7 月在我院骨關(guān)節(jié)三科行保髖治療的股骨頭壞死患者76 例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組38 例（49 髖）、對照組38 例（46 髖）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（WJEC-KT-2016-008-P003）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷分期標(biāo)準(zhǔn)

①診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照Mont 等[9]提出的股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)。②分期標(biāo)準(zhǔn)：依照國際骨循環(huán)研究會發(fā)布的股骨頭壞死分期標(biāo)準(zhǔn)[10]。③影像學(xué)評定標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《股骨頭壞死中醫(yī)療效評價標(biāo)準(zhǔn)（2019 年版）》[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～55 歲；②符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，國際骨循環(huán)研究會分期為Ⅰ、Ⅱ、ⅢA 期；③經(jīng)保髖治療已達(dá)到影像學(xué)評定穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)[9]；④患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腰部疾病、髖部其他疾病等；②局部皮膚病變、瘢痕體質(zhì)、局部皮膚感覺異常等；③嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血功能異常、血糖控制不佳等；④治療前接受相關(guān)治療。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 采用經(jīng)筋理論指導(dǎo)針刀松解髖周結(jié)筋病灶點及經(jīng)筋推拿手法治療，針刀松解髖周結(jié)筋病灶點治療，體位：患者依次取仰臥、側(cè)臥、俯臥位，分別對髖關(guān)節(jié)的前側(cè)、前內(nèi)側(cè)、外側(cè)、后側(cè)的病灶點進(jìn)行觸查和治療。體表定位：結(jié)筋點的定位依照《人體經(jīng)筋解剖圖譜》[11]。按“以痛為腧”原則，以手診觸查法，在髖周依次觸查足太陽經(jīng)筋、足陽明經(jīng)筋、足少陽經(jīng)筋、足太陰經(jīng)筋、足厥陰經(jīng)筋、足少陰經(jīng)筋。每經(jīng)筋選取1～2 處具有明顯病理性痛性特征的“結(jié)筋病灶點”，該點具有壓痛明確，軟組織緊繃、僵硬感明顯，甚至可觸及硬結(jié)或條索等特點。將病灶點以記號筆標(biāo)識。治療步驟：①對病灶點處皮膚消毒。②操作者戴無菌手套，向每處病灶點浸潤注入2～3 ml 1%的利多卡因以局部麻醉。③助手輔助患者保持體位，操作者持小針刀（江蘇華友醫(yī)療器械有限公司），刀體長5 cm，刀口1 mm。④按針刀“四步規(guī)程”進(jìn)針法，依次穿進(jìn)皮膚、皮下組織，直達(dá)病灶點及周圍粘連、攣縮的軟組織。⑤按“縱疏橫剝”法，進(jìn)行“縱向梳理”和“橫向切割”各3～5 刀，至病灶點周圍軟組織的緊繃、僵硬感明顯減輕，此時見髖關(guān)節(jié)活動度增大。⑥針刀治療后，對操作點壓迫止血，無菌敷料覆蓋。1 周后再次針刀治療，方法同上。兩次為1 個療程。經(jīng)筋推拿手法治療參照《中國經(jīng)筋學(xué)》[6]和《髖關(guān)節(jié)功能受限的手法治療》[12]。①仰臥位手法：用于髖關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)及前側(cè)疼痛、功能受限。法：患肢外展位，在髖部循足三陰、足陽明及少陽經(jīng)筋自上而下，反復(fù)約3 min，患肢再外展外旋呈“4”字位，在股內(nèi)收肌群循足三陰經(jīng)筋自上而下，反復(fù)約3 min。點按彈撥法：在髖部循足三陰、足陽明及少陽經(jīng)筋觸查結(jié)筋點，選取“結(jié)筋病灶點”，每點彈撥點按約1 min。推法：用掌根在髖部循足三陰、足陽明及少陽經(jīng)筋自上而下，反復(fù)3～5 次。揉法：在髖部循足三陰、足陽明及少陽經(jīng)筋單掌揉至小腿，反復(fù)3～5 次。提拿法：用單手拇指及其四指相對，循足三陰、足陽明及少陽經(jīng)筋自上而下提拿大腿、小腿肌群，反復(fù)3～5 次。托提旋轉(zhuǎn)法：操作者一手握患肢踝關(guān)節(jié)上方，另一手于腘窩下方托提，托提牽引下使髖關(guān)節(jié)在生理活動范圍內(nèi)作最大外展、屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋，反復(fù)3～5 次。叩打法：用雙手自上而下循足三陰、足陽明及少陽經(jīng)筋往返叩打大腿肌群，反復(fù)3～5 次。②俯臥位手法：用于髖關(guān)節(jié)后側(cè)、后外側(cè)疼痛及功能受限。在患肢循足太陽、足少陽經(jīng)筋治療，采用法、點按彈撥法、推法、揉法、提拿法、過伸牽抖法、叩打法，基本操作同上。經(jīng)筋推拿手法5 次/周，2 周為1 個療程，共1 個療程。

1.5.2 對照組采用經(jīng)筋推拿手法治療 經(jīng)筋推拿手法同治療組。兩組治療均由同一醫(yī)師完成。

1.5.3 髖關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練 兩組均進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。包括髖關(guān)節(jié)活動度和肌力訓(xùn)練[1]。肌力訓(xùn)練：①單腿站立訓(xùn)練，1～2 min/次，15～20 次/d；②仰臥位股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，15～20 個/組，10 組/d；③仰臥位直腿抬高訓(xùn)練，約1 min/次，15～20 次/d。活動度訓(xùn)練：采用自主訓(xùn)練，取仰臥位，在髖關(guān)節(jié)最大生理活動范圍內(nèi)做屈髖、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋訓(xùn)練，均為4～5 個/次，2～4 次/d。康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)至治療后6 個月。

1.6 觀察指標(biāo)

在治療后3、6 個月進(jìn)行隨訪。以視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分[13]、髖關(guān)節(jié)活動度和Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分[14]進(jìn)行療效評價。

1.6.1 VAS 評分 分值為0～10 分。0 分為無痛，10 分為劇痛，中間為不同程度的疼痛。

1.6.2 髖關(guān)節(jié)活動度 記錄髖關(guān)節(jié)主動屈曲、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋方向活動度數(shù)，并計算總和。

1.6.3 Harris 評分 評定髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、髖關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)畸形、日常生活能力四方面，共100 分，≥90 分為優(yōu)，70～＜90 分為良，＜70 分為差。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；涉及時間點的多組計量資料比較，采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前及治療后3、6 個月VAS 評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組治療后3、6 個月的VAS 評分均低于治療前，治療后6 個月低于治療后3 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：兩組治療前VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療組治療后3、6 個月的VAS 評分均低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前及治療后3、6 個月VAS 評分比較（分，）

表3 兩組治療前及治療后3、6 個月VAS 評分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組治療后3 個月比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.2 兩組治療前及治療后3、6 個月髖關(guān)節(jié)活動度比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組治療后3、6 個月的髖關(guān)節(jié)活動度均高于治療前，治療后6 個月高于治療后3 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：兩組治療前髖關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療組治療后3、6 個月的髖關(guān)節(jié)活動度均高于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前及治療后3、6 個月髖關(guān)節(jié)活動度比較（°，）

表2 兩組治療前及治療后3、6 個月髖關(guān)節(jié)活動度比較（°，）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組治療后3 個月比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05

2.3 兩組治療前及治療后3、6 個月Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分比較

兩組治療前Harris 評分髖關(guān)節(jié)功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后3、6 個月的Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前及治療后3、6 個月Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分比較（例）

3 討論

3.1 經(jīng)筋理論是股骨頭壞死保髖治療的重要理論依據(jù)

《內(nèi)經(jīng)》言“諸筋者，皆屬于節(jié)”，足六經(jīng)筋的循行經(jīng)過髖周，髖周筋肉、骨骼等組織的滋養(yǎng)依賴于經(jīng)脈運行的氣血。因此，髖周足六經(jīng)筋的生理功能是否正常，是影響髖周經(jīng)脈氣血運行的重要因素，與髖關(guān)節(jié)的運動功能密切相關(guān)。“一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上，令之不通”出自《靈樞·刺節(jié)真邪》，此處“橫絡(luò)”指的是導(dǎo)致局部經(jīng)脈痹阻，氣血運行不暢的病變，“橫絡(luò)”的卡壓使髖部經(jīng)脈不通，由此引起股骨頭壞死患者髖周足六經(jīng)筋的結(jié)筋點產(chǎn)生粘連、硬結(jié)、條索等痛性病灶[15]，這也是股骨頭壞死患者最容易出現(xiàn)局部壓痛點的部位，即所謂“結(jié)筋病灶點”[16]，其實質(zhì)是粘連攣縮的瘢痕結(jié)締組織[17]，該病變反映在下肢運動力線上則表現(xiàn)為肌肉、肌腱等軟組織的張力增高、攣縮等病理改變[18]，其對周圍組織產(chǎn)生的卡壓作用亦與“橫絡(luò)”特點相一致，這些病變的產(chǎn)生是導(dǎo)致髖周軟組織生物力學(xué)失衡，引起髖部的疼痛、活動受限的重要因素。因此，結(jié)筋病灶點的產(chǎn)生是股骨頭壞死患者髖周經(jīng)筋病最終形成的關(guān)鍵。

3.2 療效分析

本研究結(jié)果顯示，兩組均取得顯著的臨床效果，但治療組在改善VAS 評分、髖關(guān)節(jié)活動度、Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分方面優(yōu)于對照組。祖國醫(yī)學(xué)強調(diào)“治病必求于本”，因此如何有效解除“橫絡(luò)”的卡壓是股骨頭壞死患者髖周經(jīng)筋病治療的關(guān)鍵[19]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》指出“病在筋，調(diào)之筋”，故本研究選取的結(jié)筋病灶點均位于髖周足六陰經(jīng)筋?！短亍の逍按獭窂娬{(diào)“病之堅緊，因適破散”，故對髖周結(jié)筋病灶點進(jìn)行“消灶”的關(guān)鍵是“解結(jié)”，以此解除病變經(jīng)筋上“橫絡(luò)”的卡壓[20]。本研究采用刀口為1 mm 的針刀以達(dá)到“針至病所”的目的，對結(jié)筋病灶點進(jìn)行閉合松解，可有效減輕髖周軟組織的粘連攣縮，解除病理性痙攣，消除“橫絡(luò)”對髖周經(jīng)脈的壓迫，達(dá)到“消灶”的目的，使經(jīng)脈氣血暢行，從而恢復(fù)髖周軟組織間的生物力學(xué)平衡及髖周足六經(jīng)筋“束骨而利機(jī)關(guān)”的生理功能[21]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，小針刀切割粘連攣縮的軟組織產(chǎn)生的局部微小創(chuàng)傷可誘導(dǎo)體內(nèi)的巨噬細(xì)胞在病變部位產(chǎn)生吞噬作用，促進(jìn)該部位毛細(xì)血管增生，改善局部血液循環(huán)，從而促進(jìn)股骨頭壞死患者髖周軟組織的修復(fù)[22]。

本研究中，對照組采用經(jīng)筋推拿手法，作用在髖周足六經(jīng)筋的循行部位，可激活經(jīng)筋，松解軟組織粘連，調(diào)節(jié)髖周軟組織的生物力學(xué)平衡，使氣血通暢，達(dá)到溫養(yǎng)止痛的作用，從而加速病變經(jīng)筋的恢復(fù)[23]。

本研究采用以主動訓(xùn)練為主的持續(xù)性的髖關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，亦是“從筋論治”原則的體現(xiàn)，通過髖關(guān)節(jié)活動度及肌肉力量訓(xùn)練，可有效防治髖周軟組織粘連，提高髖關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱等軟組織的柔韌性，從而改善髖關(guān)節(jié)各軸位運動方向的活動度，增強髖關(guān)節(jié)的肌肉力量，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，達(dá)到“筋骨平衡”的目標(biāo)[24]。

綜上，基于經(jīng)筋理論針刀松解結(jié)筋病灶點及經(jīng)筋推拿手法治療股骨頭壞死髖周經(jīng)筋病，可有效改善髖關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，有助于提高股骨頭壞死保髖治療的效果。本研究尚缺乏遠(yuǎn)期療效指標(biāo)，需要大樣本、長期隨訪以提供數(shù)據(jù)支持，進(jìn)一步形成療效確切、可推廣、可重復(fù)的治療方案。