超聲造影肝臟影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用

李玲玲 周建華

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的惡性程度高，容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后極差，但早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷并及時(shí)治療可以顯著提高其長(zhǎng)期生存率［1］。如何實(shí)現(xiàn)HCC精準(zhǔn)診斷，使患者通過合理的治療最大獲益，是臨床醫(yī)師和影像醫(yī)師共同關(guān)注的現(xiàn)實(shí)臨床問題。與大多數(shù)惡性腫瘤不同，HCC的診斷不完全依賴病理組織學(xué)檢查。對(duì)于HCC高危人群，具有HCC典型增強(qiáng)影像學(xué)特征也可診斷HCC［1-5］。因此，影像學(xué)檢查是臨床上HCC診斷和制定治療策略中非常關(guān)鍵的一環(huán)。為了規(guī)范和統(tǒng)一超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）的圖像采集和影像報(bào)告，便于超聲醫(yī)師與臨床醫(yī)師的溝通和交流，美國(guó)放射學(xué)會(huì)于2016年發(fā)布了CEUS肝臟影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（liver imaging reporting and data system，LI-RADS）指南并于2017年完成了修訂［6］（以下簡(jiǎn)稱CEUS LI-RADS v2017），其針對(duì)技術(shù)要求、主要征象、診斷流程和分類標(biāo)準(zhǔn)均做了詳細(xì)定義和具體描述，目前僅適用于純血池造影劑如注射用六氟化硫微泡等，按照病灶被診斷為HCC可能性從小到大依次分為L(zhǎng)R-1（明確良性）、LR-2（良性可能性大）、LR-3（HCC中度可疑）、LR-4（HCC可能性大）、LR-5（明確HCC），此外還有LR-M（可能或明確為惡性，但不一定是HCC）、LR-TIV（靜脈癌栓）及LR-NC（圖像質(zhì)量不佳，無法評(píng)估）。CEUS LI-RADS v2017主要征象［6］包括：病灶大小、動(dòng)脈相增強(qiáng)模式、消退時(shí)間和消退程度；典型HCC表現(xiàn)為動(dòng)脈相非環(huán)狀高增強(qiáng)、輕度和延遲消退，而動(dòng)脈相環(huán)狀高增強(qiáng)、早期消退和顯著消退更常見于不典型HCC、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，iCCA）、轉(zhuǎn)移瘤或其他非HCC惡性腫瘤。

一、CEUS LI-RADS的觀察者間一致性

CEUS征象的描述和診斷受不同超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)水平的影響，具有一定的觀察者依賴性。既往研究［7-14］評(píng)估CEUS LI-RADS的征象描述和最終分類的觀察者間一致性，但不同研究間差異較大（κ=0.39～0.94）。在涉及多個(gè)觀察者的研究［7-8］中，動(dòng)脈相增強(qiáng)模式在不同觀察者間的一致性較高，而消退模式和CEUS LIRADS最終分類的觀察者間一致性僅為較差或中等。Zhou等［8］指出，對(duì)消退模式的主觀判斷是阻礙CEUS LI-RADS臨床應(yīng)用的主要因素之一。將來的更新版本應(yīng)隨著臨床實(shí)踐的積累進(jìn)一步完善CEUS LI-RADS的征象描述和分類標(biāo)準(zhǔn)，盡可能解決圖像判讀主觀性的問題。

二、CEUS LI-RADS分類中的HCC比例

CEUS LI-RADS分類中，LR-1和LR-2表示明確良性和可能良性的病灶，LR-3表示中度惡性風(fēng)險(xiǎn)的病灶，LR-4表示可能HCC的病灶，LR-5表示明確HCC的病灶。LI-RADS指南［15］指出LR-1和LR-2中HCC的預(yù)期比例為0和＜20%；隨著LI-RADS分類級(jí)別的升高，HCC的預(yù)期比例也逐漸增加（LR-3中為20%～70%，LR-4中為70%～95%，LR-5中為100%）。此外，為了提高HCC診斷的特異性，將可能或明確為惡性，但不一定是HCC的病灶歸為L(zhǎng)R-M，該分類中HCC的預(yù)期比例為50%。Shin等［16］系統(tǒng)檢索了2016～2020年關(guān)于CEUS LI-RADS對(duì)HCC高危人群肝臟局灶性病變?cè)\斷效能的臨床研究，納入11篇文獻(xiàn)，包含5535個(gè)病灶，其中HCC 3983個(gè)，結(jié)果顯示LR-1至LR-5中的HCC比例分別為0、1%、26%、77%和97%；LR-M中的HCC比例為57%，基本符合預(yù)期結(jié)果。然而，除LR-1和LR-5外，其余LI-RADS分類中的HCC比例在不同研究中異質(zhì)性較大。van der Pol等［17］研究發(fā)現(xiàn)，LR-2至LR-4中的HCC比例受參考標(biāo)準(zhǔn)的影響較大；當(dāng)僅采用病理學(xué)診斷作為參考標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，LR-2和LR-3中的HCC比例遠(yuǎn)高于采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的HCC比例（LR-2：13.2%vs.2.6%；LR-3：50.7%vs.16.8%）。但目前大部分評(píng)估LI-RADS對(duì)HCC診斷效能的研究均僅采用了病理學(xué)診斷作為參考標(biāo)準(zhǔn)，易產(chǎn)生選擇偏倚［18］。

三、CEUS LI-RADS的診斷效能

CEUS LR-5診斷標(biāo)準(zhǔn)最初設(shè)立的首要目標(biāo)是為了保證HCC診斷的高特異性，同時(shí)避免將非HCC惡性腫瘤如iCCA、混合型肝癌（combined hepatocellularcholangiocarcinoma，cHCC-CCA）、轉(zhuǎn) 移瘤 等誤 診為HCC［19］。諸多研究［11，14，20-24］已經(jīng)證實(shí)CEUS LI-RADS v2017診斷高危患者HCC的特異性較高，且能有效鑒別HCC與非HCC惡性腫瘤。Terzi等［20］研究納入了848例肝硬化患者的1006個(gè)肝內(nèi)可疑病灶，結(jié)果顯示CEUS LR-5診 斷HCC的 特 異 性 為96%，且 僅1個(gè)cHCC-CCA被 歸 為L(zhǎng)R-5。Zheng等［21］研 究 納 入 了1826例慢性乙型肝炎患者的2020個(gè)肝臟局灶性病變，結(jié)果顯示CEUS LR-5診斷HCC的特異性為96%（95%可信區(qū)間：95%～98%），且僅有3個(gè)iCCA被歸為L(zhǎng)R-5。然而，CEUS LR-5診斷標(biāo)準(zhǔn)為了盡可能地提高HCC診斷的高特異性，是以犧牲其敏感性為代價(jià)，導(dǎo)致較多不 典 型HCC病 灶 被 歸 為CEUS LR-4或LR-M［19］。Meta分析［16，25］結(jié)果表明，CEUS LR-5診斷HCC的特異性很高（92%～93%），但敏感性較低（69%）。值得注意的是，在歐美國(guó)家和地區(qū)，HCC的主要治療方式是肝移植，需要制定極其嚴(yán)苛的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，從而避免稀缺醫(yī)療資源的浪費(fèi)，因此CEUS LR-5診斷標(biāo)準(zhǔn)的高特異性可以滿足臨床需要。與歐美國(guó)家和地區(qū)不同，亞洲國(guó)家和地區(qū)HCC治療的主要方式是局部治療如手術(shù)切除、微波消融或射頻消融、經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞等，提高診斷HCC的敏感性可以更好地滿足亞洲國(guó)家和地區(qū)的臨床需求，以期最大程度地檢出HCC，實(shí)現(xiàn)早期診斷、早期治療，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，改善其生活質(zhì)量［26］。然而，目前CEUS LR-5診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性尚未達(dá)到臨床預(yù)期要求。因此，如何在不明顯降低特異性的情況下，盡可能地提高敏感性是HCC影像學(xué)診斷過程中亟待解決的重要課題。

歐洲HCC臨床管理指南［2］指出，CEUS診斷HCC的敏感性低于增強(qiáng)CT和MRI，尤其對(duì)直徑≤2 cm的病灶，原因可能是CEUS動(dòng)脈相無法進(jìn)行全肝掃查，且HCC的CEUS消退特征檢出率明顯低于增強(qiáng)CT和MRI。然而，目前直接比較CEUS LI-RADS v2017與CT/MRI LI-RADS v2018［27］對(duì)HCC診斷效能的研究數(shù)量有限，樣本量相對(duì)較小，且結(jié)論互不相同。Ding等［28］研究納入了273個(gè)病灶，結(jié)果顯示CEUS LR-5診斷HCC的敏感性較CT/MRI LR-5更低（75.6% vs.83.6%，P=0.035），而特異性更高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（93.8% vs.83.3%，P=0.109）。Wang等［29］在一項(xiàng)小樣本單中心研究中（63例患者，共84個(gè)病灶）比較CEUS LR-5與MRI LR-5對(duì)HCC的診斷效能，結(jié)果顯示不論超聲醫(yī)師年資高低，CEUS LR-5的診斷敏感性均明顯高于MRI LR-5（均P＜0.05），但特異性比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而另一項(xiàng)研究［30］通過比較CEUS LI-RADS v2017與CT/MRI LI-RADS v2018對(duì)HCC的診斷效能，結(jié)果顯示CT/MRI LR-5與CEUS LR-5診斷HCC的敏感性均為74%，但CT/MRI LR-5的特異性較CEUS LR-5更高（85%vs.70%，P＜0.001）。然而，上述研究結(jié)果均基于回顧性研究設(shè)計(jì)，存在潛在的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，目前尚缺乏直接比較CEUS LI-RADS v2017與CT/MRI LI-RADS v2018對(duì)HCC診斷效能的大樣本前瞻性研究。

四、CEUS LI-RADS發(fā)展趨勢(shì)

總之，CEUS LI-RADS在高危患者HCC診斷方面具有重要價(jià)值，但仍需要隨著臨床實(shí)踐的積累不斷更新版本，以便更好地符合臨床需要。未來在CEUS LIRADS更新版本中可能會(huì)納入以下內(nèi)容［19］：①對(duì)灰階不可見病灶的評(píng)估；②療效評(píng)估；③Kupffer細(xì)胞特異性造影劑的應(yīng)用。