骨痹通消顆粒治療早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死經脈痹阻證臨床觀察※

侯文淵 朱 磊 顧一帆 朱彩玉 周正新△

(1．安徽中醫(yī)藥大學2020級碩士研究生，安徽 合肥 230000；2．安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨二科，安徽 合肥 230031)

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死(nontraumatic osteonecrosis of femoral head，NONFH)是一種常見但難以恢復的骨壞死性疾病，主要累及青壯年，多因酗酒、使用糖皮質激素引起股骨頭血供受損，導致骨細胞死亡，骨小梁結構改變，甚至塌陷[1-2]。流行病學調查顯示，我國15歲以上的股骨頭壞死(ONFH)患者約有812萬人，約80%的患者會導致股骨頭完全塌陷，最終需行全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)[3]。雖然THA改善了ONFH患者的生活質量，但年輕患者將來可能面臨假體翻修甚至數次翻修的問題，給患者心理及經濟帶來沉重負擔[4]。因此，尋求有效的保髖療法仍然是年輕患者的主要目標。

中醫(yī)中藥療法作為重要的保髖療法，具有簡單、方便、費用低廉的優(yōu)勢。骨痹通消顆粒是全國名中醫(yī)丁鍔教授在骨蝕寧方基礎上，倡導破瘀通絡補腎法化裁而來。臨床觀察表明，骨痹通消顆粒聯合髓芯減壓植骨治療Ⅰ～Ⅱ期ONFH，能在短期內改善患者髖關節(jié)功能，延緩早期股骨頭壞死進展[5]。前期動物實驗數據顯示，骨痹通消顆粒通過減少家兔成骨細胞凋亡，改善壞死部位組織結構，延緩糖皮質激素性股骨頭壞死的進展[6]。2019年1月至2020年12月，我們應用骨痹通消顆粒治療早中期NONFH 30例，并與仙靈骨葆片治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨科門診患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組30例，男16例，女14例；年齡24～63歲，平均(43.5±10.2)歲；病程3 ～24個月，平均(13.7±4.8)個月；病因：激素15例，酒精12例，特發(fā)3例；國際骨循環(huán)學會(ARCO)分期[7]：Ⅰ期15髖，Ⅱ期22髖，ⅢA期8髖。對照組30例，男17例，女13例；年齡27～59歲，平均(42.1±9.7)歲；病程4 ～25個月，平均(14.6±5.3)個月；病因：激素11例，酒精15例，特發(fā)4例；ARCO分期：Ⅰ期14髖，Ⅱ期25髖，ⅢA期9髖。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《中國成人股骨頭壞死臨床診療指南(2020)》[7]中NONFH的診斷標準：有酗酒史、糖皮質激素應用史，腹股溝、髖部疼痛癥狀或偶有膝部疼痛，髖關節(jié)內旋障礙體征；MRI、核素骨掃描、骨活檢、X線攝片、CT掃描顯示NONFH。中醫(yī)診斷參照《股骨頭壞死中醫(yī)辨證標準(2019年版)》[8]中經脈痹阻證，主癥：髖部疼痛，觸之拒按，動之痛甚；次癥：腰膝無力，行走欠穩(wěn)；舌脈：舌質黯紫，脈弦澀或無力。具備主癥及2項次癥，結合舌脈，即可診斷為經脈痹阻證。

1.2.2 納入標準 符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；自愿接受中醫(yī)藥治療并定期回訪檢測觀察指標的患者，疾病分期為早中期(ARCO分期Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期)；年齡>18歲；告知患者相關情況，患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除及脫落標準 有肝腎功能不全及其他惡性疾??；不能配合診治者，如酗酒、劇烈活動、仍服用糖皮質激素等；失訪或數據收集不全者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予骨痹通消顆粒。藥物組成：丹參15 g，川芎10 g，當歸10 g，赤芍12 g，淫羊藿10 g，續(xù)斷10 g，肉桂4 g，土鱉蟲6 g，甘草6 g。以上藥物均為四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司提供的顆粒劑。日1劑，每日早、晚2次溫水沖服。

1.3.2 對照組 予仙靈骨葆片[國藥集團同濟堂(貴州)制藥有限公司，國藥準字Z20025337]1.5 g，每日2次口服。

1.3.3 療程及其他 2組均4周為1個療程，連續(xù)治療12個療程。治療期間囑患者使用雙拐行走，避免負重，戒煙戒酒，臥床時行腳蹬單車進行功能鍛煉。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后Harris評分變化。內容包括關節(jié)疼痛(44分)、關節(jié)功能(47分)、關節(jié)畸形(4分)、關節(jié)活動范圍(5分)，Harris評分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差[9]。②參照《股骨頭壞死中醫(yī)療效評價標準(2019年版)》的影像療效評價量表[10]對影像學進行評價。③安全性指標。每3個月定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能。隨時記錄不良反應，如頭暈、皮疹、腹痛、惡心、嘔吐、便秘等，同時記錄頻率、持續(xù)時間及處理措施。

1.5 療效標準 參照《股骨頭壞死中醫(yī)療效評價標準(2019年版)》[10]，內容包括髖關節(jié)疼痛、髖關節(jié)屈曲功能、行走距離。治愈：髖關節(jié)無疼痛，髖關節(jié)屈曲活動正常，無輔助下行走距離>1000米；好轉：髖關節(jié)疼痛較前減輕，髖關節(jié)屈曲活動改善，行走距離較前增加；未愈：髖關節(jié)疼痛無緩解，髖關節(jié)屈曲活動無改善，行走距離無變化?？傆行?(治愈例數+好轉例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率96.7%(29/30)，對照組總有效率76.7%(23/30)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后Harris評分比較 2組治療后Harris各項評分及總分均較本組治療前升高(P<0.05)，治療后治療組Harris各項評分及總分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后Harris評分比較 分，

2.3 2組治療前后影像學變化比較 2組治療后髖關節(jié)基于影像學的ARCO分期、股骨頭壞死面積、股骨頭塌陷及骨關節(jié)炎程度均較治療前好轉(P<0.05)，且治療組治療后影像學改變均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后影像學變化比較 髖

2.4 2組不良反應比較 治療組30例，惡心嘔吐1例，便秘1例，不良反應發(fā)生率6.7%(2/30)；對照組30例，頭暈1例，皮疹1例，惡心嘔吐1例，不良反應發(fā)生率10.0%(3/30)。2組不良反應發(fā)生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

NONFH的病因復雜，使用類固醇、酗酒、自身免疫性疾病(如系統性紅斑狼瘡、血管炎和類風濕關節(jié)炎)、糖尿病、高脂血癥、腎衰竭、透析、胰腺炎及血液疾病等均與NONFH的風險增加相關[11-12]。NONFH保髖療法分為非手術治療和手術治療[13]。非手術治療策略包括中醫(yī)治療、保護性負重、西藥(調脂劑、抗凝劑、血管活性物質及雙磷酸鹽)和物理治療(體外沖擊波治療、脈沖電磁治療及高壓氧治療)。手術治療策略主要以股骨頭髓芯減壓術、不帶血運骨移植術、截骨術、帶血運自體骨移植等[14]。

中醫(yī)學將股骨頭壞死歸為“骨痹”“骨蝕”“骨痿”范疇，如《素問·長刺節(jié)論》指出“骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名骨痹”。激素、酒精等屬外部之邪，邪毒侵襲，內犯經絡，導致經脈痹阻，筋脈失養(yǎng)，髓枯骨痿，故股骨頭發(fā)生缺血性壞死，其核心病機在于氣滯血瘀，經脈不通，髓骨懈墮，治宜破瘀，通絡，生新。中醫(yī)藥治療NONFH強調整體觀念，以早期診斷、規(guī)范治療、病證結合為基本治則，能有效緩解NONFH患者髖部疼痛并改善生活質量。我們認為，早中期NONFH治療應以破瘀通絡為主，兼顧補腎活血。骨痹通消顆粒君以土鱉蟲和續(xù)斷破瘀通絡，續(xù)筋接骨，臣以丹參、赤芍、川芎涼血祛瘀，活血止痛，佐以淫羊藿、當歸填補腎精之血，使以肉桂、甘草培補命門之火，祛瘀滯之毒。諸藥合用，破瘀不傷正，補虛不留瘀。全方重用破血通絡的土鱉蟲，同時佐以補腎活血藥物，是治療早中期以血瘀為主要證候的NONFH的關鍵[15-16]；并針對早中期NONFH發(fā)病的諸多環(huán)節(jié)、多種誘因予以多方位的協同防治，既印證了丁鍔教授診治股骨頭壞死時強調整體觀念的學術思想，又展示了以破瘀通絡立法為核心的獨到見解。

Harris髖關節(jié)評分、影像學療效評價是判斷髖關節(jié)功能的重要指標，可直接反映ONFH功能恢復狀態(tài)[10]。本研究結果顯示，與臨床上常用于治療股骨頭缺血性壞死的處方藥品仙靈骨葆相比，骨痹通消顆粒在改善NONFH臨床癥狀、髖關節(jié)疼痛、功能、畸形、活動范圍及影像學改變方面與仙靈骨葆具有相似功效，2種藥物均能有效延緩股骨頭壞死塌陷進展，而骨痹通消顆粒在改善患者臨床療效、Harris評分、影像學改變方面效果顯著優(yōu)于仙靈骨葆，能有效治療早中期NONFH。患者服藥后1年內，骨痹通消顆粒不良反應發(fā)生率與仙靈骨葆無明顯差別(P>0.05)。

綜上所述，骨痹通消顆粒治療早中期NONFH臨床效果可靠，能有效緩解患者髖部疼痛癥狀，改善髖關節(jié)功能，延緩股骨頭壞死塌陷進展時間，且具有較高的安全性。