不同消融方式對(duì)房顫患者的治療現(xiàn)狀

徐倩 刁樹(shù)玲

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，濱州 256603

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床常見(jiàn)的快速型心律失常之一，指心房原本規(guī)則有序的電活動(dòng)消失，而代之以快速、無(wú)序的顫動(dòng)波（f 波），此種情況下的心房失去了有效的收縮與舒張，其泵血功能逐漸惡化或喪失是導(dǎo)致缺血性卒中的主要原因，使得患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。從介入治療開(kāi)始廣泛應(yīng)用于房顫的臨床治療，房顫患者總病死率、血栓栓塞發(fā)生率、缺血性卒中等事件發(fā)生率明顯下降，總體生活質(zhì)量得到提升。但術(shù)后仍有一定心房性快速心律失常的復(fù)發(fā)率，且由于手術(shù)中一些必要操作可能導(dǎo)致心外并發(fā)癥的產(chǎn)生，也對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生一定影響。

射頻消融術(shù)

射頻消融是利用高能射頻產(chǎn)生的能量在肺靜脈周圍產(chǎn)生圓周病變，切斷肺靜脈紊亂的電活動(dòng)擴(kuò)散至心房的傳導(dǎo)通路，從而達(dá)到消除房顫的目的。研究表明，心房的容積、纖維化和低電壓是房顫患者心臟重構(gòu)的標(biāo)志，三者密切相關(guān)，參與房顫的發(fā)生發(fā)展［1］。心房的增大與房顫是相互因果關(guān)系，當(dāng)心肌細(xì)胞肥大、糖原聚集、肌漿網(wǎng)破裂時(shí)，心房出現(xiàn)繼發(fā)性擴(kuò)大，從而導(dǎo)致心肌組織出現(xiàn)電學(xué)、組織學(xué)等一系列變化，出現(xiàn)“房顫致房顫”作用，而形成惡性循環(huán)。通過(guò)對(duì)一些經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療的陣發(fā)性房顫患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后維持竇性心律的患者，其左心房體積較術(shù)前均顯著減小，并伴有左心房射血分?jǐn)?shù)增高［2-3］。有研究運(yùn)用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖和二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)59 例非瓣膜性房顫患者進(jìn)行術(shù)前1周和術(shù)后6個(gè)月左心房、左心室結(jié)構(gòu)及功能變化的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)射頻消融術(shù)后6 個(gè)月房顫患者的左心房體積較術(shù)前明顯縮小，且左心房纖維化程度較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，說(shuō)明射頻消融術(shù)可顯著改善非瓣膜性房顫患者的左心功能并在一定程度上逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)［4］。

房顫射頻消融的主要術(shù)式為環(huán)肺靜脈隔離消融，手術(shù)過(guò)程中由于左心房的后壁與食管相鄰，左心房傳遞的射頻能量可能會(huì)造成食道損傷，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生心房食管瘺、胃腸動(dòng)力損傷以及食管迷走神經(jīng)損傷等胃腸道相關(guān)并發(fā)癥［5-6］。房顫射頻消融術(shù)后最常見(jiàn)的胃腸道癥狀為腹痛、胃灼熱、返流、便秘等，各種胃腸道不適會(huì)降低患者對(duì)治療的依從性，導(dǎo)致患者身體狀況下降，從而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［7］。既往報(bào)道的房顫術(shù)后胃腸道反應(yīng)持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)周，極少數(shù)可持續(xù)1 年以上，這極大降低了患者的生活質(zhì)量，甚至超過(guò)了心律失常所帶來(lái)的影響［8］。

肺靜脈電隔離是房顫消融的基石，射頻能量的應(yīng)用可誘導(dǎo)心肌壞死和明顯的炎癥反應(yīng)，這為早期血栓形成和急性肺靜脈閉塞提供了底物。炎性反應(yīng)會(huì)使得血管新生內(nèi)膜增生和纖維化，以致血管內(nèi)收縮，最終導(dǎo)致肺靜脈狹窄。肺靜脈狹窄有無(wú)臨床癥狀及癥狀的嚴(yán)重程度與狹窄血管的支數(shù)及狹窄程度有關(guān)，當(dāng)肺靜脈狹窄的程度超過(guò)其直徑的60%時(shí)，通常就會(huì)出現(xiàn)癥狀，臨床上可表現(xiàn)為非特異性呼吸系統(tǒng)癥狀（如咯血、胸悶、氣短等），當(dāng)涉及多條靜脈時(shí)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不可逆性肺動(dòng)脈高壓并終末期右心衰竭［9］。有研究應(yīng)用心臟磁共振對(duì)186 例房顫患者進(jìn)行射頻消融術(shù)前后肺靜脈口橫截面積對(duì)比，發(fā)現(xiàn)55.2%患者肺靜脈孔面積較前變小，減少的程度呈正態(tài)分布，減少（14.6±9.2）%，25.3%的患者觀察到肺靜脈孔面積較前增大，直徑增加（14.7±12.6）%，僅1 例患者肺靜脈孔面積減少超過(guò)50%［10］。近年來(lái)對(duì)肺靜脈狹窄這一并發(fā)癥認(rèn)識(shí)的提高，加上手術(shù)工具的改進(jìn)以及三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用，肺靜脈隔離位置略偏肺靜脈前庭心房側(cè)，從而降低了肺靜脈狹窄的發(fā)生率。盡管射頻消融術(shù)術(shù)后獲得性肺靜脈狹窄發(fā)生率極低，但一旦發(fā)生，即嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量［11］。所以對(duì)于需要進(jìn)行房顫射頻消融的患者需進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

冷凍消融術(shù)

冷凍消融術(shù)是近期出現(xiàn)的心律失常治療新技術(shù)，其原理是通過(guò)吸收液體制冷的熱量，帶走組織熱量，降低目標(biāo)消融部位的溫度，使異常的電生理細(xì)胞遭到破壞，從而降低心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。

冷凍消融術(shù)治療房顫的關(guān)鍵同樣是完成肺靜脈隔離，切斷肺靜脈與心房肌細(xì)胞的電活動(dòng)。冷凍消融術(shù)在治療房顫的安全性及有效性方面已得到證實(shí)［12-13］。有研究通過(guò)測(cè)量動(dòng)態(tài)心電圖及心臟超聲指標(biāo)，探究冷凍消融術(shù)后左心房電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)的變化，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后維持竇律的患者會(huì)出現(xiàn)心房的逆重構(gòu)，表現(xiàn)為P 波離散度的降低，左心房射血分?jǐn)?shù)的增加以及左心房?jī)?nèi)徑的減低［14-15］。且術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)再住院和心律失常發(fā)生率減少［16］。

膈神經(jīng)麻痹（phrenic nerve paralysis，PNP）是冷凍球消融術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，與射頻導(dǎo)管消融術(shù)相比，PNP 的發(fā)生率更高，雖然PNP通常是短暫的，在消融結(jié)束前右膈肌收縮可完全恢復(fù)，但PNP 在部分患者中會(huì)持續(xù)存在，因此，冷凍消融術(shù)產(chǎn)生的PNP對(duì)患者產(chǎn)生的遠(yuǎn)期影響未得到很好的確定。Tokuda 等［17］通過(guò)對(duì)接受冷凍消融術(shù)的511 例房顫患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)4年的隨訪，發(fā)現(xiàn)超過(guò)5.7%的患者發(fā)生了PNP，絕大多數(shù)患者在消融后1 年內(nèi)恢復(fù)，但仍有0.6%的患者因手術(shù)引起的持續(xù)PNP 超過(guò)了4 年。單側(cè)PNP 患者肺活量可減低37%，通氣量減低20%，但由于代償作用，患者通常無(wú)癥狀，但偶爾會(huì)發(fā)現(xiàn)膈肌升高和矛盾運(yùn)動(dòng)。一些患者在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。左側(cè)PNP 時(shí)可出現(xiàn)消化道癥狀，如噯氣、腹脹、腹痛等，多因胃底抬高所致。雙側(cè)完全性PNP 時(shí)，患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難、腹部反常呼吸（吸氣時(shí)腹部凹陷）、呼吸費(fèi)力和輔助呼吸肌動(dòng)用，通常有發(fā)紺等呼吸衰竭的表現(xiàn)。在接受機(jī)械通氣治療的患者中，由于肺充氣有限，排痰困難，容易有反復(fù)發(fā)作的肺炎和肺不張。因此術(shù)后長(zhǎng)期存在PNP會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)壓力及較差的生活質(zhì)量。

冷凍消融術(shù)治療房顫過(guò)程中，消融的能量會(huì)導(dǎo)致肺靜脈出現(xiàn)纖維化及瘢痕，行肺靜脈電隔離時(shí)，電隔離順序?yàn)樽笊戏戊o脈、左下肺靜脈、右下肺靜脈和右上肺靜脈，有研究結(jié)果顯示，因左上肺靜脈后壁偏薄，冷凍消融術(shù)后更易導(dǎo)致肺靜脈出現(xiàn)纖維化及疤痕，從而發(fā)生輕度肺靜脈狹窄，而左下肺靜脈因管腔偏小，冷凍球囊不易進(jìn)入肺靜脈內(nèi)，不易達(dá)到完全封堵，冷凍過(guò)程中最低溫度較其他肺靜脈偏高，因此肺靜脈管腔縮小發(fā)生率最低［18］。雖然肺靜脈隔離后經(jīng)常發(fā)生輕度狹窄，但中度或重度狹窄的發(fā)生率是罕見(jiàn)的，當(dāng)代系統(tǒng)研究表明，射頻消融后肺靜脈狹窄的發(fā)生率＜1%［19］。因此冷凍消融術(shù)治療房顫的有效性及安全性是得到認(rèn)可的。

脈沖場(chǎng)消融（pulsed field ablation，PFA）

PFA 也是治療房顫的新型消融方式。作為一種非熱消融技術(shù)，其原理是利用一系列持續(xù)數(shù)微秒的高振幅電脈沖，當(dāng)強(qiáng)脈沖電場(chǎng)使細(xì)胞膜通透性增加時(shí)，就會(huì)發(fā)生不可逆電穿孔，從而導(dǎo)致細(xì)胞穩(wěn)態(tài)遭到破壞甚至死亡，從而達(dá)到消融目的。在不可逆電穿孔過(guò)程中，由于脈沖持續(xù)時(shí)間短，產(chǎn)生的熱量可以忽略不計(jì)，因此產(chǎn)生了一種非熱性消融機(jī)制，其目標(biāo)是細(xì)胞膜，而不是細(xì)胞外基質(zhì)。通常來(lái)說(shuō)，在射頻消融和冷凍消融中，對(duì)于組織的破壞是通過(guò)加熱或冷凍來(lái)實(shí)現(xiàn)的。因此，這對(duì)消融能量的控制是有一定要求的，若消融參數(shù)較低，則有可能導(dǎo)致肺靜脈隔離不完全，若參數(shù)較高，則可能導(dǎo)致過(guò)度消融并且對(duì)其周圍結(jié)構(gòu)（如食管、膈神經(jīng)、肺靜脈）造成損傷。而由于脈沖電場(chǎng)具有獨(dú)特的非熱性和組織特異性，能夠優(yōu)先消融心肌，且對(duì)周圍組織影響最小，相比前兩種消融方式具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

以豬為模型相關(guān)研究中，PFA 對(duì)肺靜脈和上腔靜脈（SVC）分離的安全性和可行性得到證實(shí)［20］，在首次人體試驗(yàn)中，PFA 優(yōu)先影響心肌組織，且對(duì)周圍組織的影響最小，可完成簡(jiǎn)單、快速的肺靜脈隔離，其持久性和安全性也得到了證實(shí)［21］。在Reddy等［22］的研究中，對(duì)121例陣發(fā)性房顫患者進(jìn)行射頻消融或PFA，在2～3個(gè)月進(jìn)行有創(chuàng)重測(cè)，用PFA或射頻消融重新分離重新連接的肺靜脈，經(jīng)過(guò)90 d 的空白期后，通過(guò)1 年的隨訪評(píng)估心律失常復(fù)發(fā)；結(jié)果在121 例患者中，單獨(dú)使用PFA 的患者100%達(dá)到急性肺靜脈隔離，110 例患者在2～3 個(gè)月時(shí)，84.8%的肺靜脈（64.5%的患者）和96.0%的PFA 治療的患者中顯示了持久的肺靜脈隔離。整個(gè)隊(duì)列和優(yōu)化的雙相能量PFA 波形隊(duì)列無(wú)任何房性心律失常發(fā)生的概率估計(jì)分別為78.5%和84.5%。對(duì)于許多持續(xù)性房顫患者，單獨(dú)的肺靜脈隔離被認(rèn)為是不夠的，輔助消融左心房后壁（LAPW）可能加強(qiáng)手術(shù)效果，但常因位于害怕?lián)p傷LAPW 后面的食道而使手術(shù)受到限制，但利用PFA 可一定程度改變這一現(xiàn)狀。該研究使用PFA 對(duì)25 例持續(xù)性房顫患者成功地完成了有效、安全和持久的肺靜脈隔離和LAPW 消融，并且所有其他心臟和外周安全性評(píng)估結(jié)果均為陰性，包括肺動(dòng)脈瓣狹窄和食管或膈損傷的評(píng)估［23］。此外，PFA還具有非接觸依賴性、消融速度快等優(yōu)勢(shì)［24］。

PFA 效果的影響因素包括脈沖持續(xù)時(shí)間、脈沖數(shù)、相位、峰值電壓、脈沖形狀和脈沖頻率等，目前這些參數(shù)應(yīng)用于臨床還未形成標(biāo)準(zhǔn)化，且消融中產(chǎn)生的氣體是否會(huì)造成潛在風(fēng)險(xiǎn)以及單向波導(dǎo)致骨骼肌收縮、是否會(huì)影響消融定位及導(dǎo)管穩(wěn)定性等問(wèn)題尚未得到解決。

激光球囊消融

激光球囊消融是利用激光作為消融能源，并且能量更加精準(zhǔn)集中，且其導(dǎo)管前端安置內(nèi)鏡，使術(shù)者可在直視下完成消融，具有極高的精準(zhǔn)性和持久性透壁損傷特點(diǎn)。在一項(xiàng)使用激光球囊消融系統(tǒng)進(jìn)行房顫消融的臨床數(shù)據(jù)研究中，在手術(shù)結(jié)束時(shí)，98.8%的目標(biāo)肺靜脈被成功分離。在未使用抗心律失常藥物的12 個(gè)月無(wú)房性心律失常發(fā)生的概率達(dá)到74.3%，而其最常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥為膈神經(jīng)損傷，大多數(shù)病例在隨訪中可得到緩解［25］。

微波消融

微波消融是利用一種高頻電磁波對(duì)靶組織直接加熱，其能量相對(duì)集中而不會(huì)對(duì)周圍組織造成損傷，但有研究結(jié)果認(rèn)為微波消融作為治療伴隨手術(shù)中房顫的干預(yù)措施，目前有限的證據(jù)不推薦，這是因?yàn)槠溟L(zhǎng)期的成功率不太明確，而且與射頻消融相比，預(yù)后較差［26］。

小 結(jié)

射頻消融術(shù)作為目前臨床治療藥物難治性房顫的首選治療方式，對(duì)逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)、改善左心功能、提升患者術(shù)后生活質(zhì)量具有重要作用。冷凍消融術(shù)與射頻消融術(shù)臨床效果相當(dāng)，而它們?cè)斐傻男g(shù)后并發(fā)癥也不容小覷，需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。PFA 作為房顫的新型治療方式，其獨(dú)特的非熱性與組織特異性對(duì)預(yù)防消融術(shù)后并發(fā)癥帶來(lái)福音，但其應(yīng)用于臨床的有效性及安全性仍在探索階段。激光球囊消融和微波消融等其他能源廣泛應(yīng)用于臨床尚需深化研究。