超聲骨刀在腰椎管狹窄癥全椎板切除減壓術中的應用研究

陳明升 三明市第二醫(yī)院骨一科 （福建 三明 366000）

內(nèi)容提要：目的：探討超聲骨刀在腰椎管狹窄癥全椎板切除減壓術中的應用效果。方法：選擇2019年1月～2020年12月本院收治的102例腰椎管狹窄癥患者，以隨機數(shù)字表法劃分為兩組各51例。兩組均行全椎板切除減壓術，對照組術中行傳統(tǒng)椎板咬骨鉗咬除操作，觀察組采用超聲骨刀實施骨切割操作。比較兩組手術時間、術中失血量、引流量、住院時間，術前與術后日本骨科學會（JOA）評分與視覺模擬評分（VAS），以及并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組術中失血量、引流量、住院時間較對照組更低（P＜0.01）。術后兩組JOA、VAS評分無明顯差異（P＞0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率1.96%較對照組15.69%更低（P＜0.05）。結(jié)論：超聲骨刀在腰椎管狹窄癥全椎板切除減壓術中具有顯著的應用效果。

腰椎管狹窄屬于骨科常見病之一，其病因十分復雜，主要包括先天腰椎管狹窄、脊柱損傷、退變、脫位或腰椎手術導致的椎管狹窄等，臨床表現(xiàn)為放射性腰腿疼痛，部分患者伴有間歇性跛行，行走與站立時腰腿疼痛癥狀加重，持續(xù)性行走則伴有腰腿麻木感，且隨著病程的增加，癥狀越來越重。目前，臨床主要采取全椎板切除減壓術治療腰椎管狹窄[1]。然而，部分研究發(fā)現(xiàn)全椎板切除減壓術中傳統(tǒng)椎板咬骨鉗、骨刀等器械的操作效果有所欠缺，具有創(chuàng)傷大、失血量多等問題[2]。超聲骨刀主要利用高強度聚集超聲，將電能轉(zhuǎn)化至機械能，以便達到切割骨組織的目的，具有生熱少、準確度高、術中止血簡便、抗刮傷等優(yōu)勢[3,4]。2019年1月～2020年12月本院對51例腰椎管狹窄癥患者應用了超聲骨刀下腰椎管狹窄癥全椎板切除減壓術，并與傳統(tǒng)椎板咬骨鉗咬除下腰椎管狹窄癥全椎板切除減壓術對比，旨在完善此類患者的手術方案，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月～2020年12月本院收治的102例腰椎管狹窄癥患者作為研究對象。納入標準：經(jīng)MRI與CT確診；保守治療無效；具有手術指征；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；研究方案已向患者進行充分的告知，并取得醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：類風濕性疾病、嚴重骨質(zhì)疏松癥；外傷所致的腰椎管狹窄；嚴重心腦血管疾病與臟器功能障礙；腰椎占位性病變所致的椎管狹窄；急慢性感染；凝血功能障礙。102例患者以隨機數(shù)字表法劃分為兩組。對照組51例患者中男性31例，女性20例；年齡54～75歲，平均（60.6±4.8）歲；病程1～7年，平均（3.5±0.8）年；體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）為19.2～28.0kg/m2，平均（24.3±2.3）kg/m2；減壓節(jié)段數(shù)為1～5個，平均（2.8±0.3）個。觀察組51例患者中男性29例，女性22例；年齡54～74歲，平均（60.5±4.6）歲；病程1～7年，平均（3.6±0.7）年；BMI為19.0～28.2kg/m2，平均（24.4±2.0）kg/m2；減壓節(jié)段數(shù)為1～5個，平均（2.9±0.5）個。在上述性別、年齡、病程、BMI與減壓節(jié)段數(shù)的基線資料構(gòu)成對比中，兩組均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均行全椎板切除減壓術，方法：協(xié)助患者取俯臥位，給予全麻或硬膜外阻滯麻醉，由腰背后正中部位入路，之后沿棘突游走，將皮膚、皮下肌肉與組織分離，棘上韌帶給予縱向切除，充分暴露出患側(cè)椎板。向下位椎體與患側(cè)椎體椎弓部位置入螺釘，影像技術觀察下明確置入位置。對照組采用傳統(tǒng)椎板咬骨鉗咬除黃韌帶、全椎板與相關關節(jié)，清理多余的骨贅組織，給予充分減壓。徹底摘除髓核后安裝椎弓根連接棒，向椎間植入骨質(zhì)。觀察組采用超聲骨刀實施骨切割，工作頻率為39kHz，主振幅＜0.12mm，配合片狀刀頭與鉤狀刀頭。通過超聲骨刀沿兩側(cè)關節(jié)突中線進行縱向切割操作，利用巾鉗將椎板一側(cè)緩慢向上提起，并以神經(jīng)剝離子分離硬脊膜與韌帶間的粘連，提起減壓節(jié)段的腰椎后壁，充分減壓硬脊髓后方。

1.3 觀察指標與判定標準

①比較兩組手術時間、術中失血量、引流量、住院時間。②比較兩組術前與術后1個月時日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Associationscores，JOA）脊髓功能評分，評分范圍為0～29分，分值越高說明功能越佳。③比較兩組術前與術后視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）情況，VAS量表中0分為無痛，10分為劇烈疼痛，評分越高說明疼痛越重。④比較兩組治療的安全性，觀察指標包括：神經(jīng)根損傷、脊髓損傷、硬膜囊損傷。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計與處理研究數(shù)據(jù)，計量資料采用±s表示，兩組手術時間、術中失血量、引流量、住院時間與手術前后JOA、VAS評分對比行t檢驗；計數(shù)資料以n、%來表示，并發(fā)癥發(fā)生率以χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術時間、術中失血量、引流量、住院時間對比

觀察組術中失血量、引流量、住院時間較對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），兩組手術時間對比無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1.兩組手術時間、術中失血量、引流量、住院時間對比(n=51,±s)

表1.兩組手術時間、術中失血量、引流量、住院時間對比(n=51,±s)

組別 手術時間(min)術中失血量(mL)引流量(mL)住院時間(d)觀察組 165.6±18.3 256.6±20.5 88.6±15.0 6.2±1.2對照組 164.5±17.2 318.5±14.0 122.6±13.5 7.2±1.8 t 0.313 17.807 12.032 3.301 P 0.755 0.000 0.000 0.001

2.2 術前與術后兩組JOA與VAS量表評分對比

術前兩組JOA、VAS評分比較無明顯差異（P＞0.05），術后兩組JOA、VAS評分均有明顯改善，但兩組比較無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2.術前與術后兩組JOA與VAS量表評分對比(n=51,±s,分)

表2.術前與術后兩組JOA與VAS量表評分對比(n=51,±s,分)

組別 JOA VAS術前 術后 術前 術后觀察組 14.3±2.6 21.5±2.2 5.2±1.2 1.3±0.5對照組 14.5±2.4 22.0±2.6 5.3±1.4 1.4±0.6 t 0.404 1.048 0.387 0.914 P 0.687 0.297 0.699 0.363

2.3 兩組治療安全性對比

觀察組發(fā)生神經(jīng)根損傷1例，對照組發(fā)生神經(jīng)根損傷4例、脊髓損傷2例、硬膜囊損傷2例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率1.96%較對照組15.69%更低（χ2=4.387，P=0.036）。

3.討論

腰椎管狹窄癥是一種病因復雜的骨科疾病，多見于中老年群體，其中多數(shù)患者因先天性椎管發(fā)育不全，或者構(gòu)成椎管的纖維組織或骨性組織增長、異常，繼而導致椎管矢狀徑狹窄，最終壓迫馬尾神經(jīng)與神經(jīng)根引起一系列的癥狀表現(xiàn)，給患者的健康與生活質(zhì)量帶來了巨大的影響[5]。目前，針對保守治療無效的腰椎管狹窄癥患者，臨床主要采用腰椎管狹窄癥全椎板切除減壓術治療。然而，部分研究發(fā)現(xiàn)雖然傳統(tǒng)椎板咬骨鉗、骨刀等器械切除全椎板，可以充分解決神經(jīng)根與馬尾神經(jīng)壓迫，但是在椎板切除時咬出的椎板形狀規(guī)則性欠缺，椎板邊緣參差不齊，致使椎板取出時易刺破硬膜囊及血管，繼而增加出血及腦脊液漏風險，甚至干擾術野而影響手術效果[6]。同時，傳統(tǒng)椎板咬骨鉗等工具對于術者操作要求較高，若操作力度不當則會損傷硬膜囊、神經(jīng)根等部位，進一步引起馬尾神經(jīng)損傷或腦脊液漏等問題。因此，探尋一種操作簡便、精準且安全性佳的工具保障腰椎管狹窄全椎板切除減壓術的效果十分必要。

近年來，隨著手術器械的更新與進展，超聲骨刀也在骨科臨床得到了廣泛的應用。超聲骨刀主要由主機、冷卻系統(tǒng)、手柄刀頭組成，其以22500周/s振幅的沖擊作用，促使組織細胞氣化，斷裂蛋白氫鍵，繼而破壞骨組織，達到精確切割的目的[7]。同時，超聲骨刀對于肌肉筋膜與神經(jīng)血管的切割作用較小，能夠有效減少對于肌肉、神經(jīng)血管、筋膜等軟組織的損傷，最大程度上提高了手術的效率與安全性。有學者認為，超聲骨刀進行骨面切割時僅在骨表面形成少量碳化組織，所產(chǎn)生的局部熱量升高效應低于電鉆與高速磨鉆[8]。相較于傳統(tǒng)氣動磨鉆等切除椎板的工具，術者使用超聲骨刀時所需力度更小，較低的骨面切割熱量能夠達到顯著的止血作用，進一步抑制了出血量，且超聲骨刀在切除骨骼后創(chuàng)面整齊，精準選擇切除骨量的大小，不易損傷周圍血管與重要神經(jīng)，甚至能夠切除至硬膜外。學者吳建明等[9]對53例腰椎管狹窄癥患者，使用超聲骨刀進行腰椎管狹窄癥后路腰椎椎間融合術操作，即術中以超聲骨刀切除暴露神經(jīng)根、硬膜囊，另對26例腰椎管狹窄癥患者使用棘突鉗、椎板咬骨鉗、普通骨刀等傳統(tǒng)器械進行腰椎管狹窄癥后路腰椎椎間融合術操作，結(jié)果顯示兩組術后VAS評分對比無差異，但超聲骨刀組術中失血量低于傳統(tǒng)器械組。馬浩浩等[10]回顧性分析了153例腰椎管狹窄癥并腰椎后路椎管切除植骨融合內(nèi)固定術患者的臨床資料，其中78例患者術中應用超聲骨刀操作，75例患者術中采用傳統(tǒng)工具操作，結(jié)果顯示兩組術后JOA評分對比無明顯差異，但超聲骨刀組患者術中出血量、引流量與住院時間均短于傳統(tǒng)工具組，超聲骨刀組出現(xiàn)腦脊液漏與神經(jīng)根損傷各1例，傳統(tǒng)工具組出現(xiàn)腦脊液漏8例、神經(jīng)根損傷3例。本文研究結(jié)果與上述結(jié)果相近，術后兩組JOA與VAS評分無明顯差異（P＞0.05），觀察組術中失血量、引流量、住院時間與并發(fā)癥概率較對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）?？梢?，雖然兩種技術的療效相當，但是與傳統(tǒng)工具相比，超聲骨刀具有操作快速、精細、創(chuàng)傷小、出血小、并發(fā)癥概率低、利于恢復等優(yōu)勢。究其原因如下：①超聲骨刀通過高頻率振幅較小縱向振動的各類型切割刀頭選擇性切割骨組織，僅破壞硬骨組織，對于硬膜囊、神經(jīng)與血管等軟組織無損傷作用。②傳統(tǒng)截骨工具實施截骨操作時松質(zhì)骨會出現(xiàn)持續(xù)性滲血，而超聲骨刀截骨的同時可以進行止血操作，進一步減少了切開骨面的失血量。③由于超聲骨刀震動幅度微小，加之腦脊液的緩沖作用，所以即使超聲骨刀頭與硬膜囊相碰也不易損傷硬膜囊。④超聲骨刀為振動模式，對于四周組織無卷刮作用。

采用超聲骨刀進行腰椎管狹窄癥全椎板切除減壓術操作時應注意以下幾點：①注意超聲骨刀與傳統(tǒng)截骨工具握持力的差異性。采用高速磨鉆時僅需要輕微對鉆頭進行加壓，便可以加快骨切割速度，而使用超聲骨刀時過度增加刀頭壓力會干擾其正常振動，減少切骨效率，甚至增加周圍組織熱損傷的風險系數(shù)。②使用超聲骨刀與椎板進行垂直切割操作時，因椎板下方為硬膜囊，且腰椎硬膜囊與椎板更近，所以極易造成硬膜囊損傷。因此應嚴格控制切割深度，不要將刀片在同一部位停留過長時間，以便減少對于神經(jīng)根與硬膜囊的不良刺激，保障手術安全。③超聲骨刀需要術者兩手進行把持，其中一手向上拮抗，另一手輕微下壓，避免切割過深，且兩手合理控制深度，逐層推進。針對狹窄嚴重的椎管應調(diào)整好切割深度，避免超聲骨刀對神經(jīng)根與硬膜的直接損傷。④當超聲刀頭與椎間血管叢、神經(jīng)叢與硬膜接近時，應切換成冷切割模式，在切除腰椎管狹窄癥的椎板時，盡量在切割刀頭與硬膜之間墊上一層腦棉，之后由內(nèi)向外切割椎管，以便減少超聲骨刀切割刀頭對于馬尾與脊髓的不良刺激。⑤術中截骨操作中，特別是在深部位、長節(jié)段截骨時，應保持刀頭持續(xù)移動。此外，針對經(jīng)濟條件較好的患者，可建議其在超聲骨刀實施腰椎管狹窄癥椎板切除減壓術的同時給予神經(jīng)電生理監(jiān)測，以便保障手術的效果與安全性。

總之，超聲骨刀在腰椎管狹窄癥全椎板切除減壓術中具有顯著的應用效果，具有創(chuàng)傷小、出血小、并發(fā)癥概率低、利于恢復等優(yōu)勢。