CTA聯(lián)合CE-MRA在診斷下肢動(dòng)脈病變中的應(yīng)用價(jià)值

李忠 商金元 內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院CT室 （內(nèi)蒙古 牙克石 022150）

內(nèi)容提要：目的：探討CT血管成像技術(shù)（CTA）聯(lián)合增強(qiáng)磁共振血管成像（CE-MRA）在診斷下肢動(dòng)脈病變中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2019年1月～2020年12月在本院確診的87例下肢動(dòng)脈病變患者，同期選取98例非下肢動(dòng)脈病變患者，進(jìn)入實(shí)驗(yàn)。兩組患者均接受血管數(shù)字減影（DSA）并以其為金標(biāo)準(zhǔn)，并行CTA與CE-MRA檢查，比較CTA、CE-MRA單獨(dú)診斷和聯(lián)合診斷膝上動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈以及足背動(dòng)脈的病變中的靈敏度、特異度及約登指數(shù)。結(jié)果：CTA聯(lián)合CE-MRA在下肢動(dòng)脈病變的診斷中，聯(lián)合診斷的膝上動(dòng)脈和膝下動(dòng)脈靈敏度要高于CTA與CE-MRA單獨(dú)診斷，并且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；膝上動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈及足背動(dòng)脈聯(lián)合診斷的約登指數(shù)均要高于CTA和CE-MRA單獨(dú)診斷。結(jié)論：CTA與CE-MRA在下肢動(dòng)脈病變的診斷中均有一定的臨床價(jià)值，但兩者聯(lián)合診斷可以使其靈敏度、特異度及約登指數(shù)升高。

下肢動(dòng)脈病變的發(fā)病率逐年升高，如得不到及時(shí)治療則有截肢危險(xiǎn)。目前在臨床上診斷下肢動(dòng)脈病變的影像學(xué)方法有多種，包括超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)、磁共振血管造影術(shù)、數(shù)字減影血管造影。其中，超聲的應(yīng)用價(jià)值主要體現(xiàn)在價(jià)格低廉和無創(chuàng)性，在下肢動(dòng)脈病變?cè)\斷中具有良好的初篩作用，并且可以充分對(duì)血流的動(dòng)力學(xué)變化及時(shí)分辨，可用于下肢動(dòng)脈病變的解剖位置及狹窄程度；但超聲的缺點(diǎn)是由于對(duì)骨性結(jié)構(gòu)的反射及散射，深部病變不能及時(shí)辨別，容易造成誤診。因此，超聲對(duì)下肢動(dòng)脈病變的診斷僅起到初篩作用。CT血管成像技術(shù)（Computed to Mography Angiography，CTA）由于其無創(chuàng)、掃描迅速以及圖像功能強(qiáng)大，同時(shí)雙源CT還可以消除腔內(nèi)鈣化的影響；增強(qiáng)磁共振血管成像（Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging，CE-MRA）也具有無創(chuàng)、無輻射的特點(diǎn)，兩者在下肢動(dòng)脈病變中應(yīng)用廣泛[1]。但兩者缺點(diǎn)也都很顯著，CTA掃描范圍大，輻射量大，電離輻射不能避免，并且是一種有創(chuàng)檢查，對(duì)血管內(nèi)鈣化造成的影像分辨性不高，特別對(duì)遠(yuǎn)端的細(xì)小血管顯示不清；而CE-MRA有諸多禁忌癥，操作時(shí)間長(zhǎng)，掃描前需要做的準(zhǔn)備較多，并且其在技術(shù)應(yīng)用上較CTA更具挑戰(zhàn)性，對(duì)血管內(nèi)鈣化顯示較差，而對(duì)于存在金屬或者電子植入物的患者，另外，患者伴有慢性腎臟疾病以及腎功能不全的患者，造影用的釓劑會(huì)造成腎源性系統(tǒng)性纖維化的風(fēng)險(xiǎn)，因此在應(yīng)用CE-MRA上要充分考慮以上情況[2]。本研究為提高下肢動(dòng)脈病變的診斷準(zhǔn)確率，將CTA聯(lián)合CE-MRA在診斷下肢動(dòng)脈病變，并取得較好的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月～2020年12月本院確診的87例下肢動(dòng)脈病變患者，同期選取98例非下肢動(dòng)脈病變患者，兩組患者均接受血管數(shù)字減影（DSA）并以其為金標(biāo)準(zhǔn)，并行CTA與CE-MRA檢查?；颊呓M下肢動(dòng)脈病變符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男性62例，女性25例，年齡43～73歲，平均（59.38±6.08）歲。非患者組男性70例，女性28例，年齡44～75歲，平均（59.81±6.42）歲。兩組患者具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合下肢動(dòng)脈病變患者；患者首次就診，無介入治療史和相關(guān)下肢動(dòng)脈手術(shù)史；相關(guān)資料保存完整；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器官疾??；伴有并發(fā)癥及占位性病變；患者無意識(shí)障礙及精神疾?。换颊邽榉侨焉锲诩安溉槠趮D女。

1.2 方法

1.2.1 CTA檢查

使用西門子Definition Flash炫速雙源CT，患者選取仰臥位，并固定患者踝關(guān)節(jié)、雙膝，層厚與層距為0.5mm與0.6mm，以髂總動(dòng)脈分叉為起點(diǎn)，到踝關(guān)節(jié)以下為此次掃描范圍，具體參數(shù)：80kV、140kV電壓，60mAs、240mAs電流，110cm視野，0.33旋轉(zhuǎn)時(shí)間，0.5mm間距，閾值為150HU，動(dòng)脈期以及靜脈期在8s和25s掃描，平均掃描時(shí)間為32s。選擇注射速率4mL/s的對(duì)比劑歐乃派克1.5mL/kg在患者肘靜脈位置進(jìn)行注射，并在注射結(jié)束后再注入40mL的0.9%氯化鈉注射液，并使用自動(dòng)檢測(cè)跟蹤技術(shù)。數(shù)據(jù)采集后，待診斷醫(yī)師判斷。

1.2.2 CE-MRA檢查

使用美國(guó)GE公司Signa HDx 3.0T，標(biāo)準(zhǔn)線圈，20mT磁場(chǎng)強(qiáng)度，F(xiàn)LASH序列反轉(zhuǎn)掃描，選擇注射速率4mL/s的對(duì)比劑二乙烯三胺五乙酸釓，在注射結(jié)束后8～10s進(jìn)行增強(qiáng)掃描。數(shù)據(jù)采集后，待診斷醫(yī)師判斷。

1.2.3 DSA檢查

DSA檢查為兩組患者均要做的共性檢查，并以此為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，DSA檢查均在CTA及CE-MRA檢查后一周內(nèi)進(jìn)行，主要選擇的動(dòng)脈穿刺點(diǎn)為股動(dòng)脈，在穿刺成功后要進(jìn)行導(dǎo)管置入，并對(duì)所需要檢查的目標(biāo)血管進(jìn)行逐一造影檢查，同時(shí)選擇注射速率4mL/s的對(duì)比劑二乙烯三胺五乙酸釓，如果患者需要進(jìn)行介入治療，則需要在DSA檢查后立即進(jìn)行介入治療。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

由2名CT醫(yī)師與2名MRI醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，分別觀察兩側(cè)膝上動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈（包括髂總、內(nèi)及髂外動(dòng)脈，股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈以及腘動(dòng)脈）及足背動(dòng)脈（包括脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈以及腓動(dòng)脈），并對(duì)結(jié)果判斷；DSA圖像判斷主要由2名介入外科醫(yī)師配合進(jìn)行，并保證醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行判斷，判斷結(jié)果相同時(shí)判斷有效，判斷結(jié)果不同擇優(yōu)介入外科高年資醫(yī)師再進(jìn)行一次判斷，并由2名介入外科醫(yī)師討論確定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CTA與CEMRA單獨(dú)及聯(lián)合診斷采用約登指數(shù)進(jìn)行判斷。

2.結(jié)果

2.1 CTA與CE-MRA單獨(dú)及聯(lián)合診斷的靈敏度與特異度比較

CTA聯(lián)合CE-MRA在下肢動(dòng)脈病變的診斷中，聯(lián)合診斷的膝上動(dòng)脈和膝下動(dòng)脈靈敏度要高于CTA與CE-MRA單獨(dú)診斷，聯(lián)合診斷的膝上動(dòng)脈和膝下動(dòng)脈特異度要高于CTA與CE-MRA單獨(dú)診斷，并且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表1所示。

表1.CTA與CE-MRA單獨(dú)及聯(lián)合診斷的靈敏度與特異度比較(%)

2.2 CTA與CE-MRA單獨(dú)及聯(lián)合診斷的約登指數(shù)

膝上動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈及足背動(dòng)脈聯(lián)合診斷的約登指數(shù)均要高于CTA和CE-MRA單獨(dú)診斷。如表2所示。

表2.CTA與CE-MRA單獨(dú)及聯(lián)合診斷的約登指數(shù)

3.討論

在對(duì)患者下肢動(dòng)脈病變?cè)\斷中，在過去主要臨床檢查手段為DSA檢查，此方法由于具有較高的診斷準(zhǔn)確率，已經(jīng)成為診斷下肢動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但是DSA檢查是一種創(chuàng)傷性的檢查方法，患者在接受檢查的過程中要常規(guī)進(jìn)行穿刺、插管并注射造影劑，如遇對(duì)造影劑過敏者，操作還要及時(shí)終止，因此DSA對(duì)患者會(huì)造成生理與心理上的影響，并且DSA檢查方法成本較高，診查費(fèi)用較高，普及效果難以達(dá)到[3]。但一些操作方面的檢查方法如超聲、彩色多普勒等在誤診率方面也有較大紕漏。踝肱指數(shù)在臨床上是可以對(duì)下肢動(dòng)脈病變進(jìn)行診斷的，也是其重要指標(biāo)，其可以反映患者下肢動(dòng)脈缺血的嚴(yán)重程度、性質(zhì)，但對(duì)病變位置的確定尚不能明確，而患者如果出現(xiàn)下肢動(dòng)脈硬化或者鈣化的發(fā)生均可影響到檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此踝肱指數(shù)僅適于進(jìn)行下肢動(dòng)脈病變的篩查，并不能直接應(yīng)用于確診工作當(dāng)中。

而隨著影像診斷學(xué)的不斷進(jìn)步發(fā)展，CTA和CE-MRA均成為現(xiàn)階段下肢動(dòng)脈病變的主要診斷方法。CTA掃描速度快，層厚薄，并可對(duì)多類圖像分析重建。而CE-MRA主要依靠順磁性造影劑獲取高信號(hào)，因此其血管輪廓清晰，圖像準(zhǔn)[4]。在本研究中選用DSA為金標(biāo)準(zhǔn)主要是因?yàn)镈SA空間分辨率及時(shí)間分辨率好，具有實(shí)時(shí)性，但其創(chuàng)傷大，操作完成后極易發(fā)生并發(fā)癥，而且操作難度大，另外其無法有效觀察動(dòng)脈壁內(nèi)的鈣化程度、斑塊的成分和動(dòng)脈壁內(nèi)周圍情況。因此選擇快速有效的方式對(duì)其進(jìn)行替代也是當(dāng)下研究的熱點(diǎn)問題[5]。

在本次研究中，CTA聯(lián)合CE-MRA在下肢動(dòng)脈病變的診斷中，聯(lián)合診斷的膝上動(dòng)脈和膝下動(dòng)脈靈敏度要高于CTA與CE-MRA單獨(dú)診斷，聯(lián)合診斷的膝上動(dòng)脈和膝下動(dòng)脈特異度要高于CTA與CE-MRA單獨(dú)診斷。造成其靈敏度及特異度差異的主要原因可為兩者空間分辨率、重建技術(shù)及掃描過程的影響。另外對(duì)比劑濃度不足、靜脈充盈重疊均可造成下肢動(dòng)脈病變?cè)\斷存在差異。在本研究中，膝上動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈及足背動(dòng)脈聯(lián)合診斷的約登指數(shù)均要高于CTA和CEMRA單獨(dú)診斷。在針對(duì)下肢動(dòng)脈病變的影像學(xué)檢查時(shí)，CTA由于其十分簡(jiǎn)便的操作，并且對(duì)患者身體不會(huì)產(chǎn)生損傷，掃描所花費(fèi)的時(shí)間較短，同時(shí)具有較大的覆蓋范圍，在對(duì)下肢動(dòng)脈病變的范圍以及部位可以進(jìn)行有效判斷，特別是當(dāng)患者存在下肢動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞以及側(cè)肢閉塞時(shí)是能有效進(jìn)行顯示的，與此同時(shí)如果下肢動(dòng)脈發(fā)生明顯的血管鈣化的情況，其在診斷及檢查中優(yōu)先級(jí)是要高于CE-MRA和DSA檢查。如進(jìn)行CTA檢查，則能有效地對(duì)患處動(dòng)脈管腔內(nèi)的血流充盈程度進(jìn)行顯示，并可以輔助分析出血管狹窄發(fā)生的原因，并對(duì)其進(jìn)行分析，同時(shí)其優(yōu)點(diǎn)還包括在手術(shù)路線選擇及制定中起到協(xié)助的作用[6]。而CTA檢查還可以對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行有效的判定，特別是支架所處的位置、血管通暢性以及形態(tài)等均可進(jìn)行清晰的顯示，并具有指導(dǎo)手術(shù)操作的意義[7]。CTA在診斷符合率方面是與DSA最接近的一種方法，在檢查過程中短時(shí)間內(nèi)就可以獲取人體血流信號(hào)，并避免流動(dòng)和運(yùn)動(dòng)偽影的產(chǎn)生，還具有縮短檢查時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)。但CTA的缺點(diǎn)也比較明顯，首先具有放射性，并且在進(jìn)行檢查前要采用電離子對(duì)比劑才可進(jìn)行應(yīng)用。CE-MRA則在診斷下肢動(dòng)脈病變中具有較高的準(zhǔn)確性，同樣不會(huì)對(duì)患者造成損傷，屬于無創(chuàng)操作，相比較CTA其不具有放射性，患者對(duì)其容易接受，但CEMRA對(duì)血管內(nèi)斑塊及鈣化的判斷是其缺點(diǎn)，其不能對(duì)其進(jìn)行直接判斷，另外CE-MRA一次掃描范圍小，在檢查過程中容易發(fā)生小腿段靜脈污染，并不能對(duì)小血管空間分辨率進(jìn)行評(píng)價(jià)，并且對(duì)支架及血管內(nèi)鈣化均無法進(jìn)行有效評(píng)價(jià)[8]。由此可知，應(yīng)充分發(fā)揮CTA和CE-MRA的優(yōu)勢(shì)，如CTA操作簡(jiǎn)便，不會(huì)造成人體損傷，掃描時(shí)間短，覆蓋范圍廣，還可有效顯示下肢動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端和側(cè)肢，并能提示血管鈣化情況[9]；而CE-MRA具有較高的準(zhǔn)確性，無損害，無輻射。將兩者結(jié)合對(duì)下肢動(dòng)脈病變的檢查也是一次較好的嘗試[10]。

綜上所述，CTA與CE-MRA在下肢動(dòng)脈病變的診斷中均有一定的臨床價(jià)值，但兩者聯(lián)合診斷可以使其診斷的靈敏度、特異度及約登指數(shù)升高。但本研究仍舊存在一定局限性，主要表現(xiàn)在其診斷當(dāng)中不同動(dòng)脈的影像學(xué)差異較多，因此在研究對(duì)象的選擇上存在一定的偏倚；其次，本次研究由于受到單一機(jī)構(gòu)診斷能力的限制，以及實(shí)際條件等方面的影響，不能將本地區(qū)所有患者均行CTA與CE-MRA兩種方法的檢查，因此在今后的研究中應(yīng)選取大樣本量、多中心的研究來完善本研究的結(jié)論。在未來的研究中，更應(yīng)該豐富資料，比如更細(xì)化的分出下肢動(dòng)脈病變的病因，并從不同病因的角度去找出CTA聯(lián)合CE-MRA診斷方面的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)找出不足，并加以改正，更細(xì)、更全、更豐富的將整個(gè)研究細(xì)化研究，這樣不止能將整體研究的質(zhì)量提升，還可以減少偏倚的產(chǎn)生，使得研究更有指導(dǎo)意義。