產(chǎn)前磁共振檢查對(duì)胎兒肺部腫塊的定量分析及預(yù)后評(píng)估

王添平 凌蕾 王玨 張鶴 周清 陸澄秋 張玲 張國(guó)福 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 （上海 200011）

內(nèi)容提要：目的：探討通過(guò)產(chǎn)前磁共振檢查測(cè)量肺部腫塊體積與頭圍的比值（CVR）對(duì)胎兒預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。方法：回顧性分析2015年3月～2019年7月復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)前檢查診斷為胎兒肺囊腺瘤樣畸形（CCAM）與支氣管肺隔離癥（BPS）的35例病例，均在B超檢查發(fā)現(xiàn)胎兒肺部腫塊后一周之內(nèi)行磁共振檢查，使用ITK-SNAP軟件逐層手工繪制磁共振上的肺部腫塊分割圖，通過(guò)三維重建，計(jì)算胎兒肺部腫塊的體積，測(cè)量胎兒頭圍，并計(jì)算CVR，將病例分為CVR＜2.0組及CVR≥2.0組。根據(jù)胎兒妊娠結(jié)局及出生后的健康狀況將其定義為預(yù)后良好（無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀或輕度呼吸障礙，無(wú)需臨床干預(yù)）及預(yù)后不良（有呼吸系統(tǒng)癥狀，需要臨床干預(yù)，或出現(xiàn)與肺部腫塊有關(guān)的圍產(chǎn)期死亡）。結(jié)果：所有35例病例中，29例CVR＜2.0，均預(yù)后良好；6例CVR≥2.0，其中4例預(yù)后良好，1例孕晚期出現(xiàn)胎兒水腫而選擇引產(chǎn)，1例胎兒出生后肺功能差。兩組之間的預(yù)后情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）。結(jié)論：產(chǎn)前磁共振檢查對(duì)胎兒肺部腫塊的定量分析，可作為評(píng)估胎兒發(fā)育情況的可靠影像學(xué)指標(biāo)。

先天性肺部腫塊是影響胎兒肺部發(fā)育的主要原因，常見(jiàn)腫塊類型為先天性肺囊腺瘤樣畸形（Congenital Cystic Adenomatiod Malformation，CCAM）與支氣管肺隔離癥（Bronchopulmonary Sequestration，BPS），其治療及預(yù)后主要與腫塊大小相關(guān)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致胎兒或新生兒死亡[1,2]。產(chǎn)前磁共振檢查對(duì)胎兒肺部腫塊的定位定性有重要作用，而且能評(píng)估腫塊是否對(duì)心臟造成壓迫以及是否引起肺水腫等并發(fā)癥，可避免不必要的引產(chǎn)[3]。本研究旨在討論產(chǎn)前磁共振對(duì)胎兒肺部腫塊的定量化測(cè)量，并同生后發(fā)育情況進(jìn)行對(duì)照，評(píng)價(jià)產(chǎn)前磁共振在胎兒肺發(fā)育中的診斷價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本研究回顧性分析了2015年3月～2019年7月復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院因產(chǎn)前超聲檢查懷疑胎兒肺部腫塊，而行磁共振檢查的病例，所有孕婦檢查前均完善了磁共振檢查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并簽署知情同意書，根據(jù)孕婦末次月經(jīng)及早期的超聲結(jié)果矯正數(shù)據(jù)計(jì)算每個(gè)胎兒的孕周。

1.2 方法

檢查使用西門子1.5T磁共振掃描儀（Avanto；Siemens Healthcare，Erlangen，德國(guó)）八通道相控陣體部線圈進(jìn)行掃描。采用半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列（HASTE，TR 1350ms，TE 92ms，掃描野400mm×400mm，反轉(zhuǎn)角170°，矩陣384×256，層厚4mm，層間距0.8mm，平均激勵(lì)次數(shù)1，掃描時(shí)間25s），和真實(shí)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列（TRUEFISP，TR 3.87ms，TE 1.68ms，掃描野400mm×400mm，反轉(zhuǎn)角60°，矩陣256×144，層厚3～4mm，層間距0～0.4mm，平均激勵(lì)次數(shù)1，掃描時(shí)間10s）。根據(jù)胎兒位置進(jìn)行軸位、矢狀位及冠狀位3個(gè)平面T2WI成像，以及橫斷位T1WI成像。孕婦取平臥或臥側(cè)位，平靜呼吸，平均掃描時(shí)間約為15～20min，檢查中孕婦未使用鎮(zhèn)靜藥物，不要求孕婦屏氣。

1.3 磁共振圖像分析和測(cè)量

所有的磁共振圖像均由兩名具有豐富產(chǎn)前診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資放射科醫(yī)師進(jìn)行閱片，當(dāng)診斷結(jié)論不統(tǒng)一時(shí)，通過(guò)協(xié)商得到一致性診斷。磁共振定量測(cè)量主要包括以下5個(gè)方面：①在HASTE T2WI上記錄肺部腫塊信號(hào)值及其對(duì)應(yīng)的肌肉信號(hào)比值（Lung lesion T2/Muscle T2）；②肺部腫塊的最大徑及其對(duì)應(yīng)的體積；③健側(cè)肺的體積；④對(duì)應(yīng)的胎兒頭圍，記錄胎兒肺部腫塊體積與頭圍的比值（Congenitalcystic Adenomatoid Malformation Volume Ratio，CVR）；⑤記錄是否合并其他畸形。定量測(cè)量使用ITK-SNAP軟件（ITK-SNAP，version 3.4.0，www.itksnap.org）逐層全體積將肺部腫塊進(jìn)行分割，并通過(guò)三維重建計(jì)算肺部腫塊的體積。

1.4 隨訪

通過(guò)查詢病史，并記錄以下幾個(gè)方面的隨訪內(nèi)容：①妊娠結(jié)局，包括引產(chǎn)、死胎、胎兒出生；②新生兒生后的呼吸系統(tǒng)癥狀，是否伴有呼吸窘迫及呼吸窘迫的程度；③是否接受臨床藥物或者手術(shù)治療。根據(jù)胎兒妊娠結(jié)局及出生后的健康狀況將其定義為預(yù)后良好（無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀或輕度呼吸障礙，無(wú)需臨床干預(yù)）及預(yù)后不良（有呼吸系統(tǒng)癥狀，需要臨床干預(yù)，或出現(xiàn)與肺部腫塊有關(guān)的圍產(chǎn)期死亡）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組間預(yù)后情況比較比較采用四格表χ2檢驗(yàn)，F(xiàn)isher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料描述

2015年3月～2019年7月經(jīng)產(chǎn)前磁共振檢查確診的胎兒肺部腫塊病例共計(jì)35例，其中1例為雙胎妊娠。孕婦年齡23～38歲，平均（28.3±4.3）歲，孕周21～37周，平均（25.4±3.6）周。

2.2 磁共振檢查結(jié)果

35例胎兒肺部腫塊病例，12例（34.3%）腫塊在左側(cè)胸腔，23例（65.7%）腫塊在右側(cè)胸腔。肺部腫塊平均最大徑為（2.9±0.9）cm，平均腫塊體積為（9.1±7.8）cm3，所有胎兒均未合并胸腹腔積液或肺水腫情況。診斷考慮CCAM 26例（圖1），BPS 9例（圖2）。CCAM和BPS兩組病例在平均年齡、平均孕周、腫塊最大徑、腫塊體積、健側(cè)肺體積，T2信號(hào)比、及CVR方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。VR＜2.0組的腫塊最大徑及腫塊體積均小于CVR≥2.0組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）；CVR＜2.0組平均年齡、平均孕周及健側(cè)肺體積與CVR≥2.0組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

圖1.CCAM病例，孕25+3周，T2WI冠狀位圖像顯示胎兒右側(cè)胸腔內(nèi)彌漫分布的多囊性病灶（白箭頭），病灶信號(hào)高于正常肺組織（△），低于羊水。囊腔大小不一，囊壁普遍較薄。

圖2.BPS病例，孕24+5周，T2WI冠狀位圖像顯示胎兒左側(cè)胸腔下方團(tuán)塊狀異常信號(hào)病灶（白箭頭），病灶信號(hào)高于正常肺組織（△），低于羊水，并可見(jiàn)供血?jiǎng)用}源自胸主動(dòng)脈（黑箭頭）。

表1.35例胎兒肺部腫塊病例的臨床資料及產(chǎn)前磁共振定量分析(±s)

表1.35例胎兒肺部腫塊病例的臨床資料及產(chǎn)前磁共振定量分析(±s)

CCAM BPS P病例數(shù)(n) 26 9 —平均年齡(歲) 28.1±4.0 28.9±5.4 0.690平均孕周(周) 25.3±3.0 25.7±5.1 0.847腫塊最大徑(cm) 2.9±0.9 2.8±0.7 0.614腫塊體積(cm3) 9.2±8.2 8.6±7.2 0.824健側(cè)肺體積(cm3) 11.5±6.6 11.5±5.6 0.994 T2信號(hào)比值 6.1±1.6 6.1±1.5 0.967 CVR 1.2±1.2 1.2±1.0 0.923

表2.不同CVR分組病例臨床資料及產(chǎn)前磁共振定量分析(±s)

表2.不同CVR分組病例臨床資料及產(chǎn)前磁共振定量分析(±s)

CVR＜2.0 CVR≥2.0 P病例數(shù)(n) 29 6 —平均年齡(歲) 27.9±3.7 30.0±7.0 0.515平均孕周(周) 25.6±3.8 24.1±1.8 0.169腫塊最大徑(cm) 2.6±0.6 4.1±0.8 0.006腫塊體積(cm3) 6.1±3.9 23.3±6.0 0.001健側(cè)肺體積(cm3) 11.8±6.7 9.9±3.4 0.331

2.3 隨訪結(jié)果

CVR＜2.0組共計(jì)29例均預(yù)后良好，隨著孕周增大，肺部腫塊出現(xiàn)不同程度的縮小或消失，胎兒出生后均未出現(xiàn)需要臨床干預(yù)的呼吸系統(tǒng)癥狀，有3例胎兒出生后在無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀的情況下接受了胸腔鏡肺部腫塊切除手術(shù)，病理結(jié)果提示為CCAM，術(shù)后恢復(fù)良好。CVR值≥2.0組共計(jì)6例，4例預(yù)后良好，2例預(yù)后不良，預(yù)后不良率33.3%。其中1例出生后復(fù)查CT腫塊縮小，1例出生后復(fù)查CT腫塊消失，2例出生后無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀而未做CT復(fù)查；1例于孕晚期出現(xiàn)胎兒水腫而選擇引產(chǎn)，病理結(jié)果提示為CCAM；1例胎兒經(jīng)產(chǎn)前磁共振檢查及出生后復(fù)查診斷為BPS，出生后肺功能差，活動(dòng)后氣喘，反復(fù)發(fā)作肺炎，需霧化治療。隨訪結(jié)果表明，CVR＜2.0組的預(yù)后優(yōu)于CVR≥2.0組，經(jīng)Fisher精確概率法檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）。

3.討論

先天性肺部腫塊發(fā)病率不高，隨著近年來(lái)產(chǎn)前診斷的普及尤其是產(chǎn)前磁共振的應(yīng)用，該類疾病產(chǎn)前檢出率隨之提高[4]。部分肺部腫塊持續(xù)增大可造成對(duì)胎兒縱膈及心臟的壓迫，甚至導(dǎo)致對(duì)側(cè)肺組織發(fā)育不良。也有研究[5]發(fā)現(xiàn)孕早期檢出的先天性肺部腫塊，在孕晚期會(huì)出現(xiàn)不同程度的縮小或消失，提示該類疾病有著較好的預(yù)后。因此，對(duì)孕早期發(fā)現(xiàn)的先天性肺部腫塊，臨床醫(yī)生該如何為胎兒的預(yù)后做出準(zhǔn)確的評(píng)估尤為重要。

Cormebleholme等[6]首先提出了通過(guò)計(jì)算肺部腫塊體積與頭圍的比值得到CVR，來(lái)評(píng)估肺部腫塊對(duì)胎兒心肺發(fā)育的影響程度，預(yù)測(cè)胎兒水腫的風(fēng)險(xiǎn)和產(chǎn)前干預(yù)的需要。通過(guò)CVR評(píng)估糾正了不同孕周對(duì)結(jié)果的影響。有研究提出，當(dāng)CVR≥1.6時(shí)，胎兒會(huì)有90%以上發(fā)生肺水腫，預(yù)后較差，需要產(chǎn)科密切觀察胎兒情況[7]。另有研究表明，CVR截?cái)嘀?.0與1.6的敏感性、陰性預(yù)測(cè)值相同，但CVR截?cái)嘀?.0較1.6特異性高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高[8]。1893年Smith等[9]首次報(bào)道了產(chǎn)前磁共振檢查的臨床應(yīng)用。磁共振檢查沒(méi)有放射性，視野大，成像清晰，尤其對(duì)軟組織的分辨率高，不受胎位及孕婦體位的影響，與超聲檢查相比，能夠更加清晰地顯示胎兒的解剖細(xì)節(jié)，病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及與周圍器官的比鄰關(guān)系[10]。產(chǎn)前磁共振檢查常用HASTE序列及TRUE-FISP序列，在較短的掃描時(shí)間內(nèi)可以得到清晰的胎兒磁共振圖像，孕婦不需使用鎮(zhèn)靜劑。在T2加權(quán)圖像上，胎兒肺表現(xiàn)為均勻高信號(hào)，邊界清楚；心臟及大血管表現(xiàn)為低信號(hào)，兩者之間的信號(hào)對(duì)比差使得肺組織顯示更加清晰。CCAM和BPS在T2加權(quán)圖上信號(hào)強(qiáng)度介于正常肺組織和羊水之間，由于CCAM和BPS與心臟、正常肺組織之間信號(hào)的差異性，可以更加清晰地顯示胎兒肺部腫塊。

目前臨床上普遍采用的評(píng)估方法是根據(jù)產(chǎn)前超聲檢查，測(cè)量肺部腫塊的三條徑線長(zhǎng)度，再估算腫塊體積（長(zhǎng)×寬×高×0.523），除以頭圍，算出肺部腫塊與頭圍的比值[11]。肺部腫塊累及單個(gè)肺葉時(shí)，腫塊生長(zhǎng)受限于葉間裂，呈不規(guī)則形狀，而常規(guī)的估算公式用于橢圓球體的體積，對(duì)肺部腫塊的估算會(huì)存在誤差。使用ITK-SNAP軟件逐層手工繪制磁共振上的肺部腫塊分割圖，通過(guò)三維重建，計(jì)算胎兒肺內(nèi)病灶體積，從而降低了因肺部腫塊形狀不規(guī)則而造成的體積估算誤差，可得到更準(zhǔn)確的CVR比值[12]。本研究中，取CVR 2.0為截?cái)嘀?，CVR＜2.0組的胎兒均預(yù)后良好，CVR≥2.0的6例胎兒中，依然有4例生后健康，并且隨訪CT顯示肺部腫塊呈不同程度縮小或消失。通過(guò)引入新的CVR截?cái)嘀?，這就為臨床醫(yī)生在為患兒制定治療方案上提供了新的參考指標(biāo)。

本研究局限性：本研究樣本量相對(duì)較少，僅以CVR比值評(píng)估胎兒肺部腫塊的預(yù)后情況，尚未對(duì)CCAM和BPS兩類疾病進(jìn)行單獨(dú)的對(duì)比分析，后續(xù)計(jì)劃進(jìn)一步增加樣本量，對(duì)這兩類疾病詳細(xì)分析。

綜上所述，胎兒肺病變相對(duì)預(yù)后較好，生后多無(wú)明顯癥狀及合并癥，部分病例也有自限趨勢(shì)，多數(shù)患兒采取觀察隨訪治療方式。若出現(xiàn)胎兒水腫等嚴(yán)重合并癥，其預(yù)后取決于產(chǎn)前評(píng)估和新生兒期外科的早期手術(shù)干預(yù)。產(chǎn)前磁共振能夠清晰顯示胎兒肺發(fā)育及其相關(guān)合并癥，定量化的磁共振指標(biāo)，對(duì)胎兒的產(chǎn)前評(píng)估和出生后的治療指導(dǎo)均有重要價(jià)值。