探討前置胎盤并胎盤植入的MRI診斷價值

紀(jì)紅梅 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院影像科 （天津 301800）

內(nèi)容提要：目的：探討前置胎盤并胎盤植入的MRI診斷價值。方法：選擇2017年6月～2019年6月經(jīng)手術(shù)證實(shí)前置胎盤患者66例進(jìn)行回顧性分析，合并前置胎盤并植入患者50例，總結(jié)比較不同序列對前置胎盤并植入的評價。結(jié)果：HASTE序列子宮肌層、聯(lián)合帶、胎盤內(nèi)低信號、植入灶情況顯示率高于true FISP序列（P＜0.05），血管情況顯示率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；前置胎盤伴植入盤內(nèi)信號不均、胎盤內(nèi)增粗血管影、T2W1胎盤內(nèi)條帶狀低信號影、胎盤與子宮分界不清影像特征高于前置胎盤不伴植入的患者（P＜0.05），前置胎盤伴植入子宮輪廓局部外凸、膀胱突起影像特征低于前置胎盤不伴植入的患者（P＜0.05）。結(jié)論：MRI能提高前置胎盤并胎盤植入診斷效能，對臨床上制定合理的治療方案具有重大意義。

前置胎盤是指懷孕28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣到達(dá)或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部[1]。胎盤植入是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層，甚至穿透漿膜層而侵入周圍臟器，以膀胱、直腸受累最為常見[2]。前置胎盤是妊娠晚期產(chǎn)婦容易發(fā)生的兇險并發(fā)癥，隨著社會的發(fā)展，二胎高齡產(chǎn)婦的增加、剖宮產(chǎn)人數(shù)增加，前置胎盤的發(fā)生率也隨之上升，臨床癥狀為無任何誘因，無疼痛陰道反復(fù)出血，出血量逐漸增多[3]。不提前診斷會嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的分娩，同時臨床研究表明前置胎盤還會影響胎兒發(fā)育，導(dǎo)致其胎位不正，甚至早產(chǎn)，從而給產(chǎn)婦帶來嚴(yán)重的心理壓力，對母嬰的生命安全造成嚴(yán)重的威脅，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)重視[4]。前置胎盤能引起產(chǎn)婦大出血，手術(shù)前及時精準(zhǔn)的診斷對臨床上制定合理治療方案至關(guān)重要。對于前置胎盤的診斷方法較多，如彩色多普勒超聲、內(nèi)鏡檢查等，但診斷價值相對較低，靈敏度也較低，還具有較高漏診率。隨著近些年核磁共振掃描技術(shù)迅速發(fā)展，并廣泛應(yīng)用在臨床上，但在前置胎盤并植入應(yīng)用該技術(shù)研究還較少。為更好地保障母嬰生命安全，加強(qiáng)產(chǎn)前診斷，提高疾病診斷準(zhǔn)確性具有積極意義[5]。本文以前置胎盤并植入患者作為對象開展研究，探討前置胎盤并植入的MRI診斷價值，報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年6月～2019年6月在本院住院治療，并經(jīng)手術(shù)證實(shí)前置胎盤患者66例，其中合并有胎盤植入50例，所有患者的臨床資料以及核磁共振的資料完整，年齡20～37歲，平均（32.23±1.50）歲；孕周30～38周，平均（34.00±2.15）周；66例均為單胎妊娠，頭位64例，臀位2例；其中剖宮產(chǎn)史39例，刮宮史10例，10例孕婦主訴下腹部疼痛，余患者均為陰道不規(guī)則無痛性出血，就診全部住院行剖宮產(chǎn)娩出胎兒。

1.2 方法

掃描使用GE公司的1.5T/MR Signa Excite HD掃描儀，使用控陣體部線圈（8通道），指導(dǎo)孕婦呈仰臥位或者左側(cè)臥位，平穩(wěn)呼吸。范圍從恥骨到胎盤上緣，掃描時間為20min左右。掃描操作如下：快速自旋回波T2WI矢狀位、軸位、冠狀面參數(shù)：TR3800ms，TE90～100ms，層厚8mm，層間距2mm，F(xiàn)OV400mm×400mm，矩陣：512×512；快速自旋回波T1WI的矢狀面、軸位、冠狀面參數(shù)：TR400～600ms，TE14ms，層厚8mm，層間距2mm，F(xiàn)OV400mm×400mm，矩陣：512×512；DWI矢狀面、軸位參數(shù)：TR5000ms，TE65ms，b=1000s/m，F(xiàn)OV400mm×400mm，矩陣：512×512；FIESTA矢狀面、軸位、冠狀面參數(shù):TR4～12ms，TE2min，翻轉(zhuǎn)角65°，層厚8mm，層間距2mm，F(xiàn)OV400mm×400mm，矩陣：512×512。掃描層數(shù)根據(jù)實(shí)際大小情況來確定。檢測人員要仔細(xì)觀察孕婦胎盤情況，包括具體分布位置、厚度、形態(tài)等[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

①核磁共振診斷不同序列對前置胎盤并植入的評價[7]。請2位高年資醫(yī)生（主治醫(yī)師及以上）進(jìn)行評估，診斷不一致時有第三位主任醫(yī)師協(xié)商診斷，分別從前置胎盤、子宮肌層情況、子宮聯(lián)合帶情況、胎盤內(nèi)低信號情況、胎盤內(nèi)血管及胎盤植入灶情況評價兩種序列。②前置胎盤不伴植入與伴植入影像特征比較，包括胎盤內(nèi)信號不均、子宮局部外凸、胎盤內(nèi)增粗血管影、T2W1序列胎盤內(nèi)條帶狀低信號影、膀胱突起、胎盤與子宮分界不清六方面進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用n、%表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用±s表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 核磁共振不同序列對前置胎盤并胎盤植入的評價比較

HASTE序列子宮肌層情況、子宮聯(lián)合帶情況、胎盤內(nèi)低信號情況、胎盤植入灶情況顯示率高于true FISP序列（P＜0.05），兩種序列的血管情況的顯示率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1.不同序列對前置胎盤并胎盤植入的顯效率比較(n/%)

2.2 兩組患者核磁共振影像特征比較

前置胎盤伴植入：胎盤內(nèi)信號不均、胎盤內(nèi)增粗血管影、T2W1胎盤內(nèi)條帶狀低信號影、胎盤與子宮分界不清影像特征高于前置胎盤不伴植入的患者（P＜0.05）；前置胎盤伴植入：子宮局部外凸、膀胱突起的影像特征低于前置胎盤不伴植入的患者（P＜0.05），見表2。

表2.兩組患者核磁共振影像特征比較

3.討論

前置胎盤并胎盤植入的發(fā)生率在50%左右，對胎兒以及孕產(chǎn)婦造成嚴(yán)重的影響。前置胎盤并發(fā)胎盤植入的原因目前尚未明確，但有研究發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮患者前置胎盤發(fā)生率較正常妊娠增加5倍，而瘢痕子宮發(fā)生前置胎盤中有38.2%患者并發(fā)胎盤植入，其中2次或以上剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的比例高達(dá)59.2%。一般情況下，引發(fā)前置胎盤并胎盤植入的發(fā)病機(jī)制可能是脫膜本身缺陷或脫膜層發(fā)育不良時，由于前置胎盤通常位于內(nèi)膜較薄的子宮下段，絨毛易入侵，導(dǎo)致侵入深度增加，直到子宮肌層，從而造成生產(chǎn)前后的大出血、休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染等情況發(fā)生，甚至危及產(chǎn)婦及胎兒的生命[8]。

前置胎盤并胎盤植入診斷方法雖然很多，而有效診斷方法卻較少。產(chǎn)科檢查會發(fā)現(xiàn)子宮軟，無壓痛，大小與妊娠周數(shù)相符；臨產(chǎn)時檢查宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全松弛；胎兒檢查會發(fā)現(xiàn)胎先露高浮，易并發(fā)胎位異常。通過臨床表現(xiàn)以及高危因素，對患者的疾病有初步判斷。腹部彩色多普勒超聲及MRI技術(shù)由于無創(chuàng)傷、重復(fù)檢查優(yōu)勢成為目前胎盤植入最主要的診斷方法。彩色多普勒超聲診斷前置胎盤合并或不合并胎盤植入的準(zhǔn)確性均較高，能顯示胎盤與子宮頸的位置關(guān)系、先露部的位置，表現(xiàn)為子宮肌層、胎盤增厚、胎盤后間隙消失和宮頸膨大，同時血流呈現(xiàn)出特征性表現(xiàn)：胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流呈胎盤漩渦狀，膀胱-子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管[9]。隨著MRI成像技術(shù)近些年的迅速發(fā)展，在前置胎盤并胎盤植入患者中得到廣泛應(yīng)用，且效果理想。胎盤植入好發(fā)于宮角及子宮下段，而疤痕子宮患者發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險更高，Rosen等[10]認(rèn)為子宮瘢痕較正常子宮缺乏血管，低氧環(huán)境促進(jìn)細(xì)胞滋養(yǎng)層增殖，使滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入瘢痕處，導(dǎo)致胎盤植入，嚴(yán)重者會穿透子宮肌層。目前依據(jù)病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將MRI診斷胎盤植入共分為4型：0型為正常；I型為粘連型，胎盤與肌層分界不清，子宮結(jié)合帶低信號消失，深肌層信號連續(xù)完整，可受壓變??；II型為植入型，子宮肌層局部變薄，肌層內(nèi)信號不均勻或肌層內(nèi)出現(xiàn)胎盤組織信號；III型為穿透型，胎盤穿透子宮肌層突出于子宮輪廓之外，內(nèi)外側(cè)低信號帶均消失，胎盤侵入膀胱出現(xiàn)“帳篷征”或周圍組織結(jié)構(gòu)受侵征象。目前公認(rèn)診斷胎盤植入有診斷價值的征象為：子宮變形和（或）局部隆凸，T2WI序列胎盤內(nèi)條帶狀低信號影，胎盤內(nèi)信號不均勻，膀胱壁低信號影受侵犯?，F(xiàn)有研究也表明T2WI上胎盤內(nèi)低信號影的總體積、胎盤與子宮接觸面積或（胎盤內(nèi))異常血管影大小及范圍均與胎盤植入嚴(yán)重程度有關(guān)。

在孕中早期子宮三層結(jié)構(gòu)（內(nèi)膜層、結(jié)合帶和肌層）相對清晰，在MRI的矢狀位T2WI序列上顯示為“低一高一低”三層結(jié)構(gòu)，能夠較容易診斷胎盤植入的部位及深度；而孕晚期由于子官肌層明顯變薄，故此三層結(jié)構(gòu)顯示不典型，對于胎盤植入的診斷就很困難。

MRI通過對人體采用特定的射頻脈沖，使人體組織中的氫質(zhì)子發(fā)生磁共振并向外界發(fā)出電磁信號，計(jì)算機(jī)對電磁信號處理后即產(chǎn)生MRI信號。本研究中，HASTE序列子宮肌層、聯(lián)合帶、胎盤內(nèi)低信號、植入灶情況的顯示率高于true FISP序列（P＜0.05），說明HASTE序列可以快速成像，提高子宮肌層、聯(lián)合帶、胎盤內(nèi)低信號、植入灶的顯示率。前置胎盤并胎盤植入的孕產(chǎn)婦傳統(tǒng)診斷檢查，如彩色多普勒超聲檢查雖具有方便、廉價、安全性好的優(yōu)點(diǎn)，但也存在空間分辨力及組織分辨力較低，視野窄，胎位及母體體型均能影響圖像質(zhì)量，甚至操作者的熟練程度及技術(shù)水平也能影響圖像質(zhì)量等難以克服的缺點(diǎn)[11]。彭軟等[12]報道，彩色多普勒超聲對胎盤植入的檢出率受胎盤附著的位置影響，核磁共振成像一定程度上能夠彌補(bǔ)超聲檢查的不足；MRI應(yīng)用越來越廣泛的原因是成像范圍大、多方位成像、圖像質(zhì)量高、分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，且無電離輻射。而對于胎動對成像的影響，HASTE序列對胎動相對來說不太敏感，能明顯減少胎動偽影，且能在十幾秒內(nèi)完成掃描，而且不需要患者屏氣，在一次激勵脈沖后使用128個180°聚焦脈沖，采用半傅里葉采集技術(shù)進(jìn)行K空間填充，在空間分辨率保持不變時成像時間縮短1/2而圖像的空間分辨力保持不變，因此該序列主要用于生理性運(yùn)動器官的T2WI序列，在胎兒的MRI檢查中具有優(yōu)勢[13]。本研究表明從MRI影像特征發(fā)生率判斷胎盤植入的情況進(jìn)行評估，能夠明確該疾?。磺以撗芯窟€表明，其對胎盤植入分型診斷符合率和敏感性、特異性較高，充分顯示其應(yīng)用優(yōu)勢。

由于釓類對比劑對胎兒可能存在潛在威脅，故增強(qiáng)磁共振影像學(xué)檢查雖然能夠提高M(jìn)RI診斷前置胎盤并胎盤植入的敏感度和特異度，而美國放射學(xué)會也不建議在孕期行此項(xiàng)檢查，以免造成不良后果。本次研究的不足之處在于，由于樣本數(shù)量不多，本文未對不同類型的胎盤植入進(jìn)行分組分析，有待以后增加樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，孕產(chǎn)婦在產(chǎn)前進(jìn)行MRI檢查，可以準(zhǔn)確地判定孕產(chǎn)婦有無出現(xiàn)前置胎盤合并胎盤植入的情況，盡早的發(fā)現(xiàn)及干預(yù)，對于后續(xù)治療提供有效的參考依據(jù)，對更好保障母嬰生命安全具有重要意義。雖然MRI在產(chǎn)科應(yīng)用的時間尚短，胎動及孕婦的呼吸以及孕婦難以耐受長時間的仰臥位都是其所面臨的挑戰(zhàn)，如何優(yōu)化掃描序列、縮短檢查時間并獲得優(yōu)質(zhì)的圖像對提高診斷的準(zhǔn)確性十分重要；但每一種檢查方法都有其優(yōu)勢所在，MRI檢查能提高前置胎盤并胎盤植入患者診斷效能，可有效顯示多種相關(guān)征象，對后期臨床診斷提供數(shù)據(jù)性指導(dǎo)，制定合理的治療方案具有重大意義。