右美托咪定對(duì)煙霧病手術(shù)患者血漿中炎癥因子的影響

董莉莉，劉曉玲 ，張發(fā)展，王 琳

(1.山東省青島市市立醫(yī)院，山東 青島 266000；2.山東省海陽市婦幼保健服務(wù)中心，山東 海陽 265100；3.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬日照市人民醫(yī)院，山東 日照 276800；4.山東省日照市中心醫(yī)院，山東 日照 276800)

煙霧病又稱自發(fā)性Willis環(huán)閉塞癥，是一種較為罕見的慢性腦血管病，顱內(nèi)血管造影可見煙霧狀團(tuán)塊，成人腦血管代償功能較為成熟，常以惡心嘔吐、頭暈等腦出血癥狀為首發(fā)[1]。顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋+顳肌貼敷術(shù)+硬膜反轉(zhuǎn)術(shù)為煙霧病治療常用手術(shù)方式，可重建顱內(nèi)外血管，而改善腦血流動(dòng)力學(xué)，但煙霧病患者受累血管及腦組織對(duì)血壓及腦血容量變化非常敏感，故術(shù)后缺血再灌注損傷情況較為嚴(yán)重，嚴(yán)重影響預(yù)后生存質(zhì)量[2]。近年研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞間粘附分子-1(ICAM-1)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)，在腦缺血再灌注損傷的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，作為普遍存在于真核細(xì)胞中的轉(zhuǎn)錄刺激因子，是多種促炎基因高度轉(zhuǎn)錄的必需因子，可介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，而加劇腦缺血再灌注損傷[3]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感的作用，可作為輔助用藥維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，也有研究顯示，右美托咪定具有一定神經(jīng)保護(hù)功能，現(xiàn)也常用于外科手術(shù)中[4]。對(duì)此，本研究選取我院82例煙霧病患者為研究對(duì)象，觀察術(shù)中 ICAM-1及 IL-1β的變化情況，以深入分析右美托咪定作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取青島市市立醫(yī)院2019年10月至2020年5月82例煙霧病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合日本厚生省Willis環(huán)自發(fā)性閉塞病理與治療研究委員會(huì)[5]制定的煙霧病診斷標(biāo)準(zhǔn): ①磁共振血管成像和數(shù)字減影血管造影顯示頸內(nèi)動(dòng)脈末端和(或)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞；②腦內(nèi)出現(xiàn)異常血管網(wǎng)，排除全身系統(tǒng)性疾病(如自身免疫性疾病，鐮狀細(xì)胞性貧血，腦外傷后等)所引起的煙霧現(xiàn)象；③無腦出血病史；④臨床分型為缺血型。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者肝腎功能、血脂存在異常、有糖尿病病史; 合并心臟傳導(dǎo)阻滯及其他心臟疾病史，合并低血容量或使用血管活性藥物；有聽覺障礙或精神病史，有藥物過敏史。采用隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組及觀察組各41例。兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組一般資料比較見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法兩組患者由同一組醫(yī)師行顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋+顳肌貼敷術(shù)+硬膜反轉(zhuǎn)術(shù)治療，全身麻醉采用快速誘導(dǎo)，待麻醉平穩(wěn)后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)；沿顳淺動(dòng)脈頂支走行的后方1 cm弧形劃皮，至發(fā)際邊，游離顳淺動(dòng)脈頂支，切開顳肌筋膜及顳肌，暴露顱骨骨窗8 cm×6 cm，游離骨瓣；沿腦膜中動(dòng)脈及其分支走行剪開硬腦膜，在保護(hù)腦膜中動(dòng)脈的同時(shí)，將游離的顳淺動(dòng)脈頂支筋膜條貼敷在蛛網(wǎng)膜上，將硬膜翻入蛛網(wǎng)膜外腔；經(jīng)徹底止血后，將顳肌、額骨骨膜瓣貼敷于腦表面，并與骨窗邊緣硬膜縫合；最后將骨瓣復(fù)位，逐層關(guān)閉切口。麻醉方法：①快速誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.15 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg//kg,2 min后行氣管插管機(jī)械通氣。②術(shù)中維持選用七氟醚0.8 MAC，瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min),待麻醉平穩(wěn)后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。③穿刺完成后，觀察組按照1 μg/kg泵入右美托咪定負(fù)荷量，10 min后改為0.4 μg/(kg·h)維持，對(duì)照組泵入等劑量生理鹽水。④手術(shù)結(jié)束前10 min停用所有麻醉藥,待潮氣量>5 ml/kg、呼吸頻率>12次/分、吞咽反射、咳嗽反射活躍、停止吸氧5 min、SpO2>95%即拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)①氣管插管時(shí)(T0)、右美托咪啶或生理鹽水負(fù)荷量泵注結(jié)束時(shí)(T1)、打開硬腦膜時(shí)(T2)、打開硬膜后30 min(T3)、顳肌貼敷時(shí)(T4)、氣管插管拔管時(shí)(T5)、氣管插管拔管后30 min(T6)②各時(shí)間點(diǎn)腦氧代謝情況：利用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(丹麥雷度公司，型號(hào)：ABL90)檢測(cè)動(dòng)脈血氧含量、頸靜脈球血氧含量，腦氧攝取率(cerebral oxygen extraction rate, CERO2)=(動(dòng)脈血氧含量-頸靜脈球血氧含量)/動(dòng)脈血氧含量×100%。③各時(shí)間點(diǎn)炎癥反應(yīng)狀況：采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒由武漢華美生物工程有限公司生產(chǎn))檢測(cè)血清細(xì)胞間粘附分子-1(intercellular adhesion molecule-1, ICAM-1)、白細(xì)胞介素-1β(interleukin-10, IL-1β)水平。④T5、T6時(shí)躁動(dòng)鎮(zhèn)靜情況：使用Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分量表(Richmond agitation and sedation scale,RASS)[5,6]及格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)[7]評(píng)估。⑤術(shù)后譫妄發(fā)生情況：采用意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估法(CAM)[8]評(píng)估術(shù)后3d譫妄發(fā)生情況，CAM量表總分11～44分，得分<19分為無譫妄，19～22分為可疑譫妄，>22分為譫妄[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析用SPSS 21.0軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，事后檢驗(yàn)采用LSD-t檢驗(yàn)，組間同一時(shí)間點(diǎn)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)腦氧代謝情況比較兩組T1～T6時(shí)CERO2均低于T0(P<0.05)，且觀察組CERO2均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)CERO2比較 (%)

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)炎癥反應(yīng)狀況比較兩組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)ICAM-1、IL-1β比較，均為T0

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)ICAM-1、IL-1β比較

2.3 兩組T5、T6時(shí)躁動(dòng)鎮(zhèn)靜情況比較T6時(shí)，兩組RASS評(píng)分均較T5時(shí)升高(P<0.05)，且T5、T6時(shí)，觀察組RASS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組T5、T6時(shí)組內(nèi)及組間GCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組T5、T6時(shí)RASS、GCS評(píng)分比較 (分)

2.4 兩組術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較觀察組術(shù)后譫妄發(fā)生率為4.88%，明顯低于對(duì)照組21.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.5,P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

煙霧病是一組以頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部及大腦前中動(dòng)脈起始部狹窄或者閉塞，腦底出現(xiàn)異常的小血管網(wǎng)為特點(diǎn)的腦血管病[10]。因在腦血管造影時(shí)出現(xiàn)許多密集成堆的小血管影似吸煙吐出的煙霧故名。全世界國家均有發(fā)現(xiàn)，但主要發(fā)生在日本及亞洲國家[11]。病因主要有以下幾點(diǎn)：①遺傳和環(huán)境因素；②炎癥后自身免疫性反應(yīng)可能；③導(dǎo)致腦血管的閉塞性病變[12]。劉多三等1980年報(bào)道3例煙霧病尸解結(jié)果。發(fā)現(xiàn)在Willis主干動(dòng)脈內(nèi)膜及外膜均有少量單核細(xì)胞浸潤，因此，認(rèn)為這是一種先天性顱底動(dòng)脈環(huán)發(fā)育不全伴有后天的某些血管慢性炎癥，致使血管內(nèi)腔狹窄和閉塞，或免疫性血管反應(yīng)與炎癥的結(jié)果，致使側(cè)支循環(huán)建立[13]。血管閉塞的過程一旦開始，就傾向于持續(xù)惡化，除非使用外科手術(shù)治療，反復(fù)的中風(fēng)可以引起嚴(yán)重的功能障礙甚至死亡。顱內(nèi)外血管吻合術(shù)、腦-肌-血管聯(lián)合術(shù)、顳淺動(dòng)脈腦貼敷術(shù)等術(shù)式對(duì)再建血供，改善預(yù)后均有益[14]。

腦缺血再灌注損傷中，有許多類型的細(xì)胞因子參與[15]。它們以自分泌、旁分泌或類似激素的方式作用于腦細(xì)胞[16]，主要有腫瘤壞死因子(TNF)-α、IL-1β、IL-10 、IL-6和血小板活化因子等。TNF-α、IL-1為促炎性細(xì)胞因子，能誘導(dǎo)IL-8 的合成，促進(jìn)ICAM-1的表達(dá)，提高中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用的能力[17]。本研究就右美托咪定在煙霧病圍術(shù)期的應(yīng)用效果及對(duì)ICAM-1、IL-1β等炎癥因子表達(dá)的影響展開分析，以評(píng)估其中關(guān)系，供臨床參考。

本研究中，兩組T1～T6時(shí)CERO2均較T0降低，且T1～T6期間未發(fā)生明顯波動(dòng)，而觀察組T1～T6時(shí)CERO2均低于對(duì)照組。提示右美托咪定能降低煙霧病術(shù)中腦組織代謝，減少氧耗，為缺血性煙霧病提供更為有利的手術(shù)環(huán)境。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[18]，腦缺血再灌注過程中產(chǎn)生的氧自由基、脂多糖及炎癥因子等可激活NF-κB，NF-κB則促進(jìn)ICAM-1、IL-1β生成，形成正反饋，放大炎癥反應(yīng)，加劇再灌注損傷。本研究中，兩組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)ICAM-1、IL-1β比較，均為T0

綜上所述，右美托咪定能促進(jìn)煙霧病術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并改善術(shù)中腦氧耗供需平衡，還能減少炎癥相關(guān)因子的表達(dá)，減輕腦缺血再灌注損傷，降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。