定向多通道置管救治老年性高血壓腦出血的臨床研究

劉生明，朱曉忠，康平，曾文

（江西吉安泰和縣中醫(yī)院神經(jīng)外科，吉安 343700）

高血壓老年性腦出血是我國人民尤其是老年患者面臨的一種危急、急癥、重癥疾病。 起病突然，病情發(fā)展迅速，甚至形成腦疝，出血直接損傷神經(jīng)纖維，顱內(nèi)出現(xiàn)血腫。 引起占位效應(yīng)和炎癥反應(yīng)，引起血腫周圍腦組織水腫，腦組織水腫會繼續(xù)損害腦組織和神經(jīng)。 惡性循環(huán)影響患者的預(yù)后，導(dǎo)致極高的死亡率和致殘率［1］目前臨床上廣泛采用手術(shù)治療的患者積極治療，可在短時間內(nèi)清除血腫，減輕占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，使患者順利度過腦水腫期。 常見的手術(shù)方法有馬蹄形開顱手術(shù)和開顱減壓術(shù)、鎖孔手術(shù)和神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)。然而，各種腦出血手術(shù)方法的臨床應(yīng)用價值存在爭議［2-3］。因此，本研究以老年高血壓腦出血患者為觀察研究對象，采用隨機方法將其分為保守組-對照組進行分析。我院現(xiàn)對2018年2月至2019年2月泰和縣中醫(yī)院神經(jīng)外科收治的60例高血壓腦出血患者采用多通道管微創(chuàng)治療與內(nèi)科保守治療的臨床效果進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文計算項目中將60例來源于2018年2月至2019年2月泰和縣中醫(yī)院神經(jīng)外科收治的老年性高血壓腦出血患者作為分析目標(biāo)，均有常年高血壓病史的基礎(chǔ)病史，依據(jù)隨機法對樣本進行分組處理，保守組30例，男女比例16：14，年齡上下限分別為72歲和50歲，中位年齡為（60.55±4.58）歲；根據(jù)入院時的CT結(jié)果，根據(jù)出血部位和血腫量進行分組?；坠?jié)區(qū)出血22例，腦葉出血5例，小腦出血3例，出血量30~40 mL 18例，41~60 mL 7例，61~80 mL 2例，小腦出血量10 mL 3例。對照組30例，男女比例17：13，年齡上下限分別為70歲和41歲，中位年齡為（61.25±4.25）歲。根據(jù)入院時的CT結(jié)果，根據(jù)出血部位和血腫量進行分組，基底節(jié)區(qū)出血25例，腦葉出血4例，小腦出血1例，出血量30~40 mL 20例，41~60 mL 8例，61~80 mL 1例，小腦出血量10 mL 1例。比較保守組和微創(chuàng)治療對照組高血壓腦出血患者所涉及的數(shù)據(jù)和信息，兩組在年齡、性別、出血部位、出血量等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 保守組給予保守治療。 內(nèi)科保守治療的患者給予甘露醇脫水降顱壓、降血壓、激素、保護神經(jīng)功能、活血化瘀等對癥治療。對照組在保守組基礎(chǔ)上采用CT定向置管加多通道軟管微創(chuàng)手術(shù)治療。手術(shù)時間選擇在患者發(fā)病后3～72 h內(nèi)，根據(jù)患者情況進行全身麻醉。對于腦葉出血，根據(jù)腦內(nèi)血腫的位置，術(shù)前體位（額、顳、對側(cè)引流置于腦室外），麻醉后，根據(jù)檢查和測量結(jié)果標(biāo)記硅膠管的估計長度，插入14號硅膠管進行軟通道穿刺。將5 mL注射器接在硅膠管口，緩慢輕柔的吸出血腫，觀察血腫顏色為暗紅色，確認(rèn)硅膠管在血腫腔內(nèi)，吸出的血腫量約占總血腫體積的1/3~2/3。難以吸出的血塊可留置引流管，并與全封閉的腦室引流裝置相連。引流瓶的水柱高度在平坦的額頭上約10~15 cm，以保持血腫浸在腦脊液中。術(shù)后24 h內(nèi)CT復(fù)查，確保引流管位置良好，將尿激酶20000～30000單位加入生理鹽水3～5 mL鞘內(nèi)注入血腫腔或腦室，夾管6～8 h后打開引流，灌注前可將血性腦脊液沖洗干凈 取而代之的是生理鹽水，1~2次/d，4~7 d反復(fù)進行鞘內(nèi)注射，注射時要特別注意無菌操作，7~10 d進行腦室外引流。 腦脊液顏色變清后，常規(guī)夾管24 h。一周內(nèi)無不適可拔管［14］。

1.3 相關(guān)指標(biāo) 觀察計算對照組和保守組高血壓腦出血患者30 d血腫絕對平均體積、GOS評分、ADL評分。組內(nèi)所有標(biāo)本均行頭顱CT檢查，厚度設(shè)定為5 mm，A為血腫層數(shù)×5，B、C為最大血腫層面的長度和寬度，按多田公式1/2（A*B*C）計算血腫體積。GOS（Glasgow Outcome Score）評分，患者死亡計1分，患者昏迷、長期臥床植物生存狀態(tài)計2分，嚴(yán)重殘疾如無法生產(chǎn)或生活，需要人員護理輕度影響生產(chǎn)記3分，生活等輕微殘疾記4分，恢復(fù)正常記5分。日常生活能力（ADL）分類法用于判斷患者的生產(chǎn)生活能力。 植物生存狀態(tài)記為V級；臥床不起但神志清醒者記為Ⅳ級；需要幫助或拄拐杖行走者記為Ⅲ級；部分生命恢復(fù)記錄為II級；日常生活完全恢復(fù)記為Ⅰ級。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法 本文計算基于計算機衍生的SPSS19.0版軟件對60例高血壓腦出血患者的所有臨床數(shù)據(jù)進行驗證，以率(%)的形式表示對照組和保守組的ADL評分。 高血壓腦出血患者組。χ2檢驗，選?。ā纒）形式代表對照組和保守組高血壓腦出血患者30 d血腫絕對平均體積和GOS評分。 進行t檢驗，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 計算分析對照組和保守組高血壓腦出血患者的ADL評分：對照組高血壓腦出血患者的ADL評分顯著優(yōu)于保守組的數(shù)據(jù)指標(biāo)，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 計算分析對照組與保守組高血壓腦出血患者30 d血腫絕對平均體 積、GOS評分.對照組高血壓腦出血患者30 d血腫絕對平均體積、GOS評分對比保守組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

3 討論

老年高血壓腦出血具有起病急、病情進展快等臨床特點。它是腦血管疾病中病死率和致殘率較高的疾病[2-3]。當(dāng)前，隨著我國生活質(zhì)量的提高，社會老齡化的推進，目前嚴(yán)重威脅我國人民的生命安全。相關(guān)研究表明，傳統(tǒng)的額顳葉入路經(jīng)側(cè)裂血腫清除術(shù)治療老年高血壓腦出血患者效果不佳，預(yù)后較差。由于老年患者各器官功能下降，抵抗力和組織修復(fù)能力較青壯年差。 他們在手術(shù)后會復(fù)發(fā)，并且容易出現(xiàn)并發(fā)癥，例如再出血、肺部感染和胃腸道應(yīng)激性潰瘍等。額顳入路經(jīng)側(cè)裂血腫清除術(shù)是臨床治療高血壓腦出血的傳統(tǒng)手術(shù)方式，臨床應(yīng)用多年，取得了一定的治療效果，但額顳入路經(jīng)側(cè)裂血腫清除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較大。手術(shù)后，由于老年患者各器官功能下降，老年患者的抵抗力和組織修復(fù)能力較青壯年差。術(shù)后病情反復(fù)，易出現(xiàn)再出血、肺部感染、消化道應(yīng)激性潰瘍等各種并發(fā)癥，預(yù)后較差［17］。隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，在老年高血壓腦出血的治療中，微創(chuàng)的概念越來越受到重視。 由于CT的普及，可以在更多的基層醫(yī)院實施多通道CT定向置管治療老年患者。高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)具有操作簡單、損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、病床少、醫(yī)療費用少、預(yù)后快、生活質(zhì)量高等優(yōu)點［16］。CT定向?qū)Ч芏嗤ǖ牢?chuàng)治療優(yōu)點：本手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)、引流速度可控、定位準(zhǔn)確、引流密閉等優(yōu)點。術(shù)中放置14號管引流，14號硅膠管質(zhì)地較軟，遠端盲管，開側(cè)孔，手術(shù)穿刺時，引流管沿神經(jīng)纖維束的行走方向分離腦組織。 腦組織損傷很小，不易損傷血管。 可穿刺顱內(nèi)各部位血腫，置管引流。由于引流管為硅膠管，可徹底消毒，可有效降低術(shù)后感染的發(fā)生率，減少術(shù)后腦水腫、術(shù)后再出血及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。 手術(shù)效果顯著，術(shù)后并發(fā)癥少，住院天數(shù)少，醫(yī)療費用低［18］。多通道微創(chuàng)手術(shù)用軟管沖洗血腫腔，避免術(shù)后引流管堵塞。 引流時可采用多通道鞘內(nèi)注射。 軟管多通道微創(chuàng)手術(shù)，可實現(xiàn)引流和尿激酶同步注射。 有效減少引流管留置時間，加快引流速度，加快血腫清除效率，減少體位限制，顯著縮短住院時間。通過CT定向多軟通道置管抽吸血腫腔，繼續(xù)引流殘留血腫，解除血腫對正常腦組織的壓迫，減少對腦組織的損傷。 持續(xù)排出殘留的血液，可以減少紅細胞分解到大腦中產(chǎn)生的毒素。 組織的破壞減少了血管源性腦水腫，患者從中受益。降低死亡率和致殘率。 同時，該方法可用于腦干血腫、功能區(qū)血腫和小體積血腫的早期手術(shù)干預(yù)，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用。靈活的多通道微創(chuàng)手術(shù)，快速、微創(chuàng)、安全有效，通過抽吸有效清除腦內(nèi)血腫。 可快速有效清除血腫引起的神經(jīng)損傷，可大大改善患者預(yù)后，及時清除血腫，消除血腫血腫占位作用阻斷血腫引起水腫的初始因素 并防止二次損傷，從而最大程度地保護有活力的腦組織。 多通道軟管微創(chuàng)去除腦內(nèi)血腫雖然有其獨特的優(yōu)勢，但也有其不足之處：不適用于腦內(nèi)血腫大、腦疝及無手術(shù)指征的小血腫患者。本文結(jié)果顯示，本次數(shù)據(jù)計算顯示，對照組高血壓腦出血患者30天絕對平均血腫體積、GOS評分、ADL評分與保守組比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。綜上所述，采用CT定向引導(dǎo)軟管多通道微創(chuàng)置管治療老年高血壓腦出血，可有效改善臨床癥狀，長期來看，患者的死亡率及重度殘疾率明顯下降，對患者的功能恢復(fù)，保障患者的社會功能作用顯著，提高手術(shù)治療效果，操作簡單方便，基層醫(yī)院可操作，技術(shù)相對簡單，手術(shù)過程中無需輸血，醫(yī)護人力成本低，費用僅是開顱手術(shù)的五分之一，有利于各級醫(yī)院開展，值得臨床推廣應(yīng)用。采用CT定向引導(dǎo)軟管多通道微創(chuàng)置管治療老年高血壓腦出血的臨床效果明顯優(yōu)于內(nèi)科保守治療。

表1 對照組與保守組高血壓腦出血患者ADL評分對比

表2 對照組與保守組高血壓腦出血患者30 d血腫絕對平均體積、G OS評分比對（±s）

表2 對照組與保守組高血壓腦出血患者30 d血腫絕對平均體積、G OS評分比對（±s）

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