《臨證指南醫(yī)案》五苓散應(yīng)用探析

歐燕菊 魯玉輝

五苓散出自張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》第71 條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！痹街髦斡杀碜C未解、陽氣被遏、膀胱氣化不利、脾不輸精所致之太陽蓄水證。五苓散在《臨證指南醫(yī)案》（以下簡稱“《臨證》”）的運用相對廣泛，該方加減變通，或合用其它方劑，可治療多種水濕蘊結(jié)的病證?，F(xiàn)依據(jù)《臨證》，采取數(shù)據(jù)挖掘方法，基于五苓散醫(yī)案將其涉及的篇目和癥狀進行歸納整理，隨后錄入Excel，運用相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析，探析《臨證》中五苓散的運用規(guī)律。

1 五苓散醫(yī)案涉及的篇目與癥狀

1.1 涉及的篇目《臨證》中五苓散累計使用16 次案次，重點運用于腫脹、泄瀉、淋濁等篇目中，主治脾胃、肝腎系疾病，成人幼兒皆有實踐。見表1。

表1 五苓散醫(yī)案涉及的篇目及頻率

1.2 涉及的癥狀《臨證》中五苓散醫(yī)案的主要癥狀為腹脹、跗腫、小便不利、泄瀉等。其中，腹脹別名包括腹膨、脹滿；小便不利別名包括小溲不利、溲溺不通；泄瀉別名包括洞瀉、水瀉、便瀉。見表2。

表2 五苓散醫(yī)案涉及的癥狀及次數(shù)

由表格可見，葉天士（以下簡稱“葉氏”）認(rèn)為五苓散證的基本病機為氣化失司，水飲內(nèi)停；其病位不僅僅在膀胱，還涉及上、中、下三焦。當(dāng)病位在上焦，水聚成痰，肺失肅降，則會出現(xiàn)咳嗽。當(dāng)病位在中焦，飲停于胃，胃氣上逆，可見嘔吐痰涎；濕邪困脾，健運失職，清陽不升，則會出現(xiàn)頭痛。當(dāng)病位在下焦，水濕下注大腸則會引起泄瀉；外溢肌膚，則會出現(xiàn)水腫；膀胱氣化不利，可導(dǎo)致小便不利。與《傷寒論》不同的是，葉氏重點考慮五苓散證病機為水濕停蓄，而對口渴、消渴、煩渴等津液不布的表現(xiàn)沒有過多記載。

2 五苓散醫(yī)案的部分解讀

由于五苓散證涉及的病證相對廣泛，無法于此全然探析，故本文梳理了《臨證》運用五苓散治療腫脹、泄瀉、水逆、便閉、下痢的部分醫(yī)案，以助了解葉氏以五苓散證治的學(xué)術(shù)思想。

2.1 溫陽化氣治腫脹《臨證指南醫(yī)案·腫脹》中關(guān)于五苓散的案例共4 個，其中，姚案記載：“據(jù)說情懷不適，因嗔怒，痰嗽有血，視中年形瘁肉消，漸漸腹脹跗腫，下午漸甚，陽氣日奪，早服腎氣丸三錢，晝服五苓散?！笨梢?，葉氏運用五苓散治療陽虛腫脹。虛損所致之腫脹病因雖多，但主要由七情內(nèi)傷，加之飲食勞倦，并六淫所干為外因，共同所致。而《素問·生氣通天論》[3]曰：“天運當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也……故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉?！标枤庠谏母鱾€環(huán)節(jié)中起主導(dǎo)作用。從該案中了解，當(dāng)白天陽氣應(yīng)足而不足時，葉氏選擇早上服用腎氣丸溫補腎陽，從而化氣利水，夜間服用五苓散助膀胱氣化、通利小便。膀胱與腎互為表里，同位于下焦?！毒霸廊珪つ[脹》[4]云:“凡水種等癥……其本在腎……腎虛則水無所主而妄行。”故溫補腎陽后，加用五苓散促進膀胱得以氣化，令生化有常，開闔得利，水液無處停。

2.2 利濕化氣療泄瀉《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》中記載五苓散案例共2個，其中，較有探索價值的為程案，言：“診脈肝部獨大，脾胃緩弱，平昔納谷甚少，而精神頗好，其先天充旺不待言矣，目今水瀉，少腹?jié)M脹，少腹為厥陰肝位，由陰陽不分，濁踞于下，致肝失疏泄，當(dāng)以五苓散導(dǎo)水利濕，仿古急開支河之法。”其中，“診脈肝部獨大、脾胃緩弱”提示肝強脾弱。診脈察“獨”之說，首見于《素問·三部九侯論》：“察九候獨小者病，獨大者病……”病人精神頗好，暗示先天腎氣充沛；當(dāng)水濕停聚于脾胃，脾失健運，胃氣不開，表現(xiàn)為納谷甚少。葉氏謂“少腹為厥陰肝位”，乃因足厥陰肝經(jīng)繞陰器，上達小腹。若水濕下注，氣機受損，肝失疏泄則見少腹?jié)M脹；若小腸泌別清濁功能失常，大腸傳導(dǎo)失司，則出現(xiàn)泄瀉。誠如張景岳[1]云：“治泄不利小便非其治也。”雖有脾陽虛、肝氣郁，但此醫(yī)案之泄瀉的關(guān)鍵病機為濁陰下注于膀胱，下焦氣化失司，故治療的重點不在脾胃，更不可逆流挽舟。葉氏仿古人急開支河的思想，運用五苓散導(dǎo)水利濕開支河，小便利則大便實；當(dāng)濕去氣通，肝氣調(diào)暢，少腹?jié)M脹自解。葉氏在《臨證指南醫(yī)案·腫脹》某案中亦言，若少腹單脹，前期專治脾陽不可改善癥狀，服用五苓散加椒目后助太陽開，膀胱氣化得利，二便通暢乃腹脹減輕，顯是太陽腑不通、濁陰內(nèi)停所致。葉氏于此案后補充，若因濕濁凝滯膀胱導(dǎo)致出現(xiàn)一系列水濕聚結(jié)之表現(xiàn)，如腹部脹滿、下肢浮腫、小便短澀、大便溏泄等，皆當(dāng)開太陽為主，仍采用五苓散加椒目治療。椒目入脾、膀胱經(jīng)，《唐本草》[2]言：“椒目主水，腹脹滿，利小便?！?/p>

2.3 散寒行水降氣逆《臨證指南醫(yī)案·寒》中楊案云：“太陽脈行，由背抵腰，外來風(fēng)寒，先傷陽經(jīng)，云霧自下及上，經(jīng)氣逆而病發(fā)，致嘔痰涎頭痛，小溲數(shù)行病解，膀胱氣通，斯逆者轉(zhuǎn)順矣，當(dāng)通太陽之里，用五苓散，倘外感病發(fā)再議。”由此推測，五苓散可用于治療寒客太陽膀胱經(jīng)之氣逆。五苓散中桂枝辛溫通陽，既能發(fā)汗解肌，亦能助陽化氣，以行水濕痰飲之邪，《本草疏證》[3]謂桂枝：“用之道有六，曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補中?！狈街袧蔀a、茯苓、豬苓甘淡滲泄，導(dǎo)水下行，通利小便，配合桂枝可起到降沖逆的作用。此外，白術(shù)、茯苓健脾利濕。寒客太陽經(jīng)，致水氣上逆，飲留于胃可見嘔吐痰涎；飲停經(jīng)絡(luò)，壅遏經(jīng)氣，或水邪上犯清空，阻遏清陽，可致頭痛。葉氏選用開太陽以降水飲的方法，通過五苓散外散表寒、內(nèi)利水下行，從而氣機通調(diào)，故嘔吐痰涎及頭痛自消也。

2.4 和胃行水通便閉《臨證指南醫(yī)案·便閉》言：“胃腑邪熱化燥便堅，太陽熱邪傳入膀胱之腑癃秘……承氣五苓等方酌而用之?！睘橹味憔汩]，葉氏將承氣湯和五苓散聯(lián)用。當(dāng)邪熱入里日久，致陽明燥實腹?jié)M，病位在胃脘，出現(xiàn)“胃家實”之大便不下實證，葉氏從“胃腑以通為補”角度出發(fā)，遵循“下閉者，瀉而通之”之通法，選用承氣湯瀉熱和胃以通便。若太陽經(jīng)邪不解，循經(jīng)內(nèi)傳太陽之腑，邪入膀胱水分，與水相結(jié)，水氣不化，令膀胱腑氣不通，水失疏泄，可見小便不利癥狀，是而葉氏結(jié)合五苓散外解表邪，內(nèi)通水腑，助膀胱氣化，令水有出路。因而可知，若二便俱閉，當(dāng)先通大便，而小溲自利矣，此其大略也。

2.5 利水清熱治下痢《臨證指南醫(yī)案·痢》中某案曰：“濕溫下痢，脫肛，五苓散加寒水石。”“當(dāng)年久痢……今病起長夏，小水不通，必系夏熱阻其宣化，久則氣血凝著而為腸紅，先與桂苓甘露飲，分消其濕?！蓖ㄟ^分析可以看出，葉氏治療濕熱痢時，注重除濕，選用五苓散通陽化氣利水，佐以寒水石、滑石清熱，使火熱得清而水濕隨小便而泄。筆者認(rèn)為，濕熱或暑溫疾病的治療不可妄用大辛大溫藥物去溫陽，避免以熱助熱，但可換一些微辛微溫之品以通陽行水，亦可“淡以通陽”，即選用藥味淡薄者利小便，或質(zhì)重開下。葉氏認(rèn)為，暑濕內(nèi)襲必然導(dǎo)致氣機不暢，故有“暑熱傷氣，濕著阻氣”之說。從葉氏暑濕及濕溫證治來看，通過利小便法清利濕熱以致通達陽氣尤其關(guān)鍵。痢疾多發(fā)于夏秋時令，常見暑濕交阻，濕熱彌漫。而濕熱黏膩濁滯，如油入面，難解難分，無形之熱多以有形之濕為依附，結(jié)合“滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”[4]之思想，治其濕即為抓其要，利小便為治濕之基本大法。待濕邪得去，諸證便可隨之而愈。

3 小結(jié)

葉氏運用五苓散所治的病證繁多，其病機主要為三焦氣化不利，水飲內(nèi)停，而對水津不布或兼外邪未解之病機的外在征象之描述存在一定的局限性。葉氏常結(jié)合時令，參合體質(zhì)，注重臟腑間的整體協(xié)調(diào)，合用它方，隨證加減，辨治五苓散證見解獨到，或溫腎陽助氣化，或仿古人急開支河思想，或開太陽以降水飲等，巧妙地將水邪祛于體外?，F(xiàn)臨床已將五苓散廣泛應(yīng)用于消化、泌尿、心血管、神經(jīng)、代謝等系統(tǒng)疾病[5]。本文對《臨證》中五苓散醫(yī)案進行探析，以期對當(dāng)代臨床運用五苓散提供一定的參考價值與指導(dǎo)。