超聲引導下喉上神經內支阻滯術的研究進展

王 惟，曹 俊

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400010)

喉上神經內支支配聲門上咽喉部黏膜的感覺，阻滯喉上神經內支，可達到會厭及相應區(qū)域的阻滯作用。由于傳統(tǒng)的阻滯技術，存在操作難度大，穿刺風險高，阻滯效果不確切等問題，以及對于各種因素所致畸形、解剖變異等的特殊病例更加難以實施，限制了其在臨床方面的應用。隨著現代超聲技術的不斷發(fā)展進步，以及在超聲引導下神經阻滯技術的推廣應用,使神經阻滯的安全性,以及麻醉質量得到了較大的提高,其達到的效果明顯而確切。近年來，超聲引導下喉上神經內支阻滯，已廣泛應用于多種臨床的檢查與治療之中。因此，本文擬從喉上神經內支阻滯的操作技術和臨床應用出發(fā)，探討其發(fā)展方向，綜述如下:

1 神經阻滯與相關神經解剖

1.1 神經阻滯的應用神經阻滯意指對目標區(qū)域通過神經阻滯，使患者局部暫時失去痛覺功能，進而保障完成相應的手術治療。神經阻滯可補充全身麻醉效果或者替代全麻方法，也可以提供有效的感覺及運動神經阻滯，同時又不明顯干擾自主神經功能。而現代“神經阻滯治療”的含義，是在原來的基礎上，增加了用該技術完成對急慢性疼痛病患者的治療。主要包括藥物治療或物理治療等手段，暫時或相對長期解除病患者的疼痛。目前，不論在麻醉或在其他臨床的應用方面，都有較為普遍而且重大的意義。

1.2 喉上神經內支的解剖喉上神經起源于第X對腦神經迷走神經的下神經節(jié)，伴頸內動脈內側下行，于舌骨大角處分為內側支、外側支。內支主要為感覺神經，在喉上動脈后方，經舌骨大角與甲狀軟骨上角之間，于胸骨鎖骨肌甲狀舌骨肌的深側，穿甲狀舌骨膜進入喉腔。支配會厭、會厭谷、聲門后部的聲門上、下方，口咽、小部分喉咽及勺狀軟骨前面等處黏膜的感覺[1,2]。

近年來，有研究者解剖描述喉上神經內支的具體形態(tài)及走形。Furlan等[3]基于對成人尸體的100次解剖，得出喉上神經內支與甲狀舌骨膜伴行，且69%于舌骨大角下外側穿入喉腔。齊聰儒等研究者在對30例(60側)成人尸體標本研究中發(fā)現，喉上神經內支行經舌骨大角前外側占94%;行經甲狀軟骨上角尖前外側及上方者占85%;經喉上動脈上方者占85%;經甲狀舌骨膜的入喉點位于其上中1/3交界處者占95%[4]。

2 喉上神經內支阻滯術

神經阻滯技術傳統(tǒng)的操作方法根據解剖標志刺激筋膜產生的觸覺反應，以及尋找感覺異常來引導穿刺針進針。或者采取神經刺激儀引導技術，根據誘發(fā)目標肌群的運動反應，估計針尖與目標神經的距離進行阻滯。超聲引導下神經阻滯，是利用超聲顯像解剖結構直接或者間接顯示神經位置、行走路徑、穿刺路徑及藥物擴散情況。超聲引導下的神經阻滯較傳統(tǒng)穿刺技術，能有效提高成功率、減少藥物劑量、降低穿刺損傷和局麻藥中毒風險。此方法已在臨床麻醉等各個領域得到廣泛應用。

2.1 喉上神經阻滯傳統(tǒng)穿刺技術喉上神經阻滯傳統(tǒng)穿刺方法:患者取平臥位，在頸外側定位舌骨大角、甲狀軟骨上角，于兩點之間，穿刺針垂直進針，穿過甲狀舌骨膜時稍有突破感，回抽無血無氣體后注入局麻藥?；蛴隗w表觸及舌骨大角，在其下緣進行穿刺阻滯。通過解剖定位進行神經阻滯的方法，存在定位困難、阻滯不確切、安全性差以及患者體驗感差等不足。

2.2 超聲引導下喉上神經內支阻滯術①短軸入路:患者仰臥位，探頭放置頸前中線舌骨水平，掃及舌骨、舌骨大角切面;然后往外下側平移探頭，于舌骨大角與甲狀軟骨上角之間，掃及喉上神經內支位于胸骨舌骨肌、甲狀舌骨肌下甲狀舌骨膜內、喉上動脈內側(平面內進針)。見圖1a。②長軸入路:解剖位置類似橋墩橋面模型，其探頭垂直放置于舌骨大角及甲狀軟骨上角處，掃及舌骨、甲狀軟骨及其之間連接的甲狀舌骨膜，可見兩層肌肉位于其上，其深面可掃及會厭前間隙，給藥至甲狀舌骨膜內靠舌骨處的神經顯影周圍(平面外進針)。見圖1b。③長軸轉短軸入路:定位同長軸入路，鎖定甲狀舌骨膜后探頭旋轉90度(平面內進針)。此方法易追蹤穿刺針路徑，安全性更高。④甲狀軟骨上緣入路:將探頭置于一側甲狀軟骨上緣，其解剖結構同短軸入路，選取上緣為穿刺點，于甲狀舌骨膜內注射藥物，可采用吞咽法鑒別甲狀軟骨(平面內進針)。見圖1c。

圖1 喉上神經各切面超聲圖像 a：短軸入路；b：長軸入路；c：定位甲狀軟骨上緣(1.胸骨舌骨肌，2.甲狀舌骨肌，3.甲狀舌骨膜，4.喉上神經內支，5.喉上動脈，6.頸外動脈，7.會厭前間隙，8.舌骨，9.甲狀軟骨)

研究認為，因喉上神經內支細小，超聲顯影滿意度較差。為提高超聲引導下喉上神經內支阻滯成功率，Stopar-Pintaric[5]等對40名志愿者的超聲檢測及5具尸體的解剖，證實以甲狀舌骨膜作為注射靶點，安全可行且藥物未擴散至外支。Canty等對23具尸體(排除3例)成功注射40次，對比從甲狀軟骨上角定位前路注射及舌骨大角定位后路注射均以甲狀舌骨膜為靶點，證實均可以獲得較高成功率(92.5%～97.5%)，顯示在兩個解剖定位之前穿刺都可能會成功[6]。

3 超聲引導下喉上神經內支阻滯的臨床應用

3.1 作為清醒氣管插管的輔助手段清醒氣管插管是臨床麻醉中常用的重要手段。對于存在返流誤吸、困難氣道等圍術期氣道管理高風險患者，可避免其出現插管失敗、嚴重低氧血癥等并發(fā)癥。常用的清醒氣管插管技術有經鼻氣管插管及光棒、纖支鏡、可視喉鏡引導氣管插管等。由于麻醉深度及肌松藥的使用限制，喉鏡顯露聲門時，易引起嗆咳、惡心嘔吐等不適，從而引起血流動力學的劇烈波動，不利于插管的成功甚至引發(fā)嚴重不良事件，影響患者生命安全。

曹婧等[7]選取擇期全麻術前評估困難氣道患者60例，證實超聲引導下喉上神經阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺技術用于清醒氣管插管患者，有利于其血流動力學穩(wěn)定、減少應激反應、降低不良反應的發(fā)生率。郭玲等[8]應用超聲引導下喉上神經阻滯聯(lián)合右美托咪定行清醒氣管插管，患者未出現劇烈循環(huán)波動。其插管時嗆咳及術后咽喉痛發(fā)生率明顯降低，有利于提高患者配合度、舒適度及滿意度。趙倩等[9]選取40例頸椎活動受限患者，對比體表解剖標志法和超聲引導下喉上神經阻滯在清醒氣管插管中的應用，均進一步證實在超聲引導下的喉上神經阻滯技術更優(yōu)。超聲引導下喉上神經內支阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜藥、黏膜表面麻醉、環(huán)甲膜穿刺術等，可提高清醒氣管插管成功率、有效減少不良刺激，為其提供了更安全、全面的麻醉支持。

3.2 應用于心血管系統(tǒng)高風險患者麻醉隨著社會老齡化，臨床中面對的高齡多合并癥患者日益增多，增加了臨床工作的難度。插管拔管過程中對口咽部及氣道黏膜機械性的刺激，會引起強烈的心血管反應[10]。機體分泌神經內分泌激素，使兒茶酚胺和糖皮質激素分泌增加，從而導致血壓升高、心率增快等血流動力學波動，易引起心絞痛、心律失常，甚至更嚴重的并發(fā)癥，如心肌梗死、腦卒中等。超聲引導下雙側喉上神經內支阻滯可有效抑制老年高血壓患者圍術期氣管導管的應激反應[11]。蔡靚羽等對50例行氣管插管全麻髖關節(jié)置換的高血壓老年患者行雙側喉上神經阻滯，也證實了其能有效抑制拔管期的應激反應，減少心血管不良事件的發(fā)生[12]，使患者更加安全、平穩(wěn)地度過圍術期。對于血流動力學要求更為嚴苛的患者的檢查及治療，如心功能不全、腦血管畸形、主動脈夾層等，超聲引導下喉上神經內支阻滯可能更有價值。

3.3 作為肌無力患者全麻手術的輔助手段對于肌無力綜合癥患者的手術麻醉，特別是需要全麻氣管插管的患者，肌松藥的使用存在相對的禁忌。對未接受神經肌肉松弛劑的患者，使用喉上神經內支阻滯聯(lián)合全靜脈麻醉進行插管和支氣管鏡檢查，有助于上呼吸道神經肌肉的松弛，能夠減少麻醉需求[13]；術后及早脫管，加速康復。這種技術對患有其他肌肉松弛劑相對禁忌疾病的患者有一定的幫助。

3.4 作為術后咽喉疼痛的預防及治療研究表明， 全身麻醉氣管插管術后咽喉疼痛的發(fā)生率高達24%～ 70%。主要與氣管插管或導管對氣管黏膜機械性損傷、刺激致粘膜炎癥及缺血等有關[14,15]。有研究證實于氣管插管前行雙側喉上神經內支阻滯，可降低拔管后咽喉疼痛的發(fā)生率?；虺霈F術后咽喉疼痛的患者，給予超聲引導下喉上神經內支阻滯治療，也有良好的治療效果。

3.5 用于喉部感覺性疾病的治療咽喉部感覺神經性疾病，是咽喉部感覺神經超敏反應的外周神經性疾病，發(fā)病機制尚不明確，臨床表現無特異性，為排他性診斷[16]，癥狀為咽喉部異物感、慢性咳嗽、黏液增多、干燥、灼痛、頻繁清嗓等。該疾病的常規(guī)治療為：患者行為心理教育、神經調節(jié)類藥物治療等。

美國胸外科醫(yī)師學會(CHEST)咳嗽專家小組發(fā)布了基于證據的指南，用于診斷和治療“原因不明的慢性咳嗽”，該咳嗽定義為咳嗽持續(xù)時間超過8周，原因不明或對標準療法無耐受，傳統(tǒng)治療采用加巴噴丁口服，療效欠佳。Simpson等[17]對23名神經性咳嗽的患者進行了喉上神經內支阻滯，平均每位患者接受了2.4次注射;并長期隨訪，證實83%的患者咳嗽有主觀改善，注射后平均咳嗽嚴重指數顯著降低。據近年來研究[18]，喉上神經內支阻滯用于治療神經性咳嗽，可取得一定的效益。在治療喉上神經痛時，喉上神經阻滯可立即緩解持續(xù)性疼痛[19]。該神經性疼痛源自軸突損傷，髓磷脂破壞和炎癥過程引起的異常傳入輸入，局麻藥可消除或減輕疼痛，抑制神經纖維異位神經放電。喉上神經內支阻滯在喉上神經痛的治療中具有一定價值。

3.6 作為經口內窺鏡檢查治療的輔助手段隨著各種檢查手段的進步及出現，各種侵入性診斷技術，經常應用于清醒患者或者沒有麻醉條件的患者，或者全麻下血流動力學波動劇烈的。如包括喉胃鏡檢查、支氣管鏡檢查 、經食管超聲心動圖[20]、支撐喉鏡[21]和食管器械、喉部造影和支氣管鏡介入[22]經皮氣管切開[23]等。研究表明，在支氣管鏡檢查之前用超聲引導的喉上神經阻滯可以降低咳嗽分數，降低低氧血癥的發(fā)生率，而不會增加不良事件或并發(fā)癥[24]。由于準備不足或操作不當，會導致患者不適、干嘔，甚至阻止操作的進行。為了避免這個問題的發(fā)生，通常需要鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑和局部麻醉劑的聯(lián)合使用。近年來，不少科室嘗試使用喉上神經內支阻滯，為經口內窺鏡檢查治療提供更好的操作條件。

4 不良反應及并發(fā)癥

目前關于超聲引導下喉上神經內支阻滯并發(fā)癥及嚴重不良反應的報道較少。較常見的不良反應為術后24 h內可能增加聲音嘶啞的發(fā)生率，但有一定的自限性[25,26];有報道描述24 h內可有咽喉部麻木及異物感，咳痰無力，不影響發(fā)聲及吞咽[27]。也有報道阻滯后立即出現短暫的自限性喉痙攣發(fā)作[16,17]。較為嚴重的不良反應為出現喉返神經阻滯，導致吞咽困難、呼吸困難。暫無返流誤吸及嚴重低氧血癥的報道。

綜上，對于喉上神經內支的具體支配范圍還需要更確切的研究，如何判定喉上神經內支阻滯成功與否，都需要進一步的探索。隨著醫(yī)療可視化技術的不斷進步，特別是超聲儀器的進步和在臨床上的普遍應用，使超聲引導下喉上神經內支阻滯更符合精準醫(yī)療及加速康復外科的需要。