林少霞,盧春鍵,袁金筠,朱燕嫻,皮敏
(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,廣東深圳518033;2.深圳市中醫(yī)院針灸科,廣東深圳518033)
帶狀皰疹(herpes zoster,HZ)是由潛伏在人體內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒(varicella zoster virus,VZV)再次激活引起的急性病毒感染性疾病,以沿體表神經(jīng)分布的紅斑和條帶狀水皰為主要臨床表現(xiàn),常伴有受累神經(jīng)所支配部位的疼痛及局部淋巴結(jié)腫大[1]。早期的失治誤治易并發(fā)帶狀皰疹后神經(jīng)痛(post-herpetic neuralgia,PHN),甚至出現(xiàn)視覺、聽覺或其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[2]。HZ的治療旨在止痛,促進(jìn)皮疹愈合以及避免并發(fā)癥的發(fā)生[3]。目前,西醫(yī)治療以抗病毒、抗炎、止痛為主[4],能夠在一定程度上改善患者的臨床癥狀,但部分患者疼痛仍難以忍受,整體療效尚不理想。針灸療法操作簡單且無毒副作用,臨床應(yīng)用廣泛。近年來針灸治療HZ的報(bào)道日漸增多,治療方法呈多樣化趨勢(shì),各種綜合療法的應(yīng)用使HZ的臨床療效顯著提高。研究[5]表明,針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐可有效減輕疼痛,促進(jìn)皮損愈合及減少PHN的發(fā)生率。由于多數(shù)研究樣本量較小,臨床參考意義有限。因此,本研究旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療HZ的療效與安全性,為臨床決策提供循證依據(jù)。
計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(WanFang)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、Medline、Embase、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間均為從數(shù)據(jù)庫建庫至2020年11月。中文檢索詞為:“針刺”“針灸”“刺絡(luò)放血”“刺絡(luò)拔罐”“帶狀皰疹”“纏腰火丹”“蛇串”“蛇丹”“蜘蛛瘡”;英文檢索詞為“acupuncture”“bloodletting puncture”“herpes zoster”。以CNKI為例,檢索策略采用主題詞和自由詞檢索相結(jié)合,檢索式為:(主題:針灸OR針刺)AND(主題:刺絡(luò)放血OR刺絡(luò)拔罐)AND(主題:帶狀皰疹OR纏腰火丹OR蛇串OR蛇丹OR蜘蛛瘡),語種限制為中文和英文。
納入文獻(xiàn)符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象:明確診斷為HZ的患者,病例來源、性別、年齡、種族不限;(2)干預(yù)措施:試驗(yàn)組采用針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐,其中,針刺不包括火針、電針、穴位注射、腕踝針等非常規(guī)針刺;對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療藥物的一種或多種;(3)結(jié)局指標(biāo):主要結(jié)局指標(biāo):總有效率、視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分、結(jié)痂時(shí)間;次要結(jié)局指標(biāo):PHN發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率,至少包括主要結(jié)局指標(biāo)的任一項(xiàng);(4)研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。
(1)干預(yù)措施含除針刺、刺絡(luò)拔罐外的其他療法,如中藥、艾灸、西藥等;對(duì)照組含有針刺或刺絡(luò)拔罐;(2)試驗(yàn)組與對(duì)照組療程不一致;(3)數(shù)據(jù)不完整;(4)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn),納入發(fā)表時(shí)間最新的一篇;(5)無法獲取全文。
依據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn),由兩名研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選并交叉核對(duì),存在異議時(shí)雙方討論決定,仍有異議則通過第三方介入討論并作出決定。采用Excel表格對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取,提取內(nèi)容包括:作者姓名、發(fā)表年份、樣本量、病程、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)等。
采用Cochrane Handbook 5.1.0提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià),內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對(duì)受試者及研究者施盲、對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者施盲、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告和其他偏倚。評(píng)價(jià)結(jié)果分為“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”“高風(fēng)險(xiǎn)”3個(gè)等級(jí)。上述步驟由兩名研究員單獨(dú)進(jìn)行并交叉核對(duì),存在異議時(shí)雙方討論決定,仍有異議則通過第三方介入討論并作出決定。
采用Review Manager 5.3軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用比值比(odds ratio,OR)作為效應(yīng)量,連續(xù)型變量采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)作為效應(yīng)量或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)。各效應(yīng)量均給出其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。通過χ2檢驗(yàn)及I2定量判斷異質(zhì)性的大小,若I2≤50%,P>0.1,表示各研究間無明顯異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若I2>50%,P≤0.1,表示各研究間存在明顯異質(zhì)性,采用敏感性分析或亞組分析,仍存在明顯異質(zhì)性時(shí),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。使用Stata 16.0對(duì)納入研究≥10項(xiàng)的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)。
采用GRADE profiler 3.6對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)級(jí)別評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括研究的局限性、不一致性、不精確性、間接性、發(fā)表偏倚。對(duì)于RCT研究,不降級(jí)為高質(zhì)量;降一級(jí)為中等質(zhì)量;降兩級(jí)為低質(zhì)量;降三級(jí)為極低質(zhì)量。
按照檢索策略共檢索到中英文文獻(xiàn)1 280篇,最終納入文獻(xiàn)20篇[6-25],均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索及篩選流程見圖1。
圖1 針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療帶狀皰疹文獻(xiàn)檢索及篩選流程圖Figure 1 Literatures retrieval and screening flow chart of acupuncture combined with blood-letting puncture for the treatment of herpes zoster
納入的20篇文獻(xiàn)全部為公開發(fā)表的中文文獻(xiàn),共納入研究對(duì)象1 530例,其中,試驗(yàn)組767例,對(duì)照組763例。納入研究均報(bào)告基線具有可比性。試驗(yàn)組干預(yù)措施為針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐,對(duì)照組為西藥常規(guī)中的一種或多種,藥物包括阿昔洛韋、伐昔洛韋、吲哚美辛、甲鈷胺、維生素、氨酚羥考酮片等。19項(xiàng)研究[6-11,13-25]報(bào)道了總有效率,6項(xiàng)研究[10,12,18-19,22-23]報(bào)道了VAS評(píng)分,6項(xiàng)研究[9-10,13,17,24-25]報(bào)道了結(jié)痂時(shí)間,2項(xiàng)研究[12,18]報(bào)道了PHN發(fā)生率,2項(xiàng)研究[13,22]報(bào)道了不良反應(yīng)發(fā)生率。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。
表1 針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療帶狀皰疹(HZ)納入文獻(xiàn)基本特征Table 1 Basic features of the included literatures of acupuncture combined with blood-letting puncture for the treatment of herpes zoster (±s)
表1 針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療帶狀皰疹(HZ)納入文獻(xiàn)基本特征Table 1 Basic features of the included literatures of acupuncture combined with blood-letting puncture for the treatment of herpes zoster (±s)
a:阿昔洛韋;b:伐昔洛韋;c:吲哚美辛;d:甲鈷胺;e:維生素B1;f:維生素B12;g:氨酚羥考酮片;h:青霉素;i:病毒靈;j:新癀片。①:總有效率;②:VAS評(píng)分;③:結(jié)痂時(shí)間;④:不良反應(yīng)發(fā)生率;⑤:PHN發(fā)生率
納入研究蔡斐2006[6]蔡靜敬2019[7]柴文卿2012[8]代波濤2016[9]宮一鳴2019[10]韓巖2005[11]郝蓬亮2016[12]霍煥民2007[13]李新龍2017[14]劉東暉2017[15]劉瑜2013[16]羅佳2018[17]任少杰2014[18]王愛萍2018[19]王樂榮2009[20]夏瑞2020[21]許陽陽2015[22]張爭艷2014[23]趙秀麗2014[24]鐘秀蓮2014[25]樣本量(試驗(yàn)組/對(duì)照組)/例30/30 34/31 30/30 33/33 30/30 27/27 30/30 120/120 40/40 18/18 16/16 43/43 31/31 40/40 50/50 59/59 32/32 30/30 32/32 42/41病程/d試驗(yàn)組1~7 3.47±2.13 7±3.2 3.6±1.2 3.00±1.41 2~8 2.8±1.9 3.05±1.04 3.08±1.26-2~8 4.21±1.53 5.0±1.5<7<7 5.05±1.04 1~7 3.25±1.19 3.23±0.77 9.2±3.1對(duì)照組3~6 3.63±2.79 7±3.2 4.1±1.6 3.07±1.41 2~8 3.1±1.8 2.95±1.74 3.45±1.03-1~7 4.43±1.61 4.5±1.5<7<7 4.95±1.02 1~6 3.49±1.01 3.23±0.77 9±3.6干預(yù)措施試驗(yàn)組針刺+刺絡(luò)拔罐針刺+刺絡(luò)拔罐針刺+刺絡(luò)拔罐針刺+刺絡(luò)拔罐針刺+刺絡(luò)拔罐針刺+刺絡(luò)拔罐針刺+刺絡(luò)拔罐針刺+刺絡(luò)拔罐針刺+刺絡(luò)拔罐針刺+刺絡(luò)拔罐針刺+刺絡(luò)拔罐針刺+刺絡(luò)拔罐針刺+刺絡(luò)拔罐針刺+刺絡(luò)拔罐針刺+刺絡(luò)拔罐針刺+刺絡(luò)拔罐針刺+刺絡(luò)拔罐針刺+刺絡(luò)拔罐針刺+刺絡(luò)拔罐針刺+刺絡(luò)拔罐對(duì)照組a a a fhi ade ae aef a bd ag aefm fhi acde aj aef bcde aef bd a a療程/d 7 7 7 10 15 10 7 10 10 10 10 10 10 10 10 15 10 10 14 10結(jié)局指標(biāo)①①①①③①②③①②⑤①③④①①①①③①②⑤①②①①①②④①②①③①③
文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果如下:(1)隨機(jī)序列的產(chǎn)生:6項(xiàng)研究[10,12,14,18,20,23]采用隨機(jī)數(shù)字表法,1項(xiàng)研究[13]采用抽簽法,1項(xiàng)研究[19]采用扔硬幣法,1項(xiàng)研究[16]采用區(qū)組隨機(jī)法,故評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn);2項(xiàng)研究[6,17]采用就診順序,故評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn);其余研究提及隨機(jī)但未描述具體隨機(jī)方法,故評(píng)為不清楚。(2)分配隱藏:20項(xiàng)研究[6-25]均未提及分配隱藏,故評(píng)為不清楚。(3)對(duì)受試者及研究者施盲、對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者施盲:納入研究均未提及盲法的實(shí)施,故評(píng)為不清楚。(4)不全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù):納入研究均無脫落病例,文獻(xiàn)數(shù)據(jù)完整,故評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。(5)選擇性報(bào)告:納入研究均報(bào)告所有結(jié)局指標(biāo),故評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。(6)其他偏倚:納入研究未見明顯其他偏倚,故評(píng)為不清楚。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果見圖2。
圖2 針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療帶狀皰疹(HZ)納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖Figure 2 Bias risk assessment chart of included studies of acupuncture combined with blood-letting puncture for the treatment of herpes zoster
2.4.1 總有效率
納入19項(xiàng)[6-11,13-25]研究共1 470例患者,其中,試驗(yàn)組737例,對(duì)照組733例。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示:納入研究無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.99,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析,Meta分析結(jié)果顯示:針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐總有效率優(yōu)于西藥常規(guī)[OR=5.87,95%CI(3.89,8.84),P<0.000 01]。結(jié)果見圖3。
圖3 針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療帶狀皰疹(HZ)總有效率森林圖Figure 3 Forest diagram of total effective rate of acupuncture combined with blood-letting puncture for the treatment of herpes zoster
2.4.2 VAS評(píng)分
納入6項(xiàng)[10,12,18-19,22-23]研究共386例患者,其中,試驗(yàn)組193例,對(duì)照組193例。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示:納入研究間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.08,I2=50%)。采用固定效應(yīng)模型分析,Meta分析結(jié)果顯示:針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐在降低VAS評(píng)分更具優(yōu)勢(shì)[WMD=-2.37,95%CI(-2.70,-2.03),P<0.000 01]。結(jié)果見圖4。
圖4 針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療帶狀皰疹(HZ)VAS評(píng)分森林圖Figure 4 Forest diagram of VAS score of acupuncture combined with blood-letting puncture for the treatment of herpes zoster
2.4.3 結(jié)痂時(shí)間
納入6項(xiàng)研究[9-10,13,17,24-25]共599例患者,其中,試驗(yàn)組300例,對(duì)照組299例,異質(zhì)性檢驗(yàn)提示:納入研究間存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=97%)。采用敏感性分析和亞組分析后,異質(zhì)性仍較高,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析提示:針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐在縮短結(jié)痂時(shí)間方面優(yōu)于常規(guī)西藥[WMD=-1.99,95%CI(-3.48,-0.50),P=0.009]。結(jié)果見圖5。
圖5 針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療帶狀皰疹(HZ)結(jié)痂時(shí)間森林圖Figure 5 Forest diagram of time of herpes zoster scab treated by acupuncture combined with blood-letting puncture
2.4.4 后遺神經(jīng)痛發(fā)生率
納入2項(xiàng)[12,18]研究共122例患者,其中,試驗(yàn)組61例,對(duì)照組61例。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示:納入研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.84,I2=0%)。采用固定效應(yīng)模型分析,Meta分析結(jié)果顯示:針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐在降低PHN的發(fā)生率方面優(yōu)于常規(guī)西藥[OR=0.11,95% CI(0.03,0.41),P=0.000 9]。結(jié)果見圖6。
圖6 針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)發(fā)生率森林圖Figure 6 Forest diagram of the incidence of post-herpetic neuralgia treated by acupuncture combined with blood-letting puncture
2.4.5 不良反應(yīng)發(fā)生率
納入2項(xiàng)[13,22]研究共304例患者,其中,試驗(yàn)組152例,對(duì)照組152例。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示:納入研究間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.83,I2=0%)。采用固定效應(yīng)模型分析,Meta分析結(jié)果顯示:針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐組與西藥治療組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.24,95%CI(0.03,2.22),P=0.21]。兩組均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)且無需特殊處理,說明兩組安全性均較好。結(jié)果見圖7。
圖7 針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療帶狀皰疹(HZ)不良反應(yīng)發(fā)生率森林圖Figure 7 Forest diagram of the incidence of adverse reactions in the treatment of herpes zoster by acupuncture combined with blood-letting puncture
對(duì)“總有效率”結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Egger檢驗(yàn),結(jié)果顯示:可能存在發(fā)表偏倚(P=0)。采用剪補(bǔ)法進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果如下:剪補(bǔ)前的固定效應(yīng)模型及隨機(jī)效應(yīng)模型logOR值都為1.430,其95%CI均 為[1.036,1.823],剪 補(bǔ) 迭 代 后logOR變 為1.201,補(bǔ)充的研究數(shù)保持在8個(gè),其95%CI均為[0.841,1.562],剪補(bǔ)前后logOR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明其結(jié)果穩(wěn)定。剪補(bǔ)后的漏斗圖見圖8,圖中方塊點(diǎn)為其補(bǔ)充點(diǎn)。
圖8 針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療帶狀皰疹(HZ)納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚剪補(bǔ)后漏斗圖Figure 8 Included literatures published bias Funnel plot after cutting and repairing of acupuncture combined with blood-letting puncture for the treatment of herpes zoster
對(duì)納入Meta分析的5個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)級(jí)別評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示“總有效率”“VAS評(píng)分”“PHN發(fā)生率”“不良反應(yīng)發(fā)生率”4項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)為低質(zhì)量證據(jù),“結(jié)痂時(shí)間”結(jié)局指標(biāo)為極低質(zhì)量證據(jù)。主要降級(jí)因素見表2。
表2 針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療帶狀皰疹(HZ)GRADE證據(jù)級(jí)別評(píng)價(jià)表Table 2 Evaluation table of evidence level of acupuncture combined with blood-letting puncture for the treatment of herpes zoster
帶狀皰疹(HZ)中醫(yī)又稱為“纏腰火丹”“蛇串瘡”。本病是由情志內(nèi)傷、肝膽不和、飲食失調(diào),氣滯濕郁,感染毒邪,濕熱火毒蘊(yùn)結(jié)肌膚而成。中醫(yī)認(rèn)為,針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐能祛瘀生新,清熱瀉火,祛濕排毒,可令邪隨血出,疏通經(jīng)絡(luò),通達(dá)氣血,從而達(dá)到通則不痛的作用?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,刺血療法可顯著地改善血液流變學(xué)異常、促進(jìn)局部微循環(huán)、降低外周的炎性介質(zhì)含量[26-28]。除此之外,刺絡(luò)放血還可以提高患者體內(nèi)免疫球蛋白G(IgG)的含量,糾正患者體內(nèi)淋巴細(xì)胞亞群水平的紊亂,提高患者免疫力,促進(jìn)疾病的恢復(fù)[29]。
本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血治療HZ的療效及安全性。Meta分析結(jié)果顯示:針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐在提高總有效率、降低VAS評(píng)分、縮短結(jié)痂時(shí)間、降低PHN發(fā)生率方面均明顯優(yōu)于常規(guī)西藥。安全性評(píng)價(jià)結(jié)果提示:未見明顯不良反應(yīng)。GRADE證據(jù)級(jí)別評(píng)價(jià)顯示“總有效率”“VAS評(píng)分”“PHN發(fā)生率”“不良反應(yīng)發(fā)生率”4項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)為低質(zhì)量證據(jù),“結(jié)痂時(shí)間”結(jié)局指標(biāo)為極低質(zhì)量證據(jù),因此,臨床工作者在臨床決策時(shí)需結(jié)合實(shí)際情況斟酌使用。
既往研究[30-33]關(guān)于針灸治療HZ的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析均顯示,針灸療效優(yōu)于常規(guī)西藥,這一結(jié)果與本研究的結(jié)論基本一致。本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于:(1)納入研究的干預(yù)措施均為針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐VS西藥常規(guī),降低了干預(yù)措施導(dǎo)致的臨床異質(zhì)性;(2)結(jié)局指標(biāo)涉及疼痛、皮疹愈合及PHZ發(fā)生率3個(gè)方面,HZ的療效評(píng)價(jià)較全面[34];(3)對(duì)存在發(fā)表偏倚的結(jié)局指標(biāo)采用剪補(bǔ)法進(jìn)行敏感性分析,確保了研究結(jié)論的穩(wěn)定性;(4)使用GRADE profiler 3.6對(duì)納入Meta分析的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)級(jí)別評(píng)價(jià),對(duì)臨床指導(dǎo)意義更強(qiáng)。本研究的局限性在于:(1)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量較低,部分研究未描述隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏及盲法,降低了研究結(jié)論的證據(jù)級(jí)別;(2)部分研究樣本量較小,影響結(jié)果的精確性;(3)納入研究療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致,臨床異質(zhì)性較高;(4)多數(shù)研究未進(jìn)行隨訪,其遠(yuǎn)期療效尚不明確。
綜上所述,針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血治療HZ療效確切且無明顯不良反應(yīng),但受納入研究的質(zhì)量限制,本研究結(jié)論的可靠性尚需更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的RCT進(jìn)一步驗(yàn)證。