新型關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下輔助治療脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位器的研制及臨床應(yīng)用

黃興銳 蔣元斌 徐 浩 方姝晨 李雪林 王建華

(蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇省蘇州市 215200)

脛骨平臺(tái)骨折是臨床上常見的骨折類型，常合并其他病損，如半月板損傷、軟骨挫傷、交叉韌帶斷裂等[1-2]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，Schatzker Ⅱ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折能夠借助關(guān)節(jié)鏡結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)進(jìn)行骨折復(fù)位及固定。關(guān)節(jié)鏡能及時(shí)處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨碎片，以及損傷的半月板和韌帶等[3-5]，但關(guān)節(jié)鏡視野比較局限，骨折復(fù)位仍需特殊的器械進(jìn)行輔助。目前，部分臨床醫(yī)生采用局部開窗直視下骨撥撬撥復(fù)位或頂棒頂撥復(fù)位，但往往無法精確定位骨折端，盲法復(fù)位存在偏差，對骨組織破壞較大。近年來，不少專用復(fù)位器械得到發(fā)明并面世，但存在結(jié)構(gòu)復(fù)雜、操作繁瑣、價(jià)格昂貴、實(shí)用性有待提高等缺陷[6-8]。鑒于此，本研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了一種新型關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下輔助治療脛骨平臺(tái)骨折的復(fù)位器，并通過復(fù)位器輔助對21例脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，取得良好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 復(fù)位器的設(shè)計(jì)及制作

1.1 復(fù)位器結(jié)構(gòu)部件 帶刻度的T型手柄、空心圓柱狀復(fù)位頭。T型手柄連接桿外徑與空心圓柱狀復(fù)位頭近端內(nèi)徑相同，通過內(nèi)螺紋與T型手柄遠(yuǎn)端連接桿的外螺紋耦合連接，復(fù)位頭遠(yuǎn)端開口面與連接桿軸心夾角備有4種不同角度的型號，分別為30°、45°、60°、90°，可供不同塌陷類型骨折選擇。

1.2 設(shè)計(jì)原理 T型手柄(近端PVC材質(zhì)，遠(yuǎn)端金屬連接桿)與空心圓柱復(fù)位頭通過螺紋連接桿耦合，各部件均為中空結(jié)構(gòu)。T型手柄增加接觸面積，方便控制方向，利于復(fù)位操作。連接桿直徑與復(fù)位頭遠(yuǎn)端內(nèi)徑均為3 mm，復(fù)位頭遠(yuǎn)端外徑為8 mm，脛骨皮質(zhì)隧道空心鉆直徑為10 mm。復(fù)位器可順利插入骨隧道，減少骨破壞，保留更多骨量。此外，直徑3 mm的連接桿在直徑10 mm的骨隧道內(nèi)能調(diào)整角度和方向，精準(zhǔn)復(fù)位塌陷的骨折。本復(fù)位器結(jié)構(gòu)簡單，組配容易，可對塌陷的關(guān)節(jié)面進(jìn)行精準(zhǔn)復(fù)位。各部件均可高溫、高壓消毒，便于重復(fù)利用。

2 臨床應(yīng)用

2.1 一般資料 回顧性分析2018年5月至2019年9月在我院采用自制復(fù)位器結(jié)合關(guān)節(jié)鏡及MIPPO技術(shù)治療的21例脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料。其中男17例，女4例；年齡18～55歲，平均38.6歲；骨折部位：左側(cè)6例、右側(cè)15例。脛骨平臺(tái)骨折Schatzker分型：Ⅱ型5例、Ⅲ型 16 例；致傷原因：車禍傷17例、高處墜落傷3例、摔傷1例?；颊邅碓汉缶璞笙[，待腫脹消退后5～7 d接受手術(shù)治療。

2.2 手術(shù)方法 喉罩+神經(jīng)阻滯麻醉成功后，患者仰臥于骨科手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)建立膝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外側(cè)入路，在關(guān)節(jié)間隙上緣旁開1.5 cm，內(nèi)外側(cè)膝眼凹陷處，以一側(cè)作為關(guān)節(jié)鏡入口，另一側(cè)作為器械入口，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血、碎骨屑。視野清晰后，按順序檢查膝關(guān)節(jié)各腔室，及時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，定位骨折塌陷處，初步清理塌陷骨床，評估塌陷范圍，結(jié)合術(shù)前計(jì)劃，使用前交叉韌帶重建導(dǎo)向器確定導(dǎo)針出針點(diǎn)位置(可定位為骨折塊中心)，鉆入導(dǎo)針，用10 mm脛骨空心鉆進(jìn)行皮質(zhì)開口，根據(jù)骨折塊塌陷形態(tài)及術(shù)前規(guī)劃選擇合適角度的復(fù)位器頭，沿導(dǎo)針插入復(fù)位器，適度調(diào)節(jié)方向，輕輕錘擊壓實(shí)松質(zhì)骨直至塌陷骨折塊完全復(fù)位。鏡下實(shí)時(shí)監(jiān)視骨折復(fù)位情況，如骨折復(fù)位不滿意，可調(diào)整導(dǎo)針方向及位置后再次敲擊復(fù)位，爭取解剖復(fù)位。隨后沿骨隧道植入骨粒，使用復(fù)位器將骨粒推頂壓實(shí)到位，支撐復(fù)位后的骨折塊，透視提示復(fù)位植骨滿意后，采用MIPPO技術(shù)植入內(nèi)固定物。手術(shù)有關(guān)節(jié)鏡全程監(jiān)視，可精準(zhǔn)判斷關(guān)節(jié)面是否解剖復(fù)位以及復(fù)位骨塊的穩(wěn)定性。患者麻醉蘇醒后即可行傷肢肌肉舒縮鍛煉，術(shù)后24 h被動(dòng)、主動(dòng)伸屈傷側(cè)髖、踝關(guān)節(jié)，2～3 d后允許扶拐不負(fù)重下床活動(dòng)，1周后膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度近90°，術(shù)后隨訪，根據(jù)骨折愈合情況逐步負(fù)重行走。

2.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后根據(jù)X線檢查結(jié)果評估骨折復(fù)位及愈合情況，記錄骨折愈合時(shí)間，術(shù)后1、3、6 個(gè)月評定膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況采用特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分進(jìn)行評價(jià)，滿分為100分，其中疼痛30分、功能22分、活動(dòng)范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分；總分80分以上為優(yōu)，70～79分為良，60～69分為可，60分以下為差，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3 結(jié) 果

3.1 手術(shù)及隨訪情況 手術(shù)時(shí)間70～95 min，其中復(fù)位時(shí)間6～20 min，術(shù)中出血量20～50 mL。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～24個(gè)月，平均14個(gè)月。本組21例患者的骨折愈合時(shí)間為10～24周，平均18周。術(shù)后除1例骨折端碎片向前外側(cè)移位明顯、骨折愈合時(shí)間偏長外，其余20例骨折均達(dá)到解剖復(fù)位，骨折達(dá)臨床骨性愈合，功能恢復(fù)良好，術(shù)后6～14個(gè)月(平均7個(gè)月)恢復(fù)原來的工作水平。術(shù)后6個(gè)月，膝關(guān)節(jié)功能為優(yōu)19例、良1例、可1 例，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為95.24%(20/21)。

3.2 典型病例 57歲女性，影像學(xué)資料見圖1～圖2，因外傷致右脛骨平臺(tái)骨折(Schatzker Ⅲ型)，術(shù)后18個(gè)月正、側(cè)位 X 線片顯示術(shù)后骨折愈合良好。功能完全恢復(fù)正常。

4 討 論

膝關(guān)節(jié)的高能量內(nèi)、外翻應(yīng)力合并軸向壓應(yīng)力可導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)55%～70%的患者為脛骨外側(cè)髁骨折，股骨髁對脛骨平臺(tái)產(chǎn)生剪切和壓應(yīng)力可導(dǎo)致脛骨平臺(tái)劈裂、塌陷，或二者兼有[9-10]。脛骨平臺(tái)塌陷及劈裂性骨折占脛骨平臺(tái)骨折的比例較高，治療難度相對較大，如處理不好較易合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和膝內(nèi)、外翻畸形等功能障礙[11-12]。本研究中有1例患者骨折端碎片向前外側(cè)移位明顯，術(shù)中通過復(fù)位器復(fù)位不夠理想，導(dǎo)致術(shù)后骨折愈合時(shí)間偏長，但最后1次隨訪發(fā)現(xiàn)其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)尚可，并無明顯障礙；其余20例患者骨折均達(dá)到解剖復(fù)位，骨折達(dá)臨床骨性愈合，術(shù)后平均7個(gè)月恢復(fù)到原來的工作水平，術(shù)后6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率較高(95.24%)。這提示本課題組自行設(shè)計(jì)的復(fù)位器臨床應(yīng)用效果較好。

隨著現(xiàn)代科技的不斷發(fā)展，多種脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位器械相繼面世，采用局部開窗直視下骨撥或頂棒撬復(fù)位時(shí)，多數(shù)術(shù)者僅憑經(jīng)驗(yàn)植入復(fù)位器，無法精確定位骨折端，骨折復(fù)位比較盲目，容易出現(xiàn)偏差，甚至導(dǎo)致局部松質(zhì)骨被嚴(yán)重破壞，造成過多骨量丟失。另外，術(shù)中需多次透視，造成醫(yī)患輻射暴露。有學(xué)者發(fā)明了較“先進(jìn)”的復(fù)位器械，但結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，步驟比較繁瑣，臨床實(shí)用性不大；也有人認(rèn)為計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)能更精確復(fù)位，明顯減少透視次數(shù)，但計(jì)算機(jī)輔助復(fù)位技術(shù)的設(shè)備特殊、價(jià)格昂貴、學(xué)習(xí)曲線長，推廣難度大[13-15]。

本課題組研制的復(fù)位裝置結(jié)構(gòu)簡單、操作簡便、價(jià)格低廉、安全有效，關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視操作能彌補(bǔ)傳統(tǒng)切開復(fù)位的缺點(diǎn)，熟練掌握關(guān)節(jié)鏡基本技術(shù)后，術(shù)者操作數(shù)次即可熟練應(yīng)用，學(xué)習(xí)曲線不長，明顯縮短手術(shù)時(shí)間、降低副損傷。本微創(chuàng)手術(shù)對組織干擾少，術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)輕，患者麻醉清醒后即可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，及早恢復(fù)功能。本研究所有手術(shù)患者麻醉蘇醒后，行傷肢肌肉舒縮鍛煉，術(shù)后24 h伸屈傷側(cè)髖、踝關(guān)節(jié)，2～3 d扶拐不負(fù)重活動(dòng)，1周后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度接近90°，根據(jù)骨折愈合狀況部分負(fù)重行走。手術(shù)全程在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下操作，能保障骨折穩(wěn)定性好，患者術(shù)后早期可進(jìn)行康復(fù)鍛煉，功能恢復(fù)快，滿意度高[16-18]。

筆者自行設(shè)計(jì)的復(fù)位器，彌補(bǔ)了類似產(chǎn)品的多種不足，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但該復(fù)位器的使用時(shí)間不長，病例數(shù)不多，應(yīng)用中可能還存在其他未發(fā)現(xiàn)的瑕疵，本課題組將在今后的工作和學(xué)習(xí)中不斷總結(jié)完善，爭取進(jìn)一步提升復(fù)位器治療脛骨平臺(tái)骨折的潛在優(yōu)勢。