關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合后叉股骨定位器復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ型尺骨冠突骨折的效果觀察

吳 舟 劉鵬飛 伏春華 李玉文 蒙延雄

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧市 530022)

尺骨冠突能同時(shí)提供肘關(guān)節(jié)前方、內(nèi)翻和外翻的穩(wěn)定性[1-5]，具有維持肘關(guān)節(jié)軸向、后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定及防止肘內(nèi)翻的重要作用，也是抵抗肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌張力的關(guān)鍵[6]。尺骨冠突的骨性破壞意味著相關(guān)軟組織穩(wěn)定性的丟失。一般認(rèn)為，骨折在矢狀面上累及50%的冠突(即Regan-Morrey Ⅱ、Ⅲ型冠突骨折)時(shí)需要手術(shù)固定[2]，且其傳統(tǒng)的治療方法多為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，一般采用前方縱切口或內(nèi)側(cè)切口[7]，但這兩種切口都可能增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如神經(jīng)血管損傷、血腫形成或皮膚壞死等[8]。另外，切開(kāi)手術(shù)需要進(jìn)行廣泛的剝離，這使得關(guān)節(jié)粘連、骨化性肌炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增高，從而導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重喪失，而且采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的患者體內(nèi)留置有金屬內(nèi)固定物，常需二次手術(shù)取出。而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有視野清晰、手術(shù)剝離少、安全等優(yōu)勢(shì)。筆者采用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合后叉股骨定位器復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Regan-Morrey Ⅱ、Ⅲ型冠突骨折患者，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2020年9月我院骨科采用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合后叉股骨定位器復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的21例Regan-Morrey Ⅱ、Ⅲ型冠突骨折患者的臨床資料。其中男15例，女6例；年齡19～45(32.3±12.0)歲；根據(jù)Regan-Morrey分型標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行分型，Ⅱ 型8例、Ⅲ型13例；均為間接暴力引起的骨折；合并肘關(guān)節(jié)脫位5例(合并肘關(guān)節(jié)脫位的患者，先急診行手法復(fù)位和石膏固定)；術(shù)前所有患者均行X線、CT檢查；受傷至手術(shù)時(shí)間為1～10 d。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取側(cè)臥位，屈肘90°懸掛于蜘蛛臂(見(jiàn)圖1a)，如無(wú)蜘蛛臂可用麻醉架綁上棉墊替代。上氣壓止血帶，壓力為35 mmHg。標(biāo)記關(guān)節(jié)鏡入路，采用中外側(cè)入路(軟組織點(diǎn))：位于肱骨外上髁、尺骨鷹嘴和橈骨頭之間(見(jiàn)圖1a、圖1b)；標(biāo)記操作入路，采用外側(cè)垂直入路：位于肱橈關(guān)節(jié)間隙(見(jiàn)圖1b)。用19號(hào)針頭由中外側(cè)入路注入約20 mL關(guān)節(jié)灌注液，使關(guān)節(jié)腔充盈，然后置入關(guān)節(jié)鏡，建立外側(cè)垂直入路。清理骨折塊周?chē)龎K，將骨折端新鮮化，置入后叉股骨定位器(見(jiàn)圖1c)。用后叉股骨定位器復(fù)位并固定骨折塊(見(jiàn)圖1d)，鏡下見(jiàn)復(fù)位滿意后(見(jiàn)圖1d)，在鷹嘴后方于后叉股骨定位器定位下經(jīng)皮由后向前鉆入2～3枚直徑2.0 mm克氏針固定骨折塊(見(jiàn)圖1e)。鏡下見(jiàn)克氏針針尖穿出冠突骨皮質(zhì)后再往回退1～2 mm，使針尖不露出關(guān)節(jié)腔即可。骨折固定后使用關(guān)節(jié)鏡探鉤檢查骨折穩(wěn)定性及屈伸肘關(guān)節(jié)時(shí)骨折的穩(wěn)定性。采用常規(guī)C形臂X射線機(jī)透視肘關(guān)節(jié)側(cè)位片，見(jiàn)骨折對(duì)位及克氏針深度滿意即結(jié)束手術(shù)，將針尾折彎剪短留于皮外(見(jiàn)圖1f)。

圖1 患者術(shù)中及術(shù)后圖像

1.3 術(shù)后處理及療效評(píng)定 術(shù)后采用石膏托固定1周，抬高患肢，早期冰敷，不需要應(yīng)用抗生素治療，視腫脹情況可給予甘露醇脫水治療；術(shù)后指導(dǎo)患者行握拳功能鍛煉。1周后拆除石膏，在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)及功能鍛煉；注意避免暴力推拿，防止出現(xiàn)骨化性肌炎。每天用75%酒精濕敷針尾部位，防止針道感染。觀察術(shù)后有無(wú)神經(jīng)、血管、皮膚壞死、肘關(guān)節(jié)脫位、肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生及骨性愈合時(shí)間。所有患者術(shù)后2周、4周、3個(gè)月、6個(gè)月定期到門(mén)診隨訪。術(shù)后1個(gè)月回院拔除克氏針。術(shù)后6個(gè)月采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Mayo elbow performance score，MEPS)[10-11]評(píng)價(jià)患肘關(guān)節(jié)的總體功能，主要包括疼痛(45分)、運(yùn)動(dòng)(20分)、穩(wěn)定性(10分)、日常生活功能(25分)4項(xiàng)內(nèi)容，其中總分≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后無(wú)神經(jīng)、血管、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后2～3個(gè)月均獲得骨性愈合，無(wú)骨化性肌炎、切口或針道感染、肘關(guān)節(jié)脫位及肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。21例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度伸直時(shí)平均為-2°(-10°～0°)，屈曲時(shí)平均為140°(135°～145°)；肘關(guān)節(jié)、旋前旋后均正常，無(wú)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。MEPS結(jié)果為優(yōu)17例、良2例、一般2例，優(yōu)良率達(dá)90.5%(19/21)。 典型病例見(jiàn)圖2(左肘為患側(cè))。

圖2 典型病例圖示

3 討 論

尺骨冠突骨折是由帶有內(nèi)翻的軸向作用力，通常是肘關(guān)節(jié)伸直位摔倒時(shí)手撐地(尺骨冠突撞擊肱骨)導(dǎo)致。Regan等[2]根據(jù)肘關(guān)節(jié)側(cè)位X線片上尺骨冠突骨折塊的大小將尺骨冠突骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，每型骨折根據(jù)是否合并脫位分為A、B兩個(gè)亞型。如果治療不當(dāng)，尺骨冠突骨折患者的肘關(guān)節(jié)常發(fā)生復(fù)發(fā)性脫位或持續(xù)性半脫位[12]。尺骨冠突是肘關(guān)節(jié)前柱和內(nèi)側(cè)柱的主要部分，因此對(duì)于尺骨冠突骨折的患者，重建尺骨冠突的高度和形狀是必要的。Closkey等[13]的研究結(jié)果表明，完整的尺骨冠突是防止肘關(guān)節(jié)后脫位的關(guān)鍵因素，肘關(guān)節(jié)在60°～105°范圍內(nèi)活動(dòng)時(shí)尺骨冠突是對(duì)抗后脫位的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。王友華等[14]測(cè)量不同尺骨冠突截骨高度肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性時(shí)發(fā)現(xiàn)，尺骨冠突缺損少于1/4時(shí)肘關(guān)節(jié)屈伸穩(wěn)定性不受影響，當(dāng)缺損大于1/2時(shí)，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)半脫位或后脫位。Regan分型Ⅰ型骨折位于冠突尖部，主要累及前柱，在沒(méi)有合并其他部位骨折時(shí)，對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性影響不大，可以行保守治療。尺骨冠突骨折Regan分型Ⅱ、Ⅲ 型骨折者應(yīng)考慮手術(shù)治療，早期行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療可以更好地恢復(fù)骨折的解剖位置，結(jié)合早期功能鍛煉，能最大限度地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。

目前大部分尺骨冠突骨折患者采取的手術(shù)方式均為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)需要較大的切口，且肘關(guān)節(jié)前方的血管神經(jīng)較多，容易發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷。另外，為顯露及固定骨折端而進(jìn)行的軟組織剝離，會(huì)大大增加異位骨化及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。肘關(guān)節(jié)鏡最早由Burman于上世紀(jì)30年代提出，但由于肘關(guān)節(jié)囊較小且周?chē)窠?jīng)血管較多，肘關(guān)節(jié)鏡一度被認(rèn)為是不安全的手術(shù)方式。1986年，Andrews等[16]提出仰臥位下經(jīng)前內(nèi)、前外及后外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，使肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作規(guī)范化。1992年O′Driscoll等[17]提出的側(cè)臥位被認(rèn)為是非常有利于肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的體位。隨著人們對(duì)肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)不斷深入，以及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械和技術(shù)的不斷改善，肘關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣。采用肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療不僅可以對(duì)小骨塊或脫落的軟骨進(jìn)行清理，還可行關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，如肱骨髁骨折、橈骨頭骨折、冠狀突骨折等[18-20]。Adams等[21]應(yīng)用肘關(guān)節(jié)鏡對(duì)7例尺骨冠突骨折進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定治療，終末隨訪療效滿意，無(wú)異位骨化及肘關(guān)節(jié)炎發(fā)生。具體操作方法為：應(yīng)用前交叉韌帶脛骨定位器在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位并臨時(shí)固定冠突骨折塊，通過(guò)前交叉韌帶脛骨定位器的導(dǎo)向器經(jīng)皮由后向前鉆入空心釘導(dǎo)針，然后擰入1枚空心加壓螺釘固定冠突骨折塊。筆者認(rèn)為，后叉股骨定位器終末為一個(gè)圓圈，而前交叉韌帶脛骨定位器終末為一個(gè)小的平面，因此后叉股骨定位器對(duì)尺骨冠突骨塊的臨時(shí)固定效果優(yōu)于前交叉韌帶脛骨定位器。歐陽(yáng)侃等[22]的研究結(jié)果顯示，在全關(guān)節(jié)鏡下運(yùn)用交換棒技術(shù)治療Regan-Morrey分型為Ⅰ型、Ⅱ型的尺骨冠突骨折能提供優(yōu)良的視野，無(wú)需大切口即能修復(fù)骨折，利于早期康復(fù)。楊國(guó)勇等[23]在全關(guān)節(jié)鏡下使用克氏針或AO中空螺釘從后向前固定骨折治療10例Regan-Morrey分型為Ⅰ～Ⅲ型的尺骨冠突骨折患者，結(jié)果顯示所有患者的骨折愈合均良好，前臂旋轉(zhuǎn)均正常，無(wú)1例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，僅有1例發(fā)生無(wú)癥狀的異位骨化，無(wú)1例發(fā)生血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均為優(yōu)。因此，相比于切開(kāi)手術(shù)，全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有切口小、損傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少及可早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，可大大減少異位骨化及醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但在治療中一定要嚴(yán)格把控全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證，根據(jù)患者的實(shí)際情況制訂個(gè)性化的治療方案。

與四肢骨干骨折不同，冠突骨折不需要接受負(fù)重或持重應(yīng)力，故不需要堅(jiān)強(qiáng)固定，僅需2～3枚克氏針即可達(dá)到固定強(qiáng)度。盧顯威等[24]利用1～2枚直徑為1.0～2.0 mm的克氏針固定Regan-Morrey分型Ⅱ、Ⅲ型尺骨冠突骨折均取得良好的治療效果。本研究中，我們選擇2～3枚直徑為2.0 mm的克氏針進(jìn)行固定，針尾留置于尺骨后方的皮膚外，待骨折骨性愈合后，不用二次手術(shù)即可直接予以拔除，創(chuàng)傷小，且操作簡(jiǎn)便、安全，內(nèi)固定材料廉價(jià)、易得，避免了二次住院手術(shù)取出內(nèi)固定物的痛苦及二次住院費(fèi)用，大大降低了患者的醫(yī)療成本，且未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者的治療優(yōu)良率較高(90.5%)。但全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師的要求較高，要求手術(shù)醫(yī)師有比較豐富的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，并熟練掌握肘關(guān)節(jié)局部解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)鏡下解剖知識(shí)，而培養(yǎng)一名合格的關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師需要一定的周期，因此，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于全關(guān)節(jié)鏡下治療尺骨冠突骨折方面的文獻(xiàn)報(bào)道仍比較少。隨著肘關(guān)節(jié)鏡設(shè)備及器械的改良以及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，相信將來(lái)會(huì)有越來(lái)越多的骨科醫(yī)生運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療尺骨冠突骨折。

綜上所述，采用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合后叉股骨定位器復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ型尺骨冠突骨折，能提供良好的視野，在較好地保護(hù)骨折周?chē)浗M織的情況下達(dá)到解剖復(fù)位及可靠的固定，患者術(shù)后能早期進(jìn)行功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。