經(jīng)皮椎板間入路內鏡下椎管減壓術治療老年腰椎側隱窩狹窄癥的療效

常國亮 趙云昌

(1 周口市東新區(qū)人民醫(yī)院骨科，河南省周口市 466000；2 周口市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河南省周口市 466000)

腰椎側隱窩狹窄癥(lumbar spinal lateral recess stenosis, LSLRS)屬臨床常見病，多見于老年群體，主要因脊柱退行性病變所致，患者臨床多表現(xiàn)為腰腿疼痛、神經(jīng)根性疼痛等癥狀，嚴重影響患者的身體健康[1-3]。內鏡下椎管減壓術是臨床治療LSLRS常用的術式，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、視野清晰等優(yōu)勢，按照手術入路，該術式可分為經(jīng)皮椎間孔入路內鏡下椎管減壓術(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD)與經(jīng)皮椎板間入路內鏡下椎管減壓術(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)，兩種術式均能有效地改善患者病情，效果顯著[4-5]。相關研究顯示，炎性反應參與腰椎狹窄癥的發(fā)生、發(fā)展，炎性因子表達異常是引發(fā)患者神經(jīng)根疼痛的重要因素之一[6]。但應用上述哪種術式治療LSLRS患者更利于減輕機體炎癥反應，臨床上鮮有報道?；诖耍狙芯窟x取老年LSLRS患者為研究對象，探討PEID、PETD的應用價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年3月周口市東新區(qū)人民醫(yī)院骨科收治的102例老年LSLRS患者為研究對象。納入標準：經(jīng)MRI、CT等檢查確診為LSLRS；年齡>60歲；均伴腰腿疼痛、神經(jīng)根性疼痛等癥狀；生命體征穩(wěn)定；對本研究知情并簽署同意書。排除標準：多節(jié)段LSLRS者；合并嚴重惡性腫瘤；合并嚴重器質性病癥；凝血功能不全；合并自身免疫性病癥；既往有腰椎手術史；合并腰椎退變性滑脫；合并中央管狹窄。按隨機數(shù)字表法將患者分為A組和B組，每組51例。其中，A組女20例、男31例，年齡61～73(67.24±1.53)歲；病變節(jié)段：L5～S123例，L4～517例，L3～49例，L2～32例；病程1～7(4.26±0.86)年。B組女22例、男29例，年齡61～72(66.94±1.64)歲；病變節(jié)段：L5～S121例，L4～515例，L3～410例，L2～35例；病程1～7(4.09±0.93)年。兩組患者的上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)周口市東新區(qū)人民醫(yī)院骨科醫(yī)學倫理委員會審核批準(倫理審批號：20221968)。

1.2 方法

1.2.1 A組 接受PEID治療。全麻后將患者置于俯臥位，懸空腹部，采用C形臂X射線透視(側位)，找出責任椎間隙并在體表做標記。于棘突旁5 mm位置做一7 mm縱向切口，切開皮膚及相關組織，經(jīng)正位X線透視定位病灶，然后采用射頻電極及髓核鉗清理黃韌帶表層組織；將上位椎體椎板下緣、下位椎體椎板上緣、關節(jié)突關節(jié)內緣軟組織附著點鈍性剝離，明確椎板窗解剖關系，在內鏡輔助下用高速磨鉆切除椎板、內側關節(jié)突骨質；將黃韌帶外側緣暴露，如黃韌帶增厚，則進行剝離、切除處理；用可變高速動力磨鉆打磨關節(jié)突內側及上、下椎板，減壓側隱窩神經(jīng)根管后將其推向中央處，將椎體后緣、椎間隙后方顯露后，摘除增生組織及突出椎間盤，對椎體后緣骨贅實施打磨處理，并將鈣化的后縱韌帶去除。用射頻電極止血，退出內鏡，關閉切口。

1.2.2 B組 接受PETD治療。全麻后將患者置于俯臥位，懸空腹部，屈髖屈膝，采用C形臂X射線透視(正位)并標記椎間隙中央體表投影。根據(jù)術前MRI檢查結果，沿正中線旁開12～14 cm作水平線，行側位透視，標記側位線，進針點為側位線與水平線交匯處，間隙水平線與進針角度的夾角為L3～420°～30°，L5～S1略高于髂嵴上緣，L4～530°～40°，可依照患者具體情況酌情調整。以18號針于腰部皮膚穿刺，解壓神經(jīng)根。用雙頻電極止血，退出內鏡，關閉切口。兩組術后均予常規(guī)對癥支持治療，包括抗炎、止痛、佩戴腰圍等，根據(jù)患者的恢復情況，指導其佩戴支具下床活動。

1.3 觀察指標 (1)分別于術前及術后3 d、7 d，采用VAS評分法評估兩組患者的疼痛情況，VAS評分共10分，分值越高表示疼痛感越劇烈[7]。(2)分別于術前及術后1個月、 3個月，使用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(Japanese Orthopaedic Association, JOA)評分評價兩組患者的腰椎功能，總分29分，分值越高表示腰椎功能越好[8]。(3)分別于術前、術后7 d，采用CT或MRI進行檢查，測量軟性側隱窩角及骨性側隱窩角。(4)分別于術前、術后1個月，采集患者空腹靜脈血4 mL，以3 000 r/min離心10 min，分離后取上層血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白細胞介素-1α(interleukin-1α, IL-1α)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)水平。(5)記錄兩組治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 VAS評分比較 術前，兩組患者的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3 d、7 d，兩組患者的VAS評分均低于術前，且A組患者的VAS評分低于B組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的VAS評分比較 (x±s，分)

2.2 JOA評分比較 術前，兩組患者的JOA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1個月、3個月，兩組患者的JOA評分均高于術前，且A組患者的JOA評分高于B組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的JOA評分比較 (x±s，分)

2.3 軟性側隱窩角、骨性側隱窩角比較 術前，兩組患者的軟性側隱窩角、骨性側隱窩角差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術后7 d，兩組患者的軟性側隱窩角、骨性側隱窩角均較術前增大，且A組患者的軟性側隱窩角、骨性側隱窩角均大于B組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的軟性側隱窩角、骨性側隱窩角比較 (x±s，°)

2.4 血清IL-1α、TNF-α水平比較 術前，兩組患者的血清IL-1α、TNF-α水平差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術后1個月，兩組患者的血清IL-1α、TNF-α水平均較術前降低，且A組患者的血清 IL-1α、TNF-α水平均低于B組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的血清IL-1α、TNF-α水平比較 (x±s，ng/L)

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者治療期間均未見明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

隨著我國人口老齡化的加劇，LSLRS發(fā)生率呈逐年上升趨勢，對患者的生活質量造成極大負面影響[9-10]?，F(xiàn)階段，臨床針對LSLRS患者多通過解除神經(jīng)根管壓迫的方式進行治療，椎板開窗減壓術是常見手術方法之一，其雖能對機體神經(jīng)根管進行有效減壓，但需將關節(jié)突內側部及增生關節(jié)突關節(jié)進行廣泛切除，對機體破壞性較大，不易被患者接受。近年來，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，內鏡下減壓術憑借術中失血量少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已被廣泛應用于LSLRS的臨床治療中，該術式可分為PETD與PEID，二者均能有效解除機體神經(jīng)根壓迫。PETD可較好地完成椎管擴大及椎間盤摘除，減少對機體肌肉的剝離，同時還能較好地對椎間孔側隱窩狹窄減壓，但該術式存在手術盲區(qū)。而PEID中，內鏡可進至椎管內探查神經(jīng)結構，不會出現(xiàn)手術盲區(qū)，有助于減少對腰椎組織及神經(jīng)造成不必要的損傷。寧顯宗等[11]應用PEID治療LSLRS患者，可有效提高患者的腰椎功能，減輕疼痛感，改善側隱窩狹窄。本研究結果顯示，A組患者術后3 d、7 d的VAS評分較B組低，術后1個月、3個月的JOA評分較B組高，術后7 d的軟性側隱窩角及骨性側隱窩角均大于B組(均P<0.05)，與上述研究結果相似?？梢姡cPETD治療相比，應用PEID治療LSLRS患者在緩解疼痛、提高腰椎功能、改善側隱窩狹窄方面更具優(yōu)勢。同時，兩組患者治療期間均未見明顯并發(fā)癥發(fā)生，說明上述兩種術式均安全可行。

炎癥因子參與腰椎退行性病變的發(fā)生、發(fā)展，其異常表達時可引發(fā)神經(jīng)根疼痛。TNF-α可對機體神經(jīng)根造成直接損傷，并能介導多種炎癥因子分泌，引發(fā)炎癥瀑布式反應；而IL-1α可促進狹窄腰椎分泌前列腺素E2，提高神經(jīng)根對緩激肽及5-羥色胺的靈敏度，從而降低機體疼痛閾值，使患者產(chǎn)生明顯疼痛感[12]。本研究中，A組患者術后1個月的血清IL-1α、TNF-α水平均較B組低(均P<0.05)，這提示，與PETD治療相比，應用PEID治療LSLRS患者能更有效地減輕機體的炎癥反應。筆者推測，這可能是減輕疼痛，緩解患者病情的原因之一。

綜上所述，與PETD治療相比，應用PEID治療LSLRS患者更有利于緩解疼痛、提高腰椎功能、減輕炎癥反應、改善側隱窩狹窄。