射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床研究

周 平 程 權(quán) 楊晶晶 季璐璐*

(1 南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇省南通市 226001；南通大學(xué)附屬醫(yī)院 2 麻醉科，3 疼痛科，江蘇省南通市 226001)

三叉神經(jīng)痛是臨床上常見的一類顱神經(jīng)疾病，好發(fā)于中老年人[1]，其臨床表現(xiàn)多為三叉神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)激惹型爆發(fā)痛[2]，病程越長(zhǎng)，發(fā)作越頻繁、疼痛越劇烈，嚴(yán)重影響了患者的健康和生活質(zhì)量。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛難以自愈，藥物治療也僅能起到緩解的作用[3]，因此常需要外科手術(shù)介入治療[4]。射頻熱凝術(shù)通過(guò)調(diào)節(jié)溫度來(lái)消融三叉半月神經(jīng)節(jié)，能阻斷痛覺的傳導(dǎo)，在分子水平上影響疼痛的產(chǎn)生，從而減輕患者的疼痛，且其操作簡(jiǎn)單、安全[5-6]，在臨床上被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)病理性疼痛的治療中。本研究采用射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2020年6月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院診治的150例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查和頭顱CT或MRI檢查，排除因顱內(nèi)外各種器質(zhì)性疾病等引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：牙齦感染；有出血傾向；穿刺部位皮膚破潰或感染；孕婦及嚴(yán)重心、腦血管疾病患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和射頻組，各75例。在隨訪過(guò)程中，射頻組中有2例患者接受其他治療、1例失訪，對(duì)照組中有2例患者接受其他治療、5例失訪。最終射頻組納入72例患者，對(duì)照組納入68例患者。兩組患者的年齡、性別、VAS評(píng)分、疼痛區(qū)域等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本研究符合赫爾辛基宣言，且研究對(duì)象均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 初次就診后開始口服卡馬西平(江蘇鵬鷂藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.2 g/片，30片/瓶)，開始劑量為100 mg/次，早晚各1次，逐步增量至能控制疼痛，最大劑量不超過(guò)1 200 mg/d。

1.2.2 射頻組 口服藥物同對(duì)照組?；颊哐雠P于CT檢查床上，頭部過(guò)伸位，取冠狀位，以上頜第二磨牙及外耳道連線進(jìn)行冠狀位掃描，掃描至卵圓孔時(shí)定下光標(biāo)線，選擇穿刺路徑，用1%利多卡因?qū)Υ┐搪窂竭M(jìn)行局部麻醉，穿刺針穿刺深度為6.5～8.0 cm，穿刺時(shí)術(shù)者感覺到突破感提示穿刺針進(jìn)入卵圓孔(針尖到達(dá)卵圓孔時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛或串麻感)，回抽無(wú)血、無(wú)腦脊液即可準(zhǔn)備射頻治療。首先進(jìn)行電刺激：以50 Hz、0.1～0.3 mV電壓進(jìn)行刺激，患者出現(xiàn)三叉神經(jīng)支配區(qū)域劇烈疼痛及串麻感，提示穿刺準(zhǔn)確到位，必要時(shí)調(diào)整穿刺針深度和方向，直至能夠復(fù)制出患者原有的疼痛，將射頻穿刺針連接射頻儀，在靜脈全麻下行射頻治療，分別在射頻溫度為70℃、72℃、75℃下各射頻熱凝120 s，術(shù)中喚醒患者，測(cè)試患者疼痛緩解及面部麻木情況，如果疼痛緩解不明顯則以75℃再射頻熱凝120 s。治療結(jié)束后對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫，采用碘伏消毒后包扎，待患者生命體征穩(wěn)定后送回病房，術(shù)后3 d進(jìn)行脫水和預(yù)防感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療效果：于患者開始治療后1年進(jìn)行評(píng)價(jià)。緩解率(%)=(術(shù)前VAS評(píng)分-時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分)/術(shù)前VAS評(píng)分×100%，用藥率(%)=(術(shù)前用藥量-時(shí)間點(diǎn)用藥量)/術(shù)前用藥量×100%。痊愈指術(shù)后疼痛消失完全，緩解率為100%；顯效指術(shù)后疼痛基本消失，緩解率在90%以上，偶爾用藥；有效指用藥率或疼痛較術(shù)前減輕50%以上，若患者為第Ⅱ、Ⅲ支混合疼痛，則多支疼痛消失，僅單支疼痛，同樣視為有效；無(wú)效指術(shù)后疼痛未減輕，用藥量未減少。總有效率(%)=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)疼痛程度：記錄患者治療前、治療后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的VAS評(píng)分，評(píng)價(jià)患者的疼痛強(qiáng)度。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況：記錄患者治療前、治療后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月面部麻木感、角膜潰瘍、聽力下降、咀嚼肌無(wú)力等并發(fā)癥的發(fā)生情況，以及術(shù)后1年、2年的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 治療后射頻組患者的療效優(yōu)于對(duì)照組(z=5.266，P<0.001)，總有效率高于對(duì)照組(χ2=16.069，P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較 [n(%)]

2.2 疼痛程度比較 兩組患者的VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=157.570，P組間<0.001)；兩組的VAS評(píng)分均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=767.389，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=27.964，P交互<0.001)。其中，兩組患者治療前的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，兩組患者的VAS評(píng)分均低于治療前，且射頻組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組(均P<0.05)。對(duì)照組患者治療后12個(gè)月的VAS評(píng)分較治療后6個(gè)月上升，而射頻組患者的VAS評(píng)分趨于穩(wěn)定。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較 (x±s，分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況比較 對(duì)照組患者口服藥物后均未見明顯不良反應(yīng)，但有6例患者在口服藥物6個(gè)月后出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)，術(shù)后1年復(fù)發(fā)6例、術(shù)后2年復(fù)發(fā)10例。射頻組患者口服藥物后均未見明顯不良反應(yīng)，但在射頻治療后存在不同程度的面部麻木感，隨時(shí)間推移麻木感減輕，無(wú)角膜潰瘍、聽力下降等，出現(xiàn)咀嚼肌無(wú)力3例，均于治療后3～4個(gè)月后緩解，不影響其生活質(zhì)量；術(shù)后1年復(fù)發(fā)1例，術(shù)后2年復(fù)發(fā)2例。射頻組術(shù)后1年和術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 [n(%)]

3 討 論

三叉神經(jīng)痛是疼痛科的常見疾病，以中老年女性居多，疼痛多為單側(cè)且劇烈，以第Ⅱ、Ⅲ支即上頜支和下頜支較為常見，尤其以第Ⅱ支最多見[7]。臨床表現(xiàn)以頭面部劇烈疼痛為主，伴有明顯的“扳機(jī)點(diǎn)”，多種外界因素刺激如咀嚼、受涼等均可誘發(fā)。該疾病常見于老年患者或精神壓力較大患者，多數(shù)伴有心血管疾病或慢性疾病，但由于其病因不太明確，至今尚無(wú)有效的治愈方法[8]。初發(fā)患者的癥狀一般比較輕，口服卡馬西平等可以得到較好控制，部分患者可通過(guò)調(diào)節(jié)藥量來(lái)緩解疼痛，但調(diào)節(jié)藥量后部分患者仍出現(xiàn)疼痛緩解不明顯，甚至疼痛反復(fù)，無(wú)法通過(guò)單純藥物再次緩解[9]，且長(zhǎng)期服用藥物容易產(chǎn)生毒副作用[10]，故臨床常通過(guò)手術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高、并發(fā)癥發(fā)生率高[1,11]。因此，微創(chuàng)手術(shù)如經(jīng)皮三叉半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫術(shù)、三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)、伽馬刀等因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、易操作等優(yōu)點(diǎn)被逐步應(yīng)用于臨床。球囊壓迫術(shù)可治療大部分因血管引起的三叉神經(jīng)痛，起效快，但可造成三叉全三支的感覺異常、迷走反射至心臟驟停等[4,12]，而伽馬刀存在起效慢等缺點(diǎn)[13]，射頻熱凝術(shù)可選擇性針對(duì)患者受損分支進(jìn)行操作，避免了對(duì)其他分支造成損傷，是臨床上治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛安全、可控性高的一種選擇[14]。

由于三叉神經(jīng)中傳導(dǎo)痛覺的Aδ無(wú)髓細(xì)纖維在加熱后會(huì)出現(xiàn)變性，而觸覺傳導(dǎo)Aα、Aβ有髓粗纖維在高溫下不會(huì)出現(xiàn)明顯的變化[15]，在三叉神經(jīng)周圍行射頻治療是依照此原理對(duì)患者的痛覺纖維進(jìn)行加熱，從而有效破壞患者的痛覺纖維，同時(shí)不會(huì)對(duì)患者的觸覺纖維產(chǎn)生不利影響[16]，而且射頻可以分段連續(xù)進(jìn)行，包括射頻熱凝和脈沖射頻。脈沖射頻的機(jī)制目前還不確定，其溫度設(shè)定在38℃～45℃，這種溫度在射頻中屬于較低溫度，不會(huì)使神經(jīng)變性，故其治療神經(jīng)性疼痛的療效不及連續(xù)射頻明顯。而射頻熱凝術(shù)可使射頻電流到達(dá)并通過(guò)神經(jīng)組織時(shí)，發(fā)生電阻抗現(xiàn)象，神經(jīng)組織因此而發(fā)熱，溫度可高達(dá)65℃～80℃，這種高熱度可使神經(jīng)變性，從而切斷痛覺的傳導(dǎo)，達(dá)到減緩疼痛的目的[17]。姚鵬等[15]比較不同溫度(65℃、70℃、75℃)下射頻熱凝術(shù)的治療效果，發(fā)現(xiàn)在70℃下射頻熱凝術(shù)減輕患者疼痛的效果更為顯著。而Tang等[18]認(rèn)為75℃更為有效；郭金婉等[5]認(rèn)為，相較于第Ⅰ支，對(duì)第Ⅱ、Ⅲ支進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)選擇較高溫度，因此本研究選擇的射頻熱凝溫度為70℃、72℃、75℃，各射頻熱凝120 s。

卡馬西平是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的基礎(chǔ)用藥[9]。楊靜等[19]研究發(fā)現(xiàn)卡馬西平治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效較好。本研究發(fā)現(xiàn)，單純口服卡馬西平治療后6個(gè)月內(nèi)取得的療效較好，但在隨訪12個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的疼痛出現(xiàn)了反復(fù)，相較于單純口服用藥，射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的VAS評(píng)分更低，且效果更為持續(xù)。郭金婉等[5]對(duì)205例患者進(jìn)行三叉半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療，治療后隨訪5個(gè)月發(fā)現(xiàn)有效率高達(dá)91.13%，這與本研究結(jié)果相似，且本研究在治療后1年隨訪時(shí)的有效率仍高達(dá)98.61%，雖然治療后部分患者存在不同程度的面部麻木感，但隨時(shí)間的推移其麻木感減輕，無(wú)角膜潰瘍、聽力下降等并發(fā)癥發(fā)生，且出現(xiàn)咀嚼肌無(wú)力的患者在3～4個(gè)月后得到緩解，不影響其生活質(zhì)量。術(shù)后24個(gè)月僅復(fù)發(fā)2例(2.78%)。

本研究采用基于CT定位下卵圓孔穿刺的選擇性射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛，操作方便且迅速，可以避免多次反復(fù)穿刺，減少并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行感覺刺激，若能復(fù)制出原有疼痛，則繼續(xù)行射頻熱凝治療，提高了治療的準(zhǔn)確性，避免了對(duì)其他分支的損傷，射頻溫度最高為75℃，提高了遠(yuǎn)期療效，有效降低了復(fù)發(fā)率。雖然射頻熱凝治療的效果較好，但臨床研究顯示，神經(jīng)纖維在低溫度時(shí)也會(huì)受損，引發(fā)不同程度的并發(fā)癥[20]，且從卵圓孔中刺入的穿刺定位方法主要依靠醫(yī)生對(duì)人體解剖學(xué)位置的掌握程度和經(jīng)驗(yàn)，誤差較大，難以精確地判定穿刺針的位置，這種主觀性過(guò)大的手術(shù)操作往往會(huì)給患者帶來(lái)不同程度的并發(fā)癥[21]。故實(shí)施射頻熱凝術(shù)治療需要注意以下幾點(diǎn)：(1)對(duì)于年齡大、有心血管疾病或者體弱的患者，需慎重選擇射頻熱凝術(shù)治療；(2)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，熟練掌握穿刺技術(shù)及操作流程，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員要充分配合；(3)術(shù)前準(zhǔn)備要充分，配備好生命體征監(jiān)護(hù)設(shè)備及氧氣供應(yīng)，建立患者的靜脈通道；(4)采用前入路法，借助影像學(xué)顯示卵圓孔位置，沿顱骨的自然裂隙，調(diào)節(jié)穿刺針使針尖對(duì)準(zhǔn)卵圓孔，穿刺針進(jìn)入卵圓孔時(shí)有一種落空感，患者往往感覺劇烈疼痛，此時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致心臟停搏或血壓驟升，嚴(yán)重者可危及生命，因此需要控制好操作進(jìn)程，并密切觀察、及時(shí)處理；(5)可以根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況選用X線、數(shù)字減影技術(shù)或CT進(jìn)行定位，以提高穿刺的成功率并減少并發(fā)癥的發(fā)生(上述方法可顯示穿刺針在卵圓孔的具體位置，使操作者能夠控制進(jìn)針的具體深度，而不是更多地依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn))；(6)若刺激實(shí)驗(yàn)不能誘發(fā)患支疼痛，可選擇加溫刺激神經(jīng)以誘發(fā)患者劇烈疼痛，確認(rèn)誘發(fā)疼痛后的部位是否與原疼痛部位一致，若疼痛部位一致，則行射頻熱凝術(shù)治療；(7)熱凝溫度及溫控時(shí)間目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，溫度范圍在65℃～80℃，時(shí)間在3～5 min為宜；(8)術(shù)后對(duì)疼痛的三叉神經(jīng)分支進(jìn)行刺激以評(píng)估療效，并常規(guī)給予可透過(guò)血腦屏障的抗生素預(yù)防感染。本研究均遵循以上注意事項(xiàng)，在確?；颊呱踩那闆r下，經(jīng)感覺測(cè)試能復(fù)制出原有疼痛后，行射頻熱凝術(shù)，術(shù)后均予以預(yù)防性抗感染治療，療效較好。

綜上所述，采用射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，有利于緩解患者的疼痛癥狀，療效顯著，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究中療效評(píng)估的時(shí)間點(diǎn)較為局限，可在后續(xù)臨床試驗(yàn)中進(jìn)行補(bǔ)充，以更為完整地闡釋射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的長(zhǎng)短期療效。