肌筋膜鏈理論指導(dǎo)下慢性足底筋膜炎治療思路

吳婷 郝躍峰 張秋霞 寧邇玉

(1.蘇州大學(xué) 江蘇蘇州 215021;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 江蘇蘇州 215002)

全世界有10%的人被足跟痛所困擾［1］，而足底筋膜炎（PF）是引起足跟痛最常見的原因［2］，同時(shí)也是運(yùn)動(dòng)人群，尤其是跑步愛好者常見的運(yùn)動(dòng)損傷［3］，占參加體育活動(dòng)人員受傷總數(shù)的8%［4］。癥狀表現(xiàn)為跖腱膜跟骨附著處疼痛，晨起下地或突然走路時(shí)足跟疼痛，長時(shí)間負(fù)重活動(dòng)后加重［5-6］。PF常常發(fā)展成慢性疾病，病程遷延，復(fù)發(fā)率達(dá)30%［7-8］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)［9］。對(duì)于運(yùn)動(dòng)員而言，傷病是最大的敵人，PF的評(píng)估和管理仍然是爭論的焦點(diǎn)［10］。

在Thomas 教授的《解剖列車》一書中首次引入肌筋膜鏈理論［11］。傳統(tǒng)觀念中單塊肌肉都有對(duì)應(yīng)的起止點(diǎn)及功能，而肌筋膜鏈理論則強(qiáng)調(diào)整體與局部相結(jié)合，認(rèn)為人體中單一肌肉通過筋膜相互聯(lián)通，并提出了人體12 條肌筋膜經(jīng)線相互配合維持人體整體系統(tǒng)功能協(xié)調(diào)運(yùn)行。長期的臨床研究中，肌筋膜鏈理論因其獨(dú)特的優(yōu)勢而逐漸運(yùn)用到各種肌骨系統(tǒng)損傷治療中，PF的致病機(jī)理和治療思路與肌筋膜鏈理論息息相關(guān)。

1 肌筋膜鏈理論與PF生物力學(xué)異常

PF 的影響因素眾多，病因復(fù)雜，目前尚不完全明確。以往研究總結(jié)年齡、肥胖、外傷、過度運(yùn)動(dòng)、長時(shí)間站立、扁平足、不合適的穿鞋習(xí)慣等均是其常見誘因［12］。有研究認(rèn)為［13-16］，PF發(fā)病機(jī)制多與足部的生物力學(xué)機(jī)制異常相關(guān)，這可以在肌筋膜鏈理論中得到解釋。

1.1 筋膜與肌筋膜鏈

筋膜是一種致密的結(jié)締組織，包裹著肌肉，也包裹著每束肌纖維和每一個(gè)肌細(xì)胞，與肌肉、肌腱和骨膜緊密相連。筋膜由成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)組成，成纖維細(xì)胞已被證明能夠分泌促炎細(xì)胞因子，尤其是IL-6，以應(yīng)對(duì)應(yīng)變。組織學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)筋膜有豐富的神經(jīng)支配［17］。肌筋膜鏈（myofascial merdian）是指肌肉、韌帶及其相關(guān)軟組織按照特定的層次和方向，以筋膜直接相連或以力學(xué)形式間接相連形成的鏈條式結(jié)構(gòu)，在維持身體姿勢及產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)方面發(fā)揮重要作用［18］。

1.2 PF患者可能存在后表鏈緊張

Thomas Myers在《解剖列車》中提出了12條肌筋膜經(jīng)線，分別為后表線、前表線、2條體側(cè)線、2條螺旋線、4條手臂線、功能線及前深線，并指出足底筋膜是后表鏈的重要組成部分。近來研究探討了PF 與后表鏈的關(guān)聯(lián)：后表鏈緊張最明顯的表現(xiàn)就是足底筋膜的緊張，進(jìn)而導(dǎo)致踝背屈受限，這與引起PF 的危險(xiǎn)因素相符［19-20］。Bolívar 等人［21-22］探究PF 個(gè)體對(duì)照組的腘繩肌緊張度，發(fā)現(xiàn)腘繩肌緊張的個(gè)體更易發(fā)生PF。Pearce 等人［23-24］發(fā)現(xiàn)腓腸肌緊繃與PF 嚴(yán)重程度相關(guān)。更遠(yuǎn)處結(jié)構(gòu)的機(jī)械性能也可能發(fā)生改變，如髖臀部內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)?。?5-27］。眾多證據(jù)表明，PF 的發(fā)生可能不僅僅與局部疼痛區(qū)的筋膜損傷有關(guān)，不能割裂跖腱膜與周圍結(jié)構(gòu)組織以及筋膜鏈各節(jié)點(diǎn)的關(guān)聯(lián)。

1.3 PF可能與力傳導(dǎo)異常有關(guān)

根據(jù)肌筋膜理論，人體12 條肌筋膜經(jīng)線組成一個(gè)張力均衡的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，維持人體功能協(xié)調(diào)運(yùn)行，筋膜是全身性張力的傳導(dǎo)與支持系統(tǒng)，力量沿張力線被分散到整個(gè)結(jié)構(gòu)中。局部肌筋膜的功能狀況影響筋膜鏈整體的功能狀況，可能會(huì)產(chǎn)生其他組織的代償以維持平衡，代償?shù)慕Y(jié)構(gòu)組織往往因長期過度代償最終產(chǎn)生病理反應(yīng)［18］。PF可能與異常的力傳導(dǎo)有關(guān)，體內(nèi)研究表明，兩個(gè)肌肉群之間存在機(jī)械相互作用。超聲顯示伸膝、骨盆前傾可導(dǎo)致腓腸肌深筋膜移位，即腘繩肌的進(jìn)行性拉伸及下肢僵硬所致［28］。相反，踝背伸（拉伸腓腸?。┛烧T導(dǎo)半腱肌筋膜的尾部運(yùn)動(dòng)，表明膝關(guān)節(jié)肌筋膜存在力的傳遞［29］。有研究指出，PF的發(fā)展過程中腘繩肌的剛度過大可以使筋膜力傳到足部，導(dǎo)致癥狀逐漸出現(xiàn)［30］。結(jié)締組織（包括筋膜）的特征之一是其在機(jī)械應(yīng)力作用下的易變性和重塑。痙攣的肌肉和筋膜打破了筋膜鏈整體的平衡，因此，肌筋膜鏈遠(yuǎn)端相關(guān)組織的薄弱導(dǎo)致的近端足部過度代償可能與PF的出現(xiàn)有關(guān)。

2 筋膜鏈理論在足底筋膜炎臨床治療中的應(yīng)用

肌筋膜鏈理論近年來在運(yùn)動(dòng)損傷和康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域取得了廣泛應(yīng)用，其整體性、有效性、指導(dǎo)性的優(yōu)勢指導(dǎo)著不同康復(fù)療法的應(yīng)用。目前治療PF的方法較多，一般常用的方法有牽伸、針灸、中藥熏蒸、物理因子治療、肌肉能量技術(shù)、矯形鞋墊等，嚴(yán)重者需進(jìn)行手術(shù)矯正治療［31］。肌筋膜鏈理論在足底筋膜炎臨床治療中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在以下幾種治療中。

2.1 體外沖擊波

體外沖擊波治療（ESWT）通過機(jī)械刺激作用和空化作用改善局部微循環(huán)，促進(jìn)新生血管形成，從而促進(jìn)組織修復(fù)［32］，具有操作簡單、無創(chuàng)、副作用小等優(yōu)勢，是PF的主流治療方法［33］，但仍有一些頑固性PF病人的療效不徹底［34-35］。絕大部分研究及臨床治療中選擇的治療點(diǎn)位為跟骨結(jié)節(jié)跖腱膜附著處的痛點(diǎn)，最新研究表明，ESWT結(jié)合肌筋膜鏈相較于單純作用于足跟局部痛點(diǎn)有更好的療效。

ESWT分為聚焦式和放散式。Tognolo等人［36］比較聚焦式ESWT 和放散式EAWT 對(duì)肌筋膜點(diǎn)與足跟壓痛點(diǎn)的療效，發(fā)現(xiàn)前者的療效更為顯著；發(fā)散式ESWT更為普遍：張萬標(biāo)等人［33］在放散式體外沖擊波治療中發(fā)現(xiàn)了同樣的規(guī)律，沿筋膜鏈從腓腸肌起點(diǎn)開始，由腓腸肌、跟骨痛點(diǎn)、至足底沿跖腱膜直達(dá)足底前部，這種方法的療效優(yōu)于單純足跟部治療。李劍鋒等人［37］對(duì)比放散式?jīng)_擊波單純作用于足底與作用于足底痛點(diǎn)和小腿三頭肌，發(fā)現(xiàn)復(fù)合效果優(yōu)于單純治療足底痛點(diǎn)。何正保等人［38］發(fā)現(xiàn)放散式?jīng)_擊波沖擊脛骨內(nèi)上髁軟組織與足底痛點(diǎn)相較于單純沖擊足底痛點(diǎn)在緩解疼痛和改善功能方面更好，而脛骨內(nèi)上髁是包括半肌腱、縫匠肌在內(nèi)的多肌肉附著點(diǎn)，同時(shí)也在筋膜后表鏈中。施小妹等人［25］發(fā)現(xiàn)，沖擊波作用于髖臀和大腿根部敏感壓痛點(diǎn)聯(lián)合足跟局部痛點(diǎn)的療效比單純治療足跟痛點(diǎn)更顯著。王希燕等人［39］將PF 患者分為3 組，第1 組沖擊足底痛點(diǎn)，第2 組沖擊足底痛點(diǎn)和股骨外上髁處，第3 組沖擊足底痛點(diǎn)和小腿處。股骨外上髁與小腿均在肌筋膜后表鏈上，八周治療顯示后兩組療效更佳。

綜上所述，肌筋膜鏈理論指導(dǎo)下的ESWT 聯(lián)合沖擊足底筋膜炎局部痛點(diǎn)和肌筋膜后表鏈，表現(xiàn)出了一定的積極效果如減輕疼痛，改善足踝功能，縮短恢復(fù)時(shí)間。但大多數(shù)實(shí)驗(yàn)僅做了橫向?qū)Ρ?，缺乏基于肌筋膜鏈理論指?dǎo)下ESWT 與其他治療方法的療效比較，同時(shí)各項(xiàng)研究中ESWT 的參數(shù)設(shè)置差異較大。因此，后續(xù)還需要更加細(xì)致的研究，形成科學(xué)規(guī)范的治療方案。

2.2 手法松解和牽伸

手法松解和牽伸是PF治療常見手段，目的是改善肌筋膜長期處于高負(fù)荷緊張狀態(tài)及反復(fù)牽拉造成的損傷，調(diào)整組織間的張力。同時(shí)，改善踝關(guān)節(jié)周圍淋巴及血液循環(huán)，增加踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度，從而緩解疼痛，改善步行能力，恢復(fù)機(jī)體正常生理功能［40］。除了足底局部，緊張的后表鏈在手法和牽伸治療中也逐漸被重視。

肌筋膜鏈理論應(yīng)用于PF 的治療在臨床上比較廣泛，最常見的即是足底筋膜和小腿肌肉的同時(shí)拉伸［41-43］，操作簡單，療效肯定。程亭秀［44］將48 例跖筋膜炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組運(yùn)用滾法、按揉、點(diǎn)按、彈撥等作用于淺背線肌肉和筋膜，對(duì)照組僅按摩小腿和足底，兩組均牽伸跖腱膜，8 周治療后顯示，筋膜鏈干預(yù)組遠(yuǎn)近期療效更顯著。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)［45］，足底局部ESWT 結(jié)合整個(gè)肌筋膜鏈后表線（足底、下肢、髖臀部、腰骶部及項(xiàng)背部筋膜）進(jìn)行深層肌肉刺激松解治療療效顯著，并且優(yōu)于單純沖擊波療效。同樣，通過對(duì)比小腿后側(cè)及足底點(diǎn)按結(jié)合小腿、足底筋膜拉伸與口服藥物（扶他林）的療效，證明筋膜鏈?zhǔn)址ㄖ委煼椒ò踩?、有效?6］。Renan-Ordine 等人［47］探討觸發(fā)點(diǎn)手法（trp減壓+神經(jīng)肌肉入路）治療結(jié)合自我牽伸對(duì)足底足跟疼痛患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)與單獨(dú)的自拉伸方案相比，聯(lián)合trp 手法可以產(chǎn)生更好的短期療效。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中［48］，加入了髖周筋膜手法（放松臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌及內(nèi)收肌筋膜）及下肢整體訓(xùn)練，3周治療后在足踝功能及動(dòng)態(tài)平衡能力上顯著優(yōu)于常規(guī)治療。另外，一些器械輔助的筋膜干預(yù)方法，包括器械輔助軟組織松解術(shù)（IASTM）［49］、刮痧［50］等也報(bào)告了積極的療效，如疼痛減輕，足底筋膜厚度降低，足踝功能提升。生理學(xué)研究顯示肌筋膜釋放可導(dǎo)致細(xì)胞凋亡率的正?；?、成纖維細(xì)胞的重新定向和細(xì)胞形態(tài)的改變，為肌筋膜相關(guān)治療的有效性增加了證據(jù)［51］。

以上文獻(xiàn)表明，基于肌筋膜鏈理論的手法治療與牽伸訓(xùn)練對(duì)足底筋膜炎患者取得了積極的療效。與傳統(tǒng)按摩比較，基于筋膜鏈理論的康復(fù)治療更加注重人體的整體生物力學(xué)平衡，這給PF治療提供了思路。

2.3 針刺、干針

針刺是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，現(xiàn)代研究證實(shí)針刺可緩解筋膜壓力，有效治療肌筋膜相關(guān)損傷［52］。干針是西方針刺療法，它將細(xì)絲針插入軟組織的觸發(fā)點(diǎn)［53］，是肌筋膜疼痛綜合征的一種常用治療方法［54］。針刺和干針都是治療足底筋膜炎的方法之一。筋膜鏈理論在針刺、干針治療PF中的應(yīng)用體現(xiàn)在局部觸發(fā)點(diǎn)和整體后表鏈的結(jié)合。

薈萃分析顯示，觸發(fā)點(diǎn)干針在短期和長期改善疼痛、恢復(fù)功能中有積極作用［55］，觸發(fā)點(diǎn)干針治療對(duì)PF患者有效［56］。肖龍文等人［52］將70例PF患者分為針刺組及藥物組。針刺組通過關(guān)刺肌筋膜鏈上的穴位進(jìn)行治療并配合康復(fù)訓(xùn)練，藥物組口服洛索洛芬鈉片并配合康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果治療后1周、1個(gè)月VAS 評(píng)分及AOFAS-AH評(píng)分針刺組均優(yōu)于藥物組。一項(xiàng)病例報(bào)告中［57］，一名復(fù)發(fā)性PF 跑步者接受了2 周4 次的觸發(fā)點(diǎn)干針治療，疼痛減輕了60%～70%，在淺背線的其他部位進(jìn)行2 周干針后，患者疼痛迅速緩解。另一項(xiàng)病例報(bào)告中一名慢性PF 跑者3 周內(nèi)接受了4 次干針，選擇足部到后鏈的11 個(gè)位置和2 個(gè)電刺激通道，患者疼痛減輕，運(yùn)動(dòng)范圍增加，功能提升［58］。這表明基于肌筋膜鏈的干針可有效改善復(fù)發(fā)性PF 患者的癥狀。針刺歷史悠久，但與筋膜鏈理論相關(guān)的研究較少。謝南海等人［59］發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下針刺觸發(fā)點(diǎn)治療足底筋膜炎聯(lián)合拉伸相較于單純拉伸的臨床效果更佳。三棱針點(diǎn)刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)能明顯減輕PF患者的癥狀，并且遠(yuǎn)期治療效果優(yōu)于點(diǎn)刺局部痛點(diǎn)者［60］。

肌筋膜鏈理論和中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說雖然是兩組不同的理論，但在強(qiáng)調(diào)整體性方面有異曲同工之妙［61］。肌筋膜鏈理論以整體和連續(xù)的視角，避免“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的片面治療，應(yīng)用于針刺和干針治療，在PF治療中顯示出了積極的療效，但此類研究仍然缺乏。

總而言之，現(xiàn)有的研究成果，證明基于肌筋膜鏈理論是能夠指導(dǎo)一些臨床治療方法，如ESWT、牽伸、針刺、干針等，且取得一定積極療效，但現(xiàn)有的文獻(xiàn)支撐、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍相對(duì)較少，后續(xù)應(yīng)深入研究肌筋膜鏈理論，并且大部分研究都存在觀察周期較短無法評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效，研究僅限于證明基于肌筋膜鏈理論是能夠指導(dǎo)治療足底筋膜炎，未對(duì)臨床治療的操作方法及各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置引起最佳療效進(jìn)行深入研究等問題，在今后還需延長觀察周期，對(duì)臨床治療的操作方法及各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置進(jìn)行多中心、大樣本、多因素的研究。

3 結(jié)語

慢性復(fù)發(fā)性一直是PF治療的重難點(diǎn)，傳統(tǒng)治療往往關(guān)注局部炎癥和疼痛感覺的消除，而對(duì)于整體異常生物力學(xué)的重新平衡缺乏關(guān)注，肌筋膜鏈理論強(qiáng)調(diào)人體組織結(jié)構(gòu)的完整性，局部與整體密切相關(guān)，局部出現(xiàn)異常常導(dǎo)致其他組織的代償，這給PF臨床治療提供了思路。該文分析了肌筋膜鏈特征與PF 病理機(jī)制的可能關(guān)聯(lián)，并總結(jié)了目前肌筋膜鏈理論在PF相關(guān)治療方法中的運(yùn)用。筋膜具有連續(xù)性、整體性的特點(diǎn)且承擔(dān)筋膜張力的傳導(dǎo)，具有牽一發(fā)而動(dòng)全身的特點(diǎn)。越來越多的研究證實(shí)，PF的發(fā)生不僅與跖腱膜局部有關(guān)，同時(shí)還與跖腱膜附近組織及肌筋膜鏈遠(yuǎn)端筋膜的功能狀態(tài)相關(guān)：PF患者可能存在肌筋膜后表鏈緊張導(dǎo)致的代償，以及筋膜張力的異常傳導(dǎo)。因此，臨床工作者除了處理足底局部痛點(diǎn)，應(yīng)該考慮緩解緊張的后表鏈，糾正錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式，以求長期療效、減少復(fù)發(fā)率。

肌筋膜鏈理論在PF治療中的應(yīng)用體現(xiàn)在：體外沖擊波治療中治療點(diǎn)位選擇局部痛點(diǎn)結(jié)合后表鏈相關(guān)部位；手法和牽伸治療松解整個(gè)后表鏈肌肉及筋膜；干針、針刺治療取穴選擇局部觸發(fā)點(diǎn)和整體后表鏈的結(jié)合，可以看到，理論指導(dǎo)下的PF 治療取得了積極的遠(yuǎn)近期療效，但同類型研究中，治療方案選擇差異較大。未來需要廣泛的臨床試驗(yàn)，針對(duì)筋膜鏈整體治療與其他治療方法的療效對(duì)比，和對(duì)不同治療方法具體治療方案的探討，以及針對(duì)不同PF 患者治療個(gè)性化的研究，為臨床治療PF形成科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化的治療。