不同劑量舒芬太尼復合右美托咪定對小兒腺樣體切除術后躁動的影響

劉婷 王培宗 許冬妮 盧椏楠

1中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院麻醉科（廣州510120）；2中山大學附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科（廣州510060）

腺樣體肥大是兒童最常見疾病之一，嚴重時患兒表現為睡眠呼吸暫停綜合征、分泌性中耳炎、生長發(fā)育遲緩等［1］。腺樣體切除術是最常用的手術方法，手術時間短，由于手術部位在口腔內操作，咽喉部刺激大，并且很多患兒術前常存在氣道高反應性［2］，術后拔管容易出現躁動、嗆咳、喉痙攣以及呼吸道梗阻，嚴重躁動可引起手術創(chuàng)面出血［3］。這就要求麻醉保證患兒蘇醒迅速徹底的同時，還能夠鎮(zhèn)痛效果好，無躁動。舒芬太尼是新型的μ 阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛效果好［4］。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，臨床主要用于鎮(zhèn)靜、止痛、抗焦慮、抗交感神經癥狀及抗寒戰(zhàn)等［5］，可將舒芬太尼和右美托咪定聯合應用。腺樣體切除術可造成患兒上呼吸道及周圍組織腫脹，對麻醉拔管要求高，蘇醒后需要患兒安靜合作，以減少拔管躁動和術后呼吸系統(tǒng)不良風險，應用一定劑量的舒芬太尼可以達到充分鎮(zhèn)痛，但舒芬太尼劑量過大會造成患兒過度鎮(zhèn)靜，有呼吸抑制和氣道梗阻的風險。選擇合適劑量的舒芬太尼對患兒進行完善的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜至關重要。本文旨在探討不同劑量的舒芬太尼復合右美托咪定對小兒腺樣體切除術后躁動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6月到2020年7月在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院擇期腺樣體肥大切除術的患兒81例，ASA評級Ⅰ-Ⅱ級，年齡3 ～7周歲，體質量12 ～30 kg。排除標準：心肺嚴重疾患、氣道手術史、哮喘病史、支氣管炎史、近2 周上呼吸道感染史。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有入選的患兒家屬均已簽署知情同意書。隨機分成3 組：（A 組）舒芬太尼0.1 μg/kg，（B 組）舒芬太尼0.2 μg/kg，（C 組）舒芬太尼0.3 μg/kg，每組27 例。

1.2 麻醉方法患兒術前常規(guī)禁食8 h，禁清飲2 h，無術前用藥。入室前均已在病房建立了靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓。采用隨機數字表分為3 組，分組情況由麻醉醫(yī)生記錄，麻醉誘導使用丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.1 mg/kg、舒芬太尼（A 組0.1 μg/kg，B 組0.2 μg/kg，C 組0.3 μg/kg）、長托寧0.01 mg/kg、地塞米松0.1 mg/kg、托烷司瓊0.1 mg/kg，可視喉鏡經口氣管插管，插管完畢后立即靜脈滴注右美托咪定0.5 μg/kg。術中麻醉維持采用3%七氟醚持續(xù)吸入、瑞芬太尼0.1 ～0.2 μg/kg·min泵入，因手術時間較短，術中不追加肌松藥，避免延遲蘇醒。預計手術結束前10 min 停止七氟烷吸入，靜脈泵注丙泊酚8 mg/kg·h，手術結束時停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。充分吸引氣管導管及口咽部血液及分泌物后轉運至PACU 進行拔管復蘇。所有患兒需達到以下拔管標準：自主呼吸恢復，PETCO2波形規(guī)律且數值≤45 mmHg，潮氣量≥6 mL/kg、呼吸頻率≥12 次/min。由PACU 護士拔出氣管導管。對拔管后進行評分和數據收集的PACU護士保密分組情況，通過以上方法實施盲法。拔管后鼻氧管吸氧，待患兒完全清醒，生命體征平穩(wěn)，Aldrete 評分≥9分時轉出PACU，送回病房。

1.3 觀察指標主要觀察指標為拔管后躁動評分，采用SAS 評分：7 分，危險躁動；6 分，非常躁動；5 分，躁動；4 分，安靜合作；3 分，鎮(zhèn)靜；2 分，非常鎮(zhèn)靜；1 分，不能喚醒。躁動發(fā)生率：SAS 評分≥5 分被認為出現躁動。次要觀察指標為：（1）患兒自主呼吸恢復時間、拔管時間、PACU 停留時間。（2）術后早期鎮(zhèn)痛評分：術后患兒拔除氣管導管后，由恢復室護士對患兒進行FLACC 評分，即從表情、肢體動作、行為學、哭鬧和可安慰性5 個方面評分，每一個項目0 ～2 分，相加即為總評分。0 分表示無痛，1～3 分為輕微不適，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分表示疼痛難忍。（3）是否追加鎮(zhèn)痛藥，FLACC 評分≥4 分時靜脈推注曲馬多1 mg/kg。（4）分別記錄患兒入手術室麻醉誘導前（HR1）、插管即刻（HR2）、手術開始即刻（HR3）、拔管時（HR4）的心率。（5）惡心嘔吐、嗆咳、嗜睡不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；重復測量資料采用重復測量方差分析，組間差異有統(tǒng)計學意義的統(tǒng)計量進一步進行兩兩比較采用Bonferroni 法。計數資料采用比值或百分比表示，采用χ2分析進行整體卡方檢驗，再進一步兩兩比較，當列聯表中有理論頻數＜1 時，采用Fisher's 確切概率法分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料三組患兒的性別、年齡、體質量、手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患兒的一般資料Tab.1 General information in three groups±s

表1 三組患兒的一般資料Tab.1 General information in three groups±s

男/女 年齡（歲） 體質量（kg） 手術時間（min）14/134.30±1.4217.34±2.5421.32±4.32分組A 組B 組C 組F/χ2值P 值15/12 13/14 0.45 0.66 4.45±1.53 4.95±1.03 0.28 0.83 16.89±2.42 17.56±2.52 0.34 0.72 20.95±5.63 22.33±3.68 0.21 0.89

2.2 拔管后躁動評分三組患兒拔管后SAS 評分、躁動發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，與A 組相比，B 組和C 組患兒SAS 評分、躁動發(fā)生率均降低（P＜0.05）。與B 組相比，C 組患兒SAS 評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），C 組SAS 評分明顯低于B 組，見表2。

2.3 患兒自主呼吸恢復時間、拔管時間、PACU 停留時間的比較A 組和B 組自主呼吸恢復時間、拔管時間、在PACU 停留時間組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與A 組、B 組相比，C 組患兒自主呼吸恢復時間、拔管時間、在PACU 停留時間明顯延長（P＜0.05），見表3。

表3 三組患兒自主呼吸恢復時間、拔管時間、PACU 停留時間的比較Tab.3 The comparison of respiratoryrestoration time，extubation time and PACU time in three groups ±s

注：vs.A 組，aP=0.003；vs.B 組，bP=0.002；vs.A 組，cP=0.001；vs.B 組，dP=0.001；vs.A 組，eP ＜0.001；vs.B 組，fP ＜0.001

分組A 組B 組C 組F 值P 值自主呼吸恢復時間（min）5.23±3.26 6.25±3.31 16.40±4.48ab 8.98 0.012拔管時間（min）13.22±1.44 14.53±3.68 27.45±5.33cd 12.32 0.005 PAC時間52.39 49.36 78.68 17 0U 停留（min）±3.51±2.42±6.58ef.12.001

2.4 術后疼痛情況分析與A組相比，B組和C組患兒術后早期鎮(zhèn)痛FLACC 評分顯著降低（P＜0.05），與A 組相比，B 組和C 組患兒拔管后追加鎮(zhèn)痛藥物例數差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組間FLACC 評分及追加鎮(zhèn)痛藥物例數比較Tab.4 The comparison of FLACC score and additional analgesic drugs in three groups ±s

表4 三組間FLACC 評分及追加鎮(zhèn)痛藥物例數比較Tab.4 The comparison of FLACC score and additional analgesic drugs in three groups ±s

注：vs. A 組，aP = 0.008；vs. A 組，bP ＜0.001；vs. A 組，cP =0.002；vs.A 組，dP ＜0.001。*Fisher 確切概率法。

分組A 組B 組C 組F 值P 值FLACC 評分4.68±1.28 2.78±0.86a 1.85±0.98c 7.66 0.005追加鎮(zhèn)痛藥物［例（%）］10/27（37%）1/27（3%）b 0/27（0）d 10.86*＜0.001

2.5 心率分析三組患兒之間HR1 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與HR1 比較，A 組在氣管插管即刻（HR2）、手術開始即刻（HR3）、拔管時（HR4）心率增加（P＜0.05）。B 組、C 組在氣管插管即刻（HR2）、手術開始即刻（HR3）、拔管時（HR4）心率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與A 組比較，B 組和C 組在氣管插管即刻（HR2）、手術開始即刻（HR3）、拔管時（HR4）心率均低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 三組患兒心率比較Tab.5 The comparison of heart rate in three groups±s，bpm

表5 三組患兒心率比較Tab.5 The comparison of heart rate in three groups±s，bpm

注：vs.HR1，aP ＜0.002；vs.HR1，bP ＜0.001；vs.HR1，cP ＜0.002；vs. A 組，dP = 0.002；vs. A 組，eP ＜0.001；vs.A 組，fP ＜0.001；vs.A組，gP ＜0.001；vs.A 組，hP ＜0.001；vs.A 組，iP ＜0.001

分組HR1HR2HR3HR4 A組B組C組F值P值108.46±8.53 109.88±11.24 110.23±9.35 0.90 0.70 136.99±8.69a 115.38±11.32d 108.25±9.78g 10.09 0.002 142.65±16.32b 111.25±6.13e 112.79±9.27h 15.69＜0.001 138.00±12.22c 102.20±7.36f 100.86±7.16i 14.81 0.001

2.6 三組患兒術后不良反應比較三組患兒惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與A 組比較，B 組和C 組患兒拔管后嗆咳發(fā)生率明顯減少（P＜0.05），其中A 組有1 例患兒因嚴重嗆咳導致嘔吐。與A 組和B 組比較，C 組患兒拔管后嗜睡率明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 三組患兒術后不良反應比較Tab.6 The comparison of side effects in three groups例（%）

3 討論

小兒腺樣體切除術手術時間短，屬于日間手術，手術時間一般在20 min，要求麻醉蘇醒快，蘇醒過程平穩(wěn)。患兒術后需要當天出院，對麻醉和圍術期管理的要求更高，需要患兒蘇醒后安靜合作，減少拔管躁動后哭鬧墜床或手術創(chuàng)面出血等，但又不能過度鎮(zhèn)靜，避免患兒呼吸抑制或呼吸道梗阻，嚴重者可導致患兒心臟驟停，危及患兒生命［6］。所以，選擇合適的麻醉方案和藥物對患兒進行完善的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜至關重要。

對于小兒腺樣體切除術，麻醉醫(yī)師需要做好藥物的選擇和配伍，既能夠達到預期麻醉深度和效果，又要預防藥物疊加對患兒造成的不利影響，在保證患兒安全舒適的同時，也能保證手術的迅速周轉。本研究選擇了舒芬太尼復合右美托咪定作為術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案。研究表明，聯合使用右美托咪定，可顯著提高舒芬太尼的血漿清除率，但不增加血流動力學不良反應的發(fā)生率?？赡軝C制為右美托咪定擴張外周血管，改善微循環(huán)，有利于穩(wěn)定循環(huán)有關［7］。右美托咪定是α2腎上腺素能激活劑，具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，右美托咪定對呼吸系統(tǒng)的影響較小，能保持患者喚醒系統(tǒng)的功能。根據2017年小兒麻醉常用藥物超說明書使用專家共識，小兒圍術期使用右美托咪定是安全的，且可明顯減少七氟烷引起的蘇醒期躁動，減少術后鎮(zhèn)痛藥物的需要量。且國內外許多研究也表明，右美托咪定用于小兒麻醉是安全的［8-9］，扁桃體腺樣體切除術的患兒應用0.5 μg/kg 的右美托咪定，可降低蘇醒期躁動發(fā)生率，且不延長蘇醒時間，因此本研究選擇使用0.5 μg/kg 劑量［10］。對于止痛藥的選擇，舒芬太尼是當前臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，作用持續(xù)時間約60 min，對心血管系統(tǒng)影響輕。有多因素分析研究表明，術中舒芬太尼的使用劑量是術后急性中重度疼痛的危險因素，使用小劑量時容易引起術后中重度疼痛發(fā)生，術中鎮(zhèn)痛不足引起強烈的自主神經反應和心血管不良事件［11］。但在反復或大劑量注射后，可出現呼吸抑制，應引起警惕。筆者選擇了誘導單次應用舒芬太尼以避免術后呼吸抑制副作用。既往研究表明，在腺樣體手術中，應用舒芬太尼可改善患兒術后睡眠質量，療效優(yōu)于芬太尼［12］。另外也有研究探討了不同劑量舒芬太尼對小兒插管應激的效果，結果表明0.3 μg/kg 舒芬太尼復合丙泊酚能有效地抑制氣管插管時的應激反應，0.1 μg/kg舒芬太尼復合丙泊酚抑制插管應激較差［13］，但未探討不同劑量舒芬太尼對小兒腺樣體手術麻醉蘇醒期的影響，特別是復合應用右美托咪定后對蘇醒時間以及躁動、嗆咳發(fā)生率的觀察。本研究中選擇舒芬太尼劑量0.1、0.2、0.3 μg/kg，不僅在保證患兒安全插管的同時，也關注短小手術特別是日間手術拔管的蘇醒時間和安全性。

小兒腺樣體切除術麻醉蘇醒期易發(fā)生躁動，可引起氣管導管滑脫、心率增快、手術創(chuàng)面出血、呼吸道梗阻、誤吸、墜床等，嚴重危及患兒安全。目前認為術后躁動的危險因素有：腺樣體肥大患兒多為學齡前兒童、術前焦慮、腺樣體位置比較敏感、術后鎮(zhèn)痛效果不好、術中采用七氟烷吸入麻醉維持等因素［14］。本研究發(fā)現，與A 組相比，B 組和C 組患兒SAS 評分、躁動發(fā)生率均降低，尤其是C組SAS 評分明顯降低，拔管后患兒明顯嗜睡，在恢復室停留的時間較長，延遲了恢復室的迅速周轉。B 組患兒自主呼吸恢復迅速，拔管快，蘇醒后能夠清醒安靜合作，很快就能出PACU。應用0.1、0.2 μg/kg 舒芬太尼組患兒自主呼吸恢復時間、拔管時間短，且在PACU 停留時間短，應用0.3 μg/kg的舒芬太尼組患兒蘇醒時間明顯延長。表明復合使用右美托咪定后，使用0.2 μg/kg 舒芬太尼是合適的，0.3 μg/kg 舒芬太尼的劑量偏大，患兒術后嗜睡，特別是腺樣體切除術作為日間手術，使用過量的阿片類藥物，出院后發(fā)生呼吸道梗阻的風險高。這就要求麻醉的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物既要能夠滿足患兒插管及手術要求，有效抑制插管和手術傷害性應激，安全有效的達到鎮(zhèn)痛效果。又要在手術結束后，患兒自主呼吸能夠及時恢復，快速拔管，患兒清醒后能夠安靜配合，避免患兒躁動的同時也要避免患兒嗜睡?；純菏人瘯绊懟純涸赑ACU的停留時間，患兒回到病房特別是日間手術出院存在一定的風險，術后嗜睡有可能導致呼吸道梗阻，患兒家長發(fā)現不及時而導致危機事件發(fā)生［15］。

與A 組相比，B 組和C 組患兒術后早期鎮(zhèn)痛FLACC 評分顯著降低，說明0.2 μg/kg 舒芬太尼對腺樣體切除術的鎮(zhèn)痛是充足的。0.1 μg/kg 舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果不夠，患兒蘇醒后容易發(fā)生哭鬧躁動，需要額外追加鎮(zhèn)痛藥。同時本研究也發(fā)現，與B組和C 組比較，A 組在氣管插管即刻、手術開始即刻、拔管時心率升高，說明0.1 μg/kg 的舒芬太尼不足以降低機體的應激反應。舒芬太尼具有中樞性鎮(zhèn)咳作用，可以減輕嗆咳，可增加患兒對氣管導管的耐受性。在氣管拔管時，由于七氟醚和瑞芬太尼藥物作用的撤退，0.1 μg/kg 的舒芬太尼抑制應激效能不夠，而腺樣體肥大的患兒術前常存在氣道高反應性，拔管時口咽部的血液及分泌物刺激容易導致拔管后咳嗽，劇烈的咳嗽可導致手術部位的出血或者惡心嘔吐，A 組有16 例患兒在拔管時發(fā)生咳嗽，其中有1 例嚴重咳嗽導致患兒嘔吐。其他患兒均未發(fā)生惡心嘔吐，一方面是由于兒童不是惡心嘔吐的高危人群，另一方面是由于術前應用了雙聯止吐藥物。B 組和C 組的患兒拔管后嗆咳率明顯下降，說明0.2 ～0.3 μg/kg 的舒芬太尼能夠有效抑制應激，但C 組有21 例患兒拔管后處于嗜睡狀態(tài)，導致在恢復室停留的時間明顯延長，所以選擇適當劑量的舒芬太尼對安全平穩(wěn)的拔除氣管導管，使患兒安靜合作的度過全麻蘇醒期尤為重要。

綜上所述，對于腺樣體切除術復合右美托咪定的患兒，應用0.2 μg/kg 的舒芬太尼可減輕麻醉蘇醒期躁動與疼痛，降低全麻蘇醒期呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率，生命體征更平穩(wěn)，患兒蘇醒快且完全，加快周轉，提高麻醉蘇醒質量。