云南高原地區(qū)健康足月新生兒脈搏血氧飽和度和臍動(dòng)脈血?dú)庵档臋M斷面調(diào)查

中國(guó)高原新生兒聯(lián)盟 澤 碧 高 瑾 賴銀珍 毛 輝 秦明彩 張鐵松 楊永禮 李楊方 周文浩 劉曉梅 杜 琨

脈搏血氧飽和度(SpO2)及臍動(dòng)脈血?dú)夥治鍪侵庇^、便捷及客觀地評(píng)估新生兒氧合、酸堿平衡情況的檢測(cè)方法，不僅可用于監(jiān)護(hù)、指導(dǎo)治療[1]，還能早期篩查先天性心臟病[2]及對(duì)窒息患兒進(jìn)行不良預(yù)后的預(yù)測(cè)[3-5]。SpO2監(jiān)測(cè)在新生兒病房已成為常規(guī)，國(guó)內(nèi)外指南也建議所有高危分娩或出生后抑制狀態(tài)及低Apgar評(píng)分的新生兒均進(jìn)行臍動(dòng)脈血?dú)夥治鯷6,7]。

高原地區(qū)的人群處于慢性低氧環(huán)境中，既往研究提示高原低壓低氧環(huán)境會(huì)影響胎兒及新生兒健康狀態(tài)[8-10]。一般認(rèn)為海拔>1 500 m時(shí)開(kāi)始對(duì)人體生理功能產(chǎn)生影響[11-13]，當(dāng)海拔>2 500 m時(shí)更為明顯[14,15]。而不同海拔梯度間新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵导吧笤缙诘腟pO2的差異仍有待進(jìn)一步探索[16-24]。本課題組前期研究[16]提示，海拔3 500 m及以上地區(qū)新生兒生后早期SpO2值顯著高于海拔2 000 m以下地區(qū)。但海拔2 000～3 000 m地區(qū)SpO2需要更多證據(jù)進(jìn)一步補(bǔ)充[17-25]。本研究比較中國(guó)高原新生兒聯(lián)盟(簡(jiǎn)稱“聯(lián)盟”)位于海拔2 000、2 400和3 500 m梯度健康足月新生兒SpO2和臍動(dòng)脈血?dú)庵?，探討不同高海拔梯度新生兒生后早期氧合及酸堿平衡的水平。

1 方法

1.1 倫理、知情和注冊(cè) 本研究通過(guò)聯(lián)盟主導(dǎo)單位云南省昆明市兒童醫(yī)院的倫理委員會(huì)審批 (2021-03-146-K01，2021-03-335-K01)；新生兒法定監(jiān)護(hù)人被明確告知SpO2篩查及臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅哪康暮鸵饬x，并簽署知情同意書；本研究已在Clinical Trials網(wǎng)站注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為NCT05468515。

1.2 調(diào)查人群納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿足以下各項(xiàng)：①2022年9月7日至2022年10月10日聯(lián)盟中云南大學(xué)附屬醫(yī)院、云南省麗江市婦幼保健院、云南省迪慶藏族自治州香格里拉縣婦幼保健院及云南省迪慶藏族自治州人民醫(yī)院分娩的連續(xù)新生兒；②生命體征平穩(wěn)(心率110～180次/min，呼吸頻率30～60次/min，體溫36.5～37.5℃)，無(wú)需轉(zhuǎn)入新生兒病房治療；③評(píng)估胎齡≥37周且<42周；④采集了生后2 h內(nèi)3個(gè)時(shí)段(10 min、～30 min和～120 min)SpO2的新生兒。

1.3 調(diào)查人群排除標(biāo)準(zhǔn) 符合以下任意1項(xiàng)排除，①生后存在肉眼可見(jiàn)的重大畸形；②存在胎兒宮內(nèi)窘迫證據(jù)(1 min Apgar≤7分或羊水糞染)；③生后需要任何形式的額外氧氣支持。

1.4 SpO2檢測(cè)方法 聯(lián)盟4家醫(yī)院均由指定的醫(yī)護(hù)人員在環(huán)境安靜、無(wú)強(qiáng)光和電磁場(chǎng)干擾的房間測(cè)量，新生兒處于安靜狀態(tài)下，測(cè)量時(shí)保持測(cè)量部位皮膚清潔干燥，于出生后2 h內(nèi)的3個(gè)時(shí)段測(cè)量右手的SpO2值。檢測(cè)時(shí)將SpO2測(cè)量?jī)x新生兒專用探頭(傳感器)繞右掌1圈，當(dāng)SpO2測(cè)量?jī)x顯示的SpO2數(shù)值和信號(hào)波形穩(wěn)定>10 s時(shí)記錄數(shù)據(jù)，隨后將數(shù)據(jù)上傳至聯(lián)盟數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.5 臍動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)方法 在新生兒娩出、臍帶夾閉后立即用血?dú)忉樧詪雰憾四殠幯杆倭羧⊙獦樱獨(dú)忉槒拇┐滩课话纬龊罅⒓从密浵鹉z塞封閉針頭，隔絕空氣，并在產(chǎn)房或手術(shù)室進(jìn)行床邊即時(shí)檢測(cè)，采血至檢測(cè)間隔<5 min。

1.6 質(zhì)量控制 設(shè)計(jì)病例報(bào)告表(CRF)，規(guī)范每項(xiàng)數(shù)據(jù)采集要求。聯(lián)盟4家醫(yī)院指定的醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照CRF要求進(jìn)行SpO2、血?dú)鈾z測(cè)及信息錄入。聯(lián)盟數(shù)據(jù)庫(kù)由專人實(shí)時(shí)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)上報(bào)，對(duì)基線數(shù)據(jù)極值和不符合邏輯的數(shù)據(jù)及時(shí)退回并重新填報(bào)。

1.7 相關(guān)定義 ①根據(jù)海拔高度分為海拔2 000 m組(云南大學(xué)附屬醫(yī)院)、海拔2 400 m組(云南省麗江市婦幼保健院)、海拔3 500 m組(云南省迪慶藏族自治州香格里拉縣婦幼保健院和云南省迪慶藏族自治州人民醫(yī)院)。②民族：藏族是指新生兒上溯3代人生活在不同海拔組中的藏族人群，其他民族是指除藏族之外所有民族人群。③本文以零海拔SpO2的95%為低氧高危界值[26-28]。④本文以零海拔臍動(dòng)脈血?dú)?pH<7.00、乳酸≥6.50 mmol·L-1，堿剩余<-12 mmol·L-1)為高危界值[3,4,7]。⑤臍帶延遲結(jié)扎：指出生30～60 s后結(jié)扎臍帶[29]。

1.8 樣本量估算 參考本課題組前期[16]和其他研究[23,25]不同海拔足月健康新生兒30～120 min SpO2，不同海拔(1 980 m、2 400 m、3 500 m)地區(qū)SpO2均數(shù)分別為94%、93.5%和91.46%，各組標(biāo)準(zhǔn)差分別為2.9、2.0和2.3。要求雙側(cè)檢驗(yàn)，α為0.05，把握度(檢驗(yàn)效能)為90%。利用PASS 21軟件通過(guò)單因素ANOVA方法計(jì)算得到各組所需樣本量為31例。

1.9 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位間距)描述，2組比較采用Man-Whitney檢驗(yàn)，多組比較采用Kruskal-Wallis單因素ANOVA檢驗(yàn)；分類變量以個(gè)數(shù)(百分比)描述，組間比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)?？v向比較不同時(shí)段SpO2時(shí)采用一般線性模型中的重復(fù)測(cè)量方差分析。由于臍動(dòng)脈血?dú)庵凳芊置浞绞降挠绊慬7,30]，故進(jìn)一步在順產(chǎn)兒及剖宮產(chǎn)兒中分別比較不同海拔間臍動(dòng)脈血?dú)庵档牟町?。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的新生兒292例，排除羊水糞染28例，胎兒宮內(nèi)窘迫17例，需要額外吸氧18例，上傳聯(lián)盟數(shù)據(jù)庫(kù)229例，海拔2 000 m組73例，海拔2 400 m組42例，海拔3 500 m組114例。表1顯示，229例新生兒中，男嬰114例(49.8%)，陰道分娩136例(59.4%)，藏族71例(31%)，中位胎齡39.1(38.7，40.0)周，中位出生體重3 250(3 000，3 500)g。無(wú)臍帶延遲結(jié)扎新生兒。3組新生兒性別、胎齡、出生體重和母親年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，藏族分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同高海拔新生兒基線數(shù)據(jù)比較[中位數(shù)(四分位間距)]

2.2 不同高海拔梯度新生兒出生后2 h內(nèi)SpO2圖1A顯示，總體新生兒人群隨時(shí)間延長(zhǎng)SpO2逐漸上升，生后10、～30和～120 min的SpO2中位數(shù)分別為89%、90%和94%，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且均低于零海拔SpO2高危界值，第75百分位在生后～30 min時(shí)略高于零海拔SpO2高危界值。圖1B顯示，海拔2 000 m組生后10和～30 min時(shí)段SpO2中位數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，余時(shí)間段兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；圖1C和D顯示，海拔2 400 m組和海拔3 500 m組各時(shí)段兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 不同高海拔新生兒的不同檢測(cè)時(shí)間氧飽和度波動(dòng)情況

表2顯示，海拔2 000 m組生后10、～30和～120 min時(shí)段，SpO2中位數(shù)分別為96%、98%和100%，其第25百分位數(shù)與零海拔SpO2高危界值相比分別為持平、高2%和高3%；海拔2 400 m組生后10、～30和～120 min時(shí)段，SpO2中位數(shù)分別為88%、90%和94%，其第75百分位數(shù)較零海拔SpO2高危界值分別低6%、4%和1%；海拔3 500 m組生后10、～30和～120 min時(shí)段，SpO2中位數(shù)分別為84%、89%和92%，其第75百分位數(shù)較零海拔SpO2高危界值分別低5%、5%和1%。

表2顯示，海拔2 400 m組和海拔3 500 m組SpO2在3個(gè)檢測(cè)時(shí)間段均低于海拔2 000 m組(P均<0.001)。海拔2 400 m組、海拔3 500 m組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為1.000、1.000和0.099)。

表2 不同高海拔新生兒生后2 h內(nèi)不同檢測(cè)時(shí)間氧飽和度比較 [%，中位數(shù)(四分位間距)]

2.3 不同高海拔梯度新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵?表3顯示，總體新生兒人群不同高海拔臍動(dòng)脈血?dú)鈖H均>7.0，乳酸值均<6.5 mmol·L-1，堿剩余值均>-12 mmol·L-1；不同高海拔臍動(dòng)脈血?dú)獗容^，pH值在3組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，乳酸和堿剩余值3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，海拔2 400 m組和海拔3 500 m組乳酸高于、堿剩余值低于海拔2 000 m組。進(jìn)一步比較陰道產(chǎn)與剖宮產(chǎn)不同高海拔臍動(dòng)脈血?dú)猓幍喇a(chǎn)3組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，剖宮產(chǎn)3組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，海拔2 400 m組和海拔3 500 m組乳酸高于、堿剩余值低于海拔2 000 m組。

表3 不同高海拔不同分娩方式新生兒生后2 h內(nèi)臍動(dòng)脈血?dú)獗容^[中位數(shù)(四分位間距)]

2.4 藏族與其他民族新生兒生后2 h內(nèi)SpO2比較 表4顯示，藏族與其他民族新生兒胎齡、出生體重、性別、分娩方式及母親年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。藏族與其他民族新生兒生后2 h內(nèi)SpO2、臍動(dòng)脈血?dú)?pH、乳酸及堿剩余)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圖2顯示，隨著生后10、～30和～120 min檢測(cè)時(shí)間延長(zhǎng)，藏族與其他民族新生兒SpO2均呈上升趨勢(shì)，SpO2檢測(cè)點(diǎn)值離散度呈現(xiàn)明顯縮窄，3個(gè)檢測(cè)時(shí)間段SpO2點(diǎn)值高于零海拔SpO2高危界值占22.8%(26/114)，～120 min時(shí)間段23例，其中藏族新生兒15例，其他民族8例。

表4 海拔3 500 m不同民族新生兒生后2 h內(nèi)SpO2比較 [中位數(shù)(四分位間距)]

圖2 海拔3 500 m藏族與其他民族間SpO2比較

3 討論

本研究足月新生兒采集的基線、SpO2和血?dú)鈹?shù)據(jù)均為基于CRF表統(tǒng)一培訓(xùn)后的實(shí)時(shí)上報(bào)數(shù)據(jù)，上報(bào)至聯(lián)盟數(shù)據(jù)庫(kù)后實(shí)時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的反饋，保證了分析數(shù)據(jù)的可靠性和真實(shí)性。

本研究顯示，足月健康新生兒在海拔2 000 m環(huán)境下生后2 h內(nèi)SpO2即使是第25百分位也高于零海拔SpO2高危界值，而海拔2 400 m和3 500 m即使是第75百分位也低于零海拔SpO2高危界值，隨著檢測(cè)時(shí)間延長(zhǎng)SpO2值均呈上升趨勢(shì)。在海拔3 500 m環(huán)境下藏族和其他民族新生兒SpO2均呈上升趨勢(shì)，且差別不大，但3個(gè)時(shí)段SpO2點(diǎn)值高于零海拔SpO2高危界值僅占22.8%，與既往研究[22]結(jié)果較為一致。亟需建立高海拔正常氧飽和度參考范圍作為臨床參考，以指導(dǎo)高海拔地區(qū)新生兒復(fù)蘇及后期氧療，避免高氧血癥及低氧血癥對(duì)新生兒造成損傷。

臍動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果易受多種因素影響，包括胎兒臍帶繞頸、分娩方式、臍動(dòng)脈血樣留取時(shí)間和部位等[31-34]，本研究納入的新生兒人群均未發(fā)生臍帶延遲結(jié)扎。結(jié)果顯示，不同高海拔臍動(dòng)脈血?dú)獾淖兓饕w現(xiàn)在乳酸和堿剩余，海拔2 400 m以上的分組乳酸高于海拔2 000 m組、堿剩余低于海拔2 000 m組，其中剖宮產(chǎn)新生兒亦呈現(xiàn)同樣趨勢(shì)，但均位于血?dú)庹７秶?。藏族與其他民族新生兒生后臍動(dòng)脈血?dú)獠町愐酂o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究提示，高海拔健康足月兒(最高海拔3 600m)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H[18]、乳酸[19,35]維持于高危界值范圍內(nèi)。這可能與胎兒期本身即處于低氧環(huán)境(氧分壓 16～27 mmHg)，主要依賴葡萄糖氧化功能[36]、胎兒臍動(dòng)脈血?dú)庵械娜樗岫嗍窃诘诙a(chǎn)程生成[37]、母體在高原慢性低壓低氧狀態(tài)下出現(xiàn)的一系列代償性改變導(dǎo)致胎盤血供增加[18,38]，而部分代償了慢性缺氧狀態(tài)相關(guān)。

本研究不足與局限性，①采集新生兒基線項(xiàng)目中未納入剖宮產(chǎn)麻醉模式、是否存在臍帶繞頸等，可能影響SpO2和血?dú)鈹?shù)據(jù)；②不同民族SpO2和血?dú)鈹?shù)據(jù)比較時(shí)，藏族呈現(xiàn)偏態(tài)分布，集中在海拔3 500 m組，不代表其他高海拔的不同民族的SpO2和血?dú)馑健?/p>