同體位斜向椎體間融合與單側(cè)椎弓釘固定技術(shù)△

鐘 暉，陸 聲，鄒天南，陳家瑜，劉 杰，羅浩天

（云南省第一人民醫(yī)院骨科，云南昆明 650032）

隨著我國人口的老齡化，腰椎退行性疾病（lumbar degenerative disease,LDD）的發(fā)病率逐年增高，臨床中廣泛使用腰椎椎體間融合術(shù)（lumbar interbody fusion,LIF）對其進(jìn)行治療[1]，此種術(shù)式在對責(zé)任節(jié)段減壓融合的同時可以顯著減少假關(guān)節(jié)形成及并發(fā)癥發(fā)生[2，3]。LIF 包括：PLIF、TLIF、ALIF、和斜外側(cè)腰椎間融合術(shù)（oblique lumbar interbody fusion,OLIF）。PLIF、TLIF設(shè)計及臨床應(yīng)用較早，經(jīng)驗豐富；但由于對腰旁肌牽拉、損傷大，此類術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]。OLIF作為一種微創(chuàng)技術(shù)，高度切合現(xiàn)代外科治療理念[5]，該術(shù)式通過恢復(fù)椎間隙高度可達(dá)到間接減壓，減少對神經(jīng)根激惹[6，7]。然而，OLIF手術(shù)中常需行后路椎弓根螺釘固定，此過程需從原左側(cè)臥位變換成俯臥位，不僅增加了手術(shù)時間，而且術(shù)中搬動患者也有再次損傷風(fēng)險。因此，為提高手術(shù)安全性及縮短手術(shù)時間，本研究探討同體位斜向椎體間融合與單側(cè)椎弓釘固定技術(shù)的療效，現(xiàn)報告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前所有患者均經(jīng)X線片、計算機(jī)斷層掃描或磁共振成像檢查，15例診斷為腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)，17例診斷為腰椎滑脫癥，11例診斷為椎間盤源性腰痛。

1.2 麻醉與體位

患者取右側(cè)臥位，全麻，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。

1.3 手術(shù)操作

應(yīng)用C形臂X線機(jī)進(jìn)行透視定位，對左腹部前外側(cè)沿腹外斜肌及腰部肌間隙體表分別進(jìn)行標(biāo)記（圖1a）。

圖1 同體位下經(jīng)側(cè)前方腰椎椎間融合術(shù)聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)中操作 1a:前側(cè)方及后路切口標(biāo)記 1b:經(jīng)側(cè)前方腰椎椎間融合術(shù) 1c:同體位下進(jìn)行后路椎弓根螺釘置入 1d:前側(cè)方及后路縫合術(shù)口

沿著左腹部外側(cè)斜切4 cm切口，切開皮膚及皮下組織，依次分離腹外斜肌肌腱膜、腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜，沿腹部大血管鞘及腰大肌之間向后充分暴露椎間隙，在C形臂X線機(jī)定位下在此椎間隙置入1枚導(dǎo)針，使導(dǎo)針與椎間隙平行，將撐開系統(tǒng)置入椎體前后緣中部并撐開（圖1b）。充分暴露目標(biāo)節(jié)段椎間隙后摘除椎間盤，清理間隙并進(jìn)行試模測量，在椎間融合籠架中填入同種異體骨顆粒，在透視輔助下打入椎間隙，最后再次透視確認(rèn)融合器位置是否良好，確認(rèn)融合器位置良好后逐層縫合腹壁，并進(jìn)行無菌包扎。

患者繼續(xù)保持右側(cè)臥位，C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)體表位置，縱行皮膚切口6 cm，經(jīng)肌間隙鈍性分離至置釘進(jìn)針點，予以開口器開口后，開椎器徒手調(diào)整角度緩慢制備釘?shù)?，使用骨探針試探釘?shù)纼?nèi)五壁完整后，使用絲錐攻絲（圖1c）；確認(rèn)通道無誤后擰入椎弓根螺釘，裝配連接棒，再次透視位置理想后，沖洗術(shù)口縫合切口（圖1d）。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后清潔換藥，無需拔管；囑患者在床上進(jìn)行直腿抬高等腰背部肌肉功能鍛煉。術(shù)后24 h佩戴胸腰椎支具下地活動。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2018年7月—2019年6月在本院采用上述技術(shù)治療43例患者納入本研究，男20例，女23例，年齡40～71歲，平均（57.25±10.08）歲。均為腰椎間盤突出癥、退行性腰椎管狹窄癥、退行性腰椎滑脫癥的患者。40例臨床表現(xiàn)有腰痛，21例臨床表現(xiàn)有間歇性跛行，臨床表現(xiàn)有輕微根性疼痛的僅6例。且經(jīng)保守治療3個月癥狀未見明顯減輕。

2.2 初步結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無并發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)、血管損傷。術(shù)中出血量40～70 ml，平均（50.42±10.34）ml； 手 術(shù) 時間 78～130 min， 平 均 （79.24± 12.26）min；總置釘時間 15～27 min，平均 （18.07±3.63）min。置釘準(zhǔn)確率及椎間融合情況，共置入椎弓根螺釘86枚。其中：0級螺釘83枚、1級螺釘2枚、2級螺釘1枚、3級螺釘0枚，置釘準(zhǔn)確率96.51%。術(shù)后1年復(fù)查CT，融合率達(dá)到100%。術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)大腿前內(nèi)側(cè)麻木不適的患者有2例，但均在術(shù)后6個月內(nèi)癥狀明顯改善。典型病例見圖2。

圖2 患者，男，61歲，腰椎間盤突出癥（L4/5），行同體位下OLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù) 2a:術(shù)前MRT示L4/5間隙椎間盤突出 2b:術(shù)后1個月隨訪腰椎X線片見置入物位置良好，無螺釘斷裂、松脫 2c:術(shù)后6個月隨訪腰椎CT見椎間融合器融合，無明顯下沉 2d:術(shù)后1年隨訪腰椎X線片見置入物位置良好，無螺釘斷裂、松脫

3 討論

臨床中，在行OLIF手術(shù)時根據(jù)情況給予后路固定（經(jīng)皮或開放）或側(cè)方螺釘固定。后路椎弓根螺釘具有更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性[8]，是臨床中常用的固定方式。由于后路椎弓根螺釘需要在俯臥位進(jìn)行置釘，在手術(shù)時需將患者體位從左側(cè)臥位調(diào)整至俯臥位，不僅增加了手術(shù)及麻醉時間，而且在搬動過程中可能出現(xiàn)一系列風(fēng)險。因此，本研究采用同體位下OLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)，以避免術(shù)中變換體位所導(dǎo)致的一系列問題。

脊柱手術(shù)中椎弓根螺釘置釘失誤是常見的并發(fā)癥。相關(guān)研究顯示，徒手置釘誤置率為1.2%～41.0%[9]。隨著技術(shù)發(fā)展，C形臂X線透視、導(dǎo)航等技術(shù)顯著提高置釘準(zhǔn)確性[10]。同體位下OLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)的安全性主要依賴于側(cè)臥位下進(jìn)行椎弓根螺釘固定準(zhǔn)確性[11]。本研究在同一體位下，在保證置釘安全的同時采取側(cè)臥位單側(cè)置釘，共置入86枚螺釘，置釘?shù)臏?zhǔn)確率為96.5%，無置釘相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，與Blizzard等[12]報道行側(cè)方入路椎間融合同一體位下后路經(jīng)皮置釘手術(shù)的置釘準(zhǔn)確率為94.9%結(jié)果相似。

由于在手術(shù)中患者只要保持一種體位，無需反復(fù)更換體位，可減少手術(shù)時間。本研究中患者平均手術(shù)時間（79.24±12.26）min，低于常規(guī)側(cè)臥位改俯臥位置釘?shù)钠骄中g(shù)時間。OLIF手術(shù)后路固定的目的主要是避免融合器沉降位移[13，14]，同時提高融合率。本研究中術(shù)后1年復(fù)查CT，其融合率達(dá)到100%。同一體位下在進(jìn)行腰椎前凸角較大的間隙處理時，可以先進(jìn)行螺釘置入適當(dāng)縮小腰椎前凸角度后再進(jìn)行椎間融合器的置入，可以使其更加貼合骨面以利于后期融合。術(shù)后24 h佩戴支具下地行走，隨訪期間無明顯螺釘松動及椎間隙高度丟失。

綜上所述，同體位下OLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘固定治療腰椎退行性疾病節(jié)約了手術(shù)時間，且具有較高的安全性及較好的臨床療效，適合于臨床推廣運用。