經(jīng)臍旋削法在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用

王青元，王 靜，宋玉榮，王文艷

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 合肥，230601)

子宮肌瘤是育齡期女性的常見良性腫瘤，對于有生育要求或保留子宮愿望強(qiáng)烈的患者，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)因具有術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快、切口美容效果好等優(yōu)點成為治療子宮肌瘤安全、有效的術(shù)式[1]。由于腹腔鏡穿刺孔較小，術(shù)中常需使用電動粉碎器取出剝除的子宮肌瘤。但考慮到子宮肌瘤電動粉碎器的使用可能導(dǎo)致隱匿性子宮惡性腫瘤，尤其子宮肉瘤的播散，進(jìn)而引起不良預(yù)后，降低患者生存期，因此，2014年4月美國食品與藥品監(jiān)督管理局建議對現(xiàn)有的手術(shù)方式及技術(shù)進(jìn)行重大改變，不建議臨床繼續(xù)應(yīng)用腹腔鏡電動子宮肌瘤粉碎器[2]。這一通告的發(fā)布使得尋找最佳的取瘤方法成為關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2019年1月至2021年12月我院行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入206例患者，21～56歲。無癥狀、僅體檢發(fā)現(xiàn)54例，經(jīng)量增多、經(jīng)期延長72例，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤后隨訪提示肌瘤逐漸增大40例，膀胱或直腸壓迫癥狀14例，腹痛或下腹墜脹不適14例，自覺腹部包塊11例，白帶增多1例。術(shù)中剝除的最大肌瘤直徑4～10 cm，平均(6.77±1.58)cm，151例為肌壁間肌瘤，45例為漿膜下肌瘤，10例為闊韌帶肌瘤。89例有腹盆腔手術(shù)史，28例存在內(nèi)外科合并癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：有保留子宮愿望，具有腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的指征；術(shù)前宮頸篩查、診刮排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡變；無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥，可耐受麻醉及手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中同時行其他手術(shù)；肌瘤增長迅速、超聲或MRI懷疑子宮肉瘤；嚴(yán)重心、肝、腎及血液系統(tǒng)等重要臟器疾病，無法耐受麻醉與手術(shù)；有婦科惡性腫瘤史；術(shù)前行6個月以上的激素治療；無法堅持隨訪。根據(jù)術(shù)中標(biāo)本取出方法分為觀察組(經(jīng)臍孔子宮肌瘤旋削，n=99)與對照組(使用電動粉碎器取出肌瘤，n=107)?；颊呔谛g(shù)前行影像學(xué)檢查(超聲或MRI)，宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查、人乳頭瘤病毒監(jiān)測。有異常子宮出血的患者，術(shù)前需行分段診刮排除內(nèi)膜病變。兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、既往腹盆腔手術(shù)史、內(nèi)外科合并癥、取出標(biāo)本重量、最大肌瘤直徑等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法 兩組采用相同的常規(guī)圍手術(shù)期處理方式。全身麻醉，患者取膀胱截石位。取一次性儀器套1個，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)評估的肌瘤大小，保留距帶線端15～20 cm，剪斷端間隔0.5 cm結(jié)扎2～3道封閉袋底制作標(biāo)本袋。臍孔下緣做10 mm橫行或縱行切口，建立人工氣腹，壓力維持在15 mmHg，置入腹腔鏡探查腹盆腔。腹腔鏡監(jiān)視下在臍部與左側(cè)髂前上棘連線中外1/3處穿刺10 mm Trocar，分別于臍孔左下5 cm、右下腹麥?zhǔn)宵c處穿刺5 mm Trocar。常規(guī)行腹腔鏡子宮肌瘤切除、縫合子宮創(chuàng)面。觀察組：置入自制標(biāo)本袋，在腹腔鏡監(jiān)視下將子宮肌瘤置入標(biāo)本袋，收緊袋口。臍孔切口向兩側(cè)臍輪延長至約2 cm(具體根據(jù)肌瘤大小及患者臍部大小決定)。切口兩側(cè)臍孔最低點各縫合2-0可吸收線一根，以備牽引用。牽引標(biāo)本袋袋口棉線，將標(biāo)本袋口牽拉至腹腔外，放盡腹腔內(nèi)氣體，巾鉗鉗夾肌瘤，以削蘋果皮方式旋削肌瘤，直至完全取出肌瘤。取出破碎肌瘤及標(biāo)本袋后，向袋內(nèi)注入亞甲藍(lán)溶液，觀察有無滲漏驗證標(biāo)本袋完整性。重新置入Trocar，置鏡檢查腹盆腔有無組織碎片殘留，生理鹽水沖洗盆腔，至液體清亮，術(shù)野無活動性出血。向上牽拉兩側(cè)縫線使腹腔器官遠(yuǎn)離臍孔腹壁，2-0可吸收線間斷縫合臍部腹膜，內(nèi)8字縫合皮下及筋膜層2～3針再造內(nèi)陷臍部，4-0可吸收線內(nèi)縫臍部皮下。見圖1。對照組：擴(kuò)大左側(cè)10 mm切口約2 cm，以容納電動粉碎器。置入自制標(biāo)本袋，將子宮肌瘤置入標(biāo)本袋，電動粉碎器在袋內(nèi)旋削肌瘤，標(biāo)本袋經(jīng)側(cè)孔取出。再次置鏡檢查盆腔內(nèi)有無肌瘤碎渣殘留，生理鹽水沖洗盆腔，至液體清亮，術(shù)野無活動性出血。排出CO2，拔出Trocar，2-0可吸收線縫合前鞘，4-0可吸收線外縫各穿刺孔皮膚。術(shù)后觀察患者腹痛、肛門排氣及腹部切口愈合情況，2～3 d出院。

圖1 A：自制標(biāo)本袋；B：子宮肌瘤置入標(biāo)本袋內(nèi)；C：擴(kuò)大臍部切口；D：術(shù)后臍部切口；E、F：手術(shù)刀旋削后取出的肌瘤標(biāo)本

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)：手術(shù)時間、標(biāo)本取出時間、術(shù)后血紅蛋白下降幅度、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后最高體溫、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用、術(shù)后住院時間、住院總費用、術(shù)后病理結(jié)果及術(shù)后復(fù)發(fā)情況?；颊咝g(shù)后1個月于門診復(fù)診時采用術(shù)后身體意象問卷中的美容評分部分，評估患者對術(shù)后切口瘢痕的美容滿意度，總分3～24分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者對切口滿意度越高[3]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況的比較 兩組患者均成功完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。兩組術(shù)中行漏水試驗均未發(fā)現(xiàn)標(biāo)本袋有破損現(xiàn)象，置鏡檢查腹盆腔亦未見組織碎片殘留。因兩組中較多患者選擇術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，因此本研究未進(jìn)行術(shù)后疼痛的評估。兩組術(shù)后血紅蛋白下降幅度、術(shù)后最高體溫、術(shù)后住院時間、住院費用差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組手術(shù)時間、肌瘤取出時間均長于對照組(P<0.05)，但觀察組中標(biāo)本取出時間隨著術(shù)者經(jīng)驗的積累而逐漸縮短(圖2)，對照組中未觀察到這種現(xiàn)象(圖3)。對照組中術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵的患者比例高于觀察組(60.75% vs.46.46%)，觀察組患者術(shù)后通氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。兩組術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。兩組術(shù)后病理均為良性平滑肌瘤。

圖2 經(jīng)臍孔標(biāo)本取出時間 圖3 使用子宮肌瘤電動粉碎器標(biāo)本取出時間

2.2 兩組術(shù)后隨訪情況 術(shù)后電話隨訪6～42個月，兩組均無復(fù)發(fā)及腹膜播散性平滑肌瘤(leiomyomatosis peritonealis disseminata，LPD)。觀察組術(shù)后美容評分高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

3 討 論

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤。大多數(shù)子宮肌瘤患者無癥狀，而近1/3的患者會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，具有手術(shù)指征[4]。對于有生育要求及保留子宮愿望強(qiáng)烈的患者，多采取腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。1993年Steiner等[5]首次報道了腹腔鏡子宮肌瘤電動粉碎器的應(yīng)用，這一技術(shù)作為腹腔鏡手術(shù)中安全取出大標(biāo)本的方法越來越流行。但自1997年Ostrzenski[6]報道首例使用腹腔鏡子宮肌瘤電動粉碎器后發(fā)生寄生型平滑肌瘤以來，越來越多的繼發(fā)于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)尤其術(shù)中應(yīng)用子宮肌瘤電動粉碎器導(dǎo)致的醫(yī)源性LPD的病例被報道，引起了廣大學(xué)者對電動粉碎器相關(guān)并發(fā)癥的重視。目前，關(guān)于LPD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，存在四種學(xué)說：激素學(xué)說、醫(yī)源性學(xué)說、遺傳學(xué)說、組織化生學(xué)說。其中醫(yī)源性學(xué)說在近年文獻(xiàn)報道中被不斷證實，此類患者的共同點是在行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中使用了電動粉碎器[7]。

2014年美國食品與藥品監(jiān)督管理局提出避免使用電動粉碎器，其初衷是為避免子宮肉瘤誤診為良性子宮肌瘤，使用粉碎器后導(dǎo)致腫瘤播散，但LPD的醫(yī)源性病因為電動粉碎器的使用再次敲響警鐘。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中標(biāo)本的取出方式成為臨床討論的焦點。目前標(biāo)本取出方法主要有以下幾種，各有利弊：(1)標(biāo)本袋中旋切+腹腔沖洗法[8-9]：通過在標(biāo)本袋內(nèi)旋切肌瘤，可一定程度上減少醫(yī)源性LPD的風(fēng)險。但旋切過程中，袋口張大，仍無法避免高速旋切過程中產(chǎn)生的小的噴霧狀肌瘤組織、脫落的細(xì)胞遺留在腹盆腔內(nèi)。此外，標(biāo)本袋影響手術(shù)視野，會增加手術(shù)損傷鄰近器官的風(fēng)險。(2)經(jīng)陰道切開取瘤法[10]：此法通過切開陰道后穹隆，以手術(shù)刀旋削法取出肌瘤組織，但容易造成陰道細(xì)菌污染腹盆腔，且陰道后穹隆切開縫合對手術(shù)醫(yī)生陰式及腹腔鏡深部縫合技術(shù)要求較高。(3)專用一次性耗材標(biāo)本袋置入腹腔后袋內(nèi)旋切法[11]：該方法使用特殊的一次性耗材標(biāo)本袋，置入腹腔，旋切肌瘤時觀察鏡與粉碎器均處于標(biāo)本袋內(nèi)，解決了普通標(biāo)本袋遮擋視野及不能封閉旋切的問題。但這種特殊的一次性耗材標(biāo)本袋費用相對昂貴，增加了手術(shù)費用及醫(yī)院耗占比，不利于患者滿意度調(diào)查及醫(yī)院的長期健康發(fā)展。

本研究中，我們縱行或橫行延長臍部穿刺孔至2 cm，將子宮肌瘤置入自制標(biāo)本袋，將標(biāo)本袋牽拉出臍孔后通過旋削蘋果皮法，將子宮肌瘤削成長條形，直至完全取出。通過臍孔這一人體自然腔道取出肌瘤具有以下優(yōu)勢：(1)術(shù)中由于臍部皮膚具有良好的延展性，通過擴(kuò)大臍部切口可增加標(biāo)本取出的便利性；(2)臍部本身無重要的血管與神經(jīng)，擴(kuò)大臍部切口時可明顯減少局部切口血管、軟組織損傷等并發(fā)癥；(3)手術(shù)刀旋削肌瘤的操作于臍周完成，可避免腹壁大血管的損傷，更具安全性；(4)由于臍部是人體天然瘢痕部位，臍部切口可被巧妙地隱藏在臍環(huán)內(nèi)，即使對于瘢痕體質(zhì)的患者，臍部瘢痕也容易被臍孔皺襞掩蓋，更具有美觀性。本研究中，兩組標(biāo)本取出過程中均未出現(xiàn)血管、軟組織損傷及腸管損傷等并發(fā)癥，術(shù)后未發(fā)生臍孔感染及切口疝。與對照組相比，觀察組標(biāo)本取出時間延長(P>0.05)，但通過比較不同年份觀察組肌瘤取出時間發(fā)現(xiàn)，隨著手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗的不斷積累，標(biāo)本取出時間逐漸縮短。術(shù)后我們采用美容評分評估患者對術(shù)后切口瘢痕的美容滿意度，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后切口滿意度明顯高于對照組。本研究中，觀察組術(shù)后恢復(fù)通氣時間短于對照組，同時，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用率更低。通過比較兩組中未使用鎮(zhèn)痛泵患者的術(shù)后通氣時間發(fā)現(xiàn)，對照組中未使用鎮(zhèn)痛患者恢復(fù)通氣時間短于觀察組。因此，我們考慮兩組術(shù)后通氣時間受到鎮(zhèn)痛藥物的影響。因鎮(zhèn)痛泵的藥物配方中多含有阿片類藥物，此類藥物多能與胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特定受體結(jié)合，抑制腸蠕動，嚴(yán)重時可引起便秘、腹脹、早期飽腹等[12]。

電動粉碎器高速旋轉(zhuǎn)的刀頭切割肌瘤時易致組織碎片殘留在盆腹腔，進(jìn)而種植播散形成LPD。通過手術(shù)刀旋削子宮肌瘤，可在一定程度上降低醫(yī)源性LPD的風(fēng)險。然而有研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)刀旋削肌瘤的標(biāo)本袋內(nèi)仍存在肉眼可見的肌瘤碎片，在無封閉條件下直接使用手術(shù)刀切割肌瘤，即使鏡下嚴(yán)格清洗腹腔，也難以完全清除分散在腹膜腔內(nèi)的殘留組織[13]。中國專家共識指出，選擇腹腔鏡下子宮肌瘤粉碎術(shù)時，子宮肌瘤粉碎應(yīng)在密閉式粉碎袋內(nèi)進(jìn)行[14]。但由于專用的一次性密閉式粉碎袋價格昂貴，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，為實現(xiàn)無瘤原則，我們術(shù)中采用一次性儀器套自制標(biāo)本袋，經(jīng)腹腔取出標(biāo)本過程中通過拉緊標(biāo)本袋口線圈實現(xiàn)密閉性，子宮肌瘤旋削過程均在自制標(biāo)本袋內(nèi)進(jìn)行。兩組術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)標(biāo)本袋破損，術(shù)后經(jīng)“漏水試驗”測試，標(biāo)本袋均完整；腹腔鏡下檢查盆腹腔及穿刺孔部位均未見肌瘤碎片殘留。儀器套自制的標(biāo)本袋可替代一次性耗材標(biāo)本袋，耐用且不易破損，并可減少住院費用，具有較高的經(jīng)濟(jì)效益。對照組亦采用自制標(biāo)本袋代替電動粉碎器旋切過程中使用的一次性耗材標(biāo)本袋，因此本研究中兩組住院費差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后電話隨訪6～42個月，兩組均未出現(xiàn)LPD。這一結(jié)果可能與LPD發(fā)生率低、隨訪時間短有關(guān)，播散型病變的發(fā)展往往需要較長時間[13]。本團(tuán)隊后續(xù)將通過擴(kuò)大樣本量，對納入研究的患者進(jìn)行長期隨訪，進(jìn)一步驗證子宮肌瘤袋內(nèi)旋削法對于預(yù)防醫(yī)源性LPD的作用。

近年，隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，單孔腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后康復(fù)快[15]等優(yōu)點廣受喜愛。但因單孔腹腔鏡手術(shù)操作難度大、對術(shù)者技術(shù)要求高，且具有獨特的學(xué)習(xí)曲線，在臨床尚未廣泛應(yīng)用。本研究通過將剝除的肌瘤置入自制標(biāo)本袋，手術(shù)刀旋削后經(jīng)臍部小切口取出，既保留了傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)操作的便捷，又具有單孔腹腔鏡手術(shù)瘢痕隱蔽、術(shù)后切口滿意度高的優(yōu)勢，是安全、可行的取瘤方式，適于在臨床推廣應(yīng)用。