單孔腹腔鏡手術(shù)治療嬰幼兒疝—腹腔空間優(yōu)化策略與細(xì)針挑撥法

顧紹棟,包 健，王瑛珣，羅 洪，戴 明

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院 南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 連云港市第一人民醫(yī)院兒外科，江蘇 連云港，222002；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院 南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 連云港市第一人民醫(yī)院手術(shù)室)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)師可在單孔腹腔鏡下完成小兒內(nèi)環(huán)口閉合術(shù)[1-3]，然而小年齡段的嬰幼兒因腹腔空間狹小，單孔腹腔鏡操作仍面臨諸多挑戰(zhàn)[4-6]，常因輸精管無法清晰暴露導(dǎo)致單孔腹腔鏡手術(shù)無法完成，存在較高的失敗率[7]。為此，我們?cè)O(shè)計(jì)了一套腹腔空間的優(yōu)化方法，必要時(shí)用細(xì)針挑撥疝囊的方法，盡可能擴(kuò)大手術(shù)操作空間，清晰暴露術(shù)野的輸精管，手術(shù)成功率達(dá)100%，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年2月至2021年12月連云港市第一人民醫(yī)院收治的600例腹股溝斜或鞘膜積液患兒。臨床表現(xiàn)為左側(cè)腹股溝斜疝或鞘膜積液198例，右側(cè)腹股溝斜疝或鞘膜積液350例，雙側(cè)腹股溝斜疝或鞘膜積液52例。5個(gè)月～3歲，平均(20.67±8.81)個(gè)月。術(shù)前均完成血液常規(guī)檢查及發(fā)育評(píng)估，排除合并重大基礎(chǔ)疾病及嚴(yán)重發(fā)育不良。患兒分組及一般資料見表1。

組別位置(n)左側(cè)右側(cè)雙側(cè)疾病種類(n)腹股溝斜疝鞘膜積液性別(n)男女年齡(月)觀察組10517025138162295520.11±8.88對(duì)照組9318027122178292821.23±8.73t/χ2值1.0901.7380.7081.563P值0.5800.2180.5770.119

1.2 腹腔空間優(yōu)化方案 TPV(tilt，pad，void)方案：(1)調(diào)整手術(shù)床，使患兒頭低腳高30度(title)；(2)臀下墊枕頭或布?jí)|，使臀部墊高4～5 cm(pad)；(3)排空膀胱(void)，3歲以下小兒一般無法配合自行排空膀胱，可在麻醉后按壓下腹部，麻醉松弛的狀態(tài)下擠壓排空膀胱。經(jīng)臍單孔腹腔鏡下采用腹壁吻合器(李索林發(fā)明的雙鉤穿刺針)引導(dǎo)Prolene線完全腹膜外結(jié)扎疝囊。

1.3 手術(shù)方法 觀察組：術(shù)前6～12 h禁食、水。均氣管插管全身麻醉。臍環(huán)上緣做0.5 cm橫切口，在助手輔助下提起周圍腹壁皮膚組織，穿刺5 mm Trocar，注入CO2，建立人工氣腹，壓力維持在8～10 mmHg。置入30度腹腔鏡，于內(nèi)環(huán)口腹壁皮膚投影處偏向內(nèi)側(cè)，緊貼內(nèi)環(huán)口下端，在腹壁下血管外側(cè)用腹壁吻合器(疝針)夾住2-0 Prolene線的中點(diǎn)垂直刺穿腹壁，針尖到達(dá)腹壁肌肉與腹膜間隙，先沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)先后潛行游離輸精管、精索血管部分的疝囊，潛行分離至精索血管外側(cè)。對(duì)于術(shù)中輸精管無法清楚暴露或疝囊皺褶多的患者，則結(jié)合細(xì)針挑撥法暴露精索：于疝環(huán)體表投影的腹橫紋外側(cè)緣刺入一細(xì)針(一般取5 mL注射器針頭)，向內(nèi)上挑撥疝囊，即可清楚暴露輸精管(皺褶多的疝囊可配合疝針多次挑撥)，以幫助疝針通過此處的疝囊。疝針分離精索部分疝囊后，距精索血管2～3 cm，將腹壁吻合器(疝針)內(nèi)的針芯推出，將Prolene線留置在精索血管外側(cè)的腹膜下層。完成精索疝囊分離后回撤穿刺針至腹膜外與腹壁間隙，到達(dá)內(nèi)環(huán)頂端，在此位置調(diào)轉(zhuǎn)針尖方向，游離穿過剩余的疝囊，抓取預(yù)留的Prolene線，退出腹壁縫合器。腹腔鏡確認(rèn)內(nèi)環(huán)口環(huán)繞完整、環(huán)繞效果理想后體外打結(jié)，剪線后線結(jié)可自行回縮至腹壁肌肉下方與腹膜間隙?？p合皮膚切口、結(jié)束手術(shù)。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉合，一并予以結(jié)扎。對(duì)照組為不做優(yōu)化不結(jié)合細(xì)針挑撥的前期手術(shù)患兒，單孔腹腔鏡下無法完成時(shí)則于臍右側(cè)5 cm處再穿刺一枚Trocar，增加一把輔助鉗幫助完成手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組300例患兒均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無增加Trocar或改變手術(shù)方式的病例，術(shù)后均恢復(fù)良好。單側(cè)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝252例。單孔腹腔鏡下觀察組疝囊完整結(jié)扎率即手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。兩組均未發(fā)生陰囊血腫、陰囊水腫、切口感染與精索損傷。兩組術(shù)后隨訪，均未發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸梗阻、睪丸萎縮等現(xiàn)象。

表2 兩組患兒術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥的比較

3 討 論

腹股溝斜疝與鞘膜積液是小兒外科最常見的疾病。傳統(tǒng)的內(nèi)環(huán)高位結(jié)扎術(shù)需經(jīng)腹股溝做切口，創(chuàng)傷較大，術(shù)后容易產(chǎn)生陰囊水腫、血腫、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)術(shù)中找不到疝囊的情況。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟與不斷改進(jìn)，已有大量單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝、鞘膜積液的報(bào)道[1-3]。單孔腹腔鏡有諸多優(yōu)點(diǎn)，然而對(duì)于年齡小的兒童，由于腹腔空間狹小，疝囊較大，皺褶較深，術(shù)中輸精管暴露困難，導(dǎo)致部分患兒無法完成單孔腹腔鏡手術(shù)，強(qiáng)行手術(shù)可能增加損傷輸精管或誤扎輸精管的風(fēng)險(xiǎn)，本研究中對(duì)照組2例患兒術(shù)中發(fā)生穿刺損傷，均因暴露不充分，穿刺針(疝針)游離疝囊時(shí)導(dǎo)致精索血管出血。

為嬰幼兒行腹腔鏡手術(shù)，為了獲得足夠的操作空間，Mandelia等[8]提出了SGPGI腹腔空間優(yōu)化方案，包括灌腸、術(shù)前插胃管、導(dǎo)尿等。然而，留置胃管、灌腸、導(dǎo)尿等操作固然可優(yōu)化操作空間，但屬于有創(chuàng)傷的操作，也有學(xué)者提出了在輸精管周圍注水的方法[5]，但實(shí)際操作效果并不理想。為了更好地暴露內(nèi)環(huán)口周圍空間，我們提出的TPV方案即通過排空膀胱配合體位改變使手術(shù)成功率接近了100%，這意味著，無需插胃管、灌腸等有創(chuàng)操作來獲得空間，也無需注水輔助暴露，通過TPV方案即可獲得足夠的操作空間，結(jié)合必要的細(xì)針挑撥即可獲得足夠的輸精管暴露。這樣可很大程度上減輕患兒的痛苦與風(fēng)險(xiǎn)。小年齡段兒童，很少主動(dòng)排空膀胱，麻醉后，擠壓下腹部可輕松地排空膀胱；我們通過這個(gè)方法均使患兒排空膀胱，未導(dǎo)尿，術(shù)后也未觀察到尿液反流引起尿路感染或發(fā)熱等并發(fā)癥。這可能與麻醉狀態(tài)下膀胱頸部及尿道括約肌的松弛狀態(tài)有關(guān)[9]。本研究中，我們意外地發(fā)現(xiàn)麻醉后女孩擠壓膀胱的排空效果欠佳，女孩的尿道較男孩粗且短，但麻醉后擠壓排尿的效果并不理想，女孩的疝囊周圍無輸精管、精索血管，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，在不排空膀胱的情況下也能順利完成手術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)中恰當(dāng)?shù)捏w位改變是至關(guān)重要的，在頭高腳低的體位狀態(tài)下，臀部抬高可更清晰地暴露危險(xiǎn)三角區(qū)[10]，那里有凹陷的輸精管，游離此處疝囊是完整結(jié)扎疝囊的關(guān)鍵，臀部抬高后，髂血管被明顯抬高，輸精管可被更好地暴露，精索血管也可得到更好地暴露，這樣可節(jié)省手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率，同時(shí)減少了誤傷髂血管、精索血管的風(fēng)險(xiǎn)。良好的暴露可確保完整地閉合內(nèi)環(huán)口，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；此外，為降低復(fù)發(fā)率，學(xué)者們推薦使用不可吸收的Prolene縫線[11]，而且我們采用完全腹膜外雙重結(jié)扎的方法，打結(jié)4～5個(gè)，術(shù)后復(fù)發(fā)率接近于0。

據(jù)報(bào)道，兒童腹腔鏡手術(shù)后切口疝的發(fā)生率為0.42%～2.84%，年齡越小，越容易發(fā)生切口疝，專家建議對(duì)切口進(jìn)行嚴(yán)密縫合[12]。單孔腹腔鏡操作無法完成手術(shù)時(shí)通常是通過增加Trocar數(shù)量、增加一枚抓鉗輔助完成[7]。我們的TPV方案可明顯提高單孔腹腔鏡手術(shù)的成功率，減少Trocar數(shù)量，相應(yīng)地降低了切口疝的發(fā)生率。采用細(xì)針穿刺輔助手術(shù)，穿刺點(diǎn)不會(huì)產(chǎn)生切口疝的風(fēng)險(xiǎn)，同樣可避免Trocar穿刺導(dǎo)致的血管損傷、臟器損傷等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)照組由于部分病例無法完成單孔腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中增加一個(gè)切口，導(dǎo)致切口數(shù)量增加，切口疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。

關(guān)于術(shù)中是否將對(duì)側(cè)隱匿疝一并結(jié)扎，目前仍存在爭(zhēng)議。Valioulis等[13]建議，對(duì)于無癥狀的鞘狀突開放患兒，僅需臨床密切隨訪即可。而Baradaran等[14]建議術(shù)中常規(guī)縫合意外發(fā)現(xiàn)的未閉合的內(nèi)環(huán)口。我們的研究中超過50%的患兒存在對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉，為減少二次手術(shù)的傷害，我們建議術(shù)中常規(guī)結(jié)扎對(duì)側(cè)未閉合的鞘狀突，這并不增加費(fèi)用與風(fēng)險(xiǎn)，也是與傳統(tǒng)手術(shù)方式存在的較大區(qū)別。我們的TPV方案獲得了更好的暴露，利于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝。

本研究中使用的腹壁吻合器是中國(guó)李索林教授改良的雙鉤疝針，他是小兒腹股溝疝方面的專家[15-16]，改良后的疝針非常靈活，相當(dāng)于一個(gè)抓鉗，可牢固夾取縫針、縫線等，為腹腔鏡操作提供了方便。我們采取了完全腹膜外的方式結(jié)扎疝囊，方法是在留置完縫線后，將穿刺針退至內(nèi)環(huán)口頂部，在腹膜外、腹壁下間隙調(diào)轉(zhuǎn)方向完成另外疝半環(huán)的分離。拉出縫線的操作也在腹膜外完成，這樣盡可能地減少了腹腔干擾，打結(jié)后，線結(jié)會(huì)回縮至腹壁肌肉下方與腹膜間隙，不會(huì)發(fā)生組織夾帶與壞死，從而避免了縫線反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生[17]。

對(duì)于皺褶較深的大疝囊首先可嘗試挑起輸精管部分的疝囊，極其緩慢后退穿刺針至輸精管，滑落瞬間向前推進(jìn)穿刺針，如果操作仍困難或暴露不清，我們?cè)诟箼M紋疝環(huán)外側(cè)刺入一枚細(xì)針(一般取5 mL注射器針頭)，向內(nèi)上挑撥疝囊，可清晰暴露輸精管，此時(shí)穿刺針可順利游離通過該部分疝囊。結(jié)合此方法，本組手術(shù)成功率接近100%，尤其小于1歲的患兒，使用頻率較高，且不增加手術(shù)時(shí)間與創(chuàng)傷，在細(xì)針輔助下挑撥疝囊，可精細(xì)地完成手術(shù)，避免誤傷，確保疝囊的完整結(jié)扎，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)及切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生。

在嬰幼兒?jiǎn)慰赘骨荤R完全腹膜外疝囊閉合術(shù)中使用TPV方案，結(jié)合細(xì)針挑撥疝囊，可取得良好的暴露效果，提高手術(shù)成功率。