加速康復(fù)外科指導(dǎo)下改良腹腔鏡闌尾切除術(shù)的應(yīng)用效果研究

許英晨，邢冰琛，沈 凱，楊伯釗，計嘉軍，張立軍，張東欣，伍冀湘

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院普通外科，北京，100730)

盡管腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)在臨床上已廣泛開展了四十余年，因操作不規(guī)范導(dǎo)致的手術(shù)意外、并發(fā)癥仍然屢見不鮮。究其原因，一方面是由于LA目前多由剛參加工作的外科醫(yī)師實施，在手術(shù)經(jīng)驗、規(guī)范操作方面有所欠缺。另一方面是由于急性闌尾炎是常見病、多發(fā)病，其外科治療方法在臨床上趨于墨守成規(guī)，近十年缺乏系統(tǒng)規(guī)范的手術(shù)操作指南更新，而微創(chuàng)外科恰恰在近十年來得到飛速發(fā)展，尤其在目前加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念推廣的大背景下，形成一個規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)流程顯得尤為迫切。本文通過回顧性分析北京同仁醫(yī)院普通外科施行的397例闌尾切除術(shù)，總結(jié)歸納了近年我院普通外科在LA施行過程中的諸多改進，以期在臨床上建立一套可以匹配ERAS、行之有效的改良版LA的操作流程，以供普通外科醫(yī)師學(xué)習(xí)與推廣。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年12月至2021年12月北京同仁醫(yī)院因術(shù)前診斷為急性闌尾炎(發(fā)病時間<72 h)或慢性闌尾炎行LA的397例患者。施行改良LA的160例患者納入改良組，行傳統(tǒng)LA的197例患者納為傳統(tǒng)組，開腹闌尾切除術(shù)的40例患者歸入開腹組。手術(shù)均由我科可獨立、熟練開展闌尾切除術(shù)的高年資主治醫(yī)師完成。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病72 h內(nèi)診斷明確的急性單純性、化膿性、壞疽性闌尾炎，患者同意行闌尾切除術(shù)；(2)慢性闌尾炎，有典型闌尾炎病史，患者要求手術(shù)；(3)經(jīng)腹部彩超或腹部CT明確闌尾炎診斷，并且排除腹腔包塊或闌尾周圍膿腫；(4)經(jīng)過術(shù)前檢查，排除各項手術(shù)禁忌證；(5)入組患者均適合行LA。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前影像學(xué)檢查明確闌尾周圍膿腫；(2)術(shù)前檢查提示不可耐受手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉、Trocar孔布局及患者體位 采用喉罩或氣管插管全身麻醉。臍正中做第一個切口，通常使用兩把艾利斯鉗對稱提夾起臍周3點、9點鐘組織，以尖刀沿臍部長軸縱行切開臍部皮膚1 cm，換用兩把布巾鉗分別夾住兩側(cè)切開的臍部組織并向上提起，如患者腹壁較薄，可使用10 mm Trocar直接穿刺入腹；如果患者腹壁較厚或腹壁較松弛，以氣腹針建立氣腹再將10 mm Trocar穿刺入腹，氣腹壓力維持在12～14 mmHg。第二枚Trocar通常選擇在反麥?zhǔn)宵c區(qū)域，傳統(tǒng)LA的第二枚Trocar通常選擇在恥骨聯(lián)合上，但有損傷膀胱的可能。在腹腔鏡觀察下避開腹壁下血管、膀胱及臍外側(cè)韌帶，確定好位置后，10 mm Trocar入腹，此Trocar隨即用作腹腔鏡觀察孔，換臍部Trocar為主操作孔。目的在于保持視線在左右手之間，便于建立鏡下操作手感，同時可避免鏡頭與操作器械互相碰撞干擾，影響操作。此外，臍部切口距闌尾較近，與輔助孔、闌尾三者之間易于形成60°夾角，操作非常便捷。第三個切口選擇在麥?zhǔn)宵c附近，不拘泥于常規(guī)切口位置，往往根據(jù)探查結(jié)果而定，通常應(yīng)兼顧手術(shù)操作便利及術(shù)后引流管的放置?；颊唧w位調(diào)為頭低腳高右側(cè)高臥位(具體傾斜角度不固定，根據(jù)術(shù)野暴露程度而定)，術(shù)者立于患者左側(cè)，扶鏡手立于術(shù)者同側(cè)右手位置。

1.2.2 改良組手術(shù)方法 腹腔鏡探查全腹，明確診斷并確定闌尾位置，排除其他急腹癥或合并癥。術(shù)者左手持腹腔鏡無創(chuàng)抓鉗或腸鉗，夾持闌尾中段或系膜中段位置，提起闌尾，將闌尾系膜展平，形成以闌尾根部為軸的“帆樣”構(gòu)型，右手持超聲刀，于闌尾系膜根部，垂直闌尾根部方向，以最短徑線切斷闌尾系膜，保證系膜創(chuàng)面最小，以減少術(shù)后創(chuàng)面滲出。如果闌尾系膜水腫肥厚，超聲刀切勿用力一次性夾閉到底，否則容易導(dǎo)致系膜剪切出血。此時可用超聲刀刀頭夾住系膜根部，以慢檔邊凝邊緩緩切開系膜，直至完全切斷。隨后探查闌尾根部有無壞疽穿孔，抓鉗輕輕鉗夾闌尾根部，明確有無糞石嵌頓在闌尾根部，隨后用兩枚Hem-o-lok盡量靠近闌尾根部，保證闌尾殘端長度不超過0.5 cm，并排夾閉闌尾根部。使用兩枚夾子的目的在于防止術(shù)后脫夾，夾子中間盡量不要留空間，防止形成死腔導(dǎo)致闌尾殘株炎。闌尾遠端以一枚Hem-o-lok夾閉，在兩枚Hem-o-lok中間用腔鏡剪刀銳性剪斷闌尾。也有術(shù)者使用超聲刀或電凝鉤切斷闌尾，但容易造成Hem-o-lok夾的熱力損傷，筆者不推薦。闌尾殘端不必電凝燒灼，用吸引器將闌尾殘腔中的膿性分泌物或糞石吸凈即可。闌尾裝入標(biāo)本袋，經(jīng)反麥?zhǔn)宵c切口取出。如果術(shù)區(qū)無膿性滲出液，可不必沖洗腹腔，以紗布將術(shù)區(qū)產(chǎn)生的滲出液、殘渣蘸干凈即可；如果有膿性分泌物或腹腔積液，可根據(jù)膿液量、分布范圍，選擇局部沖洗或腹腔廣泛沖洗，沖洗液為溫?zé)嵘睇}水即可，不必使用甲硝唑或其他抗生素稀釋的液體。如需放置引流，可放置在右側(cè)結(jié)腸旁溝或右側(cè)盆腔，由右側(cè)Trocar切口引出，無需使用負壓引流。

1.2.3 術(shù)后處理 患者返回病房無需去枕平臥，6 h后鼓勵下地活動。是否使用抗生素應(yīng)根據(jù)白細胞等感染指標(biāo)的具體情況決定。如果闌尾根部處理確切，可不必完全等待排氣后再進飲食，通常于6～10 h后進清流食。引流管的放置時間根據(jù)術(shù)中沖洗情況、引流液性質(zhì)決定。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者一般情況的比較 三組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義。改良組與傳統(tǒng)組闌尾病理類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與開腹組相比闌尾病理類型差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 三組患者一般資料的比較

2.2 三組患者術(shù)后情況的比較 三組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，改良組手術(shù)時間最短、術(shù)中出血量最少。改良組內(nèi)70.63%的患者于術(shù)后24 h內(nèi)排氣，傳統(tǒng)組與開腹組術(shù)后24 h內(nèi)排氣的患者分別占51.27%與65.00%。見表2。術(shù)后均未出現(xiàn)腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥，患者于排氣、進食后的第2天均出院。術(shù)后1、3、6個月規(guī)律隨訪，均未出現(xiàn)右下腹痛癥狀。

表2 三組患者觀察指標(biāo)的比較

3 討 論

急性闌尾炎是世界范圍內(nèi)常見的外科急腹癥，每年發(fā)病率為(96.5～100)/10萬人[1]。對于部分單純性闌尾炎，盡管抗生素保守治療短期內(nèi)與闌尾切除術(shù)的治療效果相當(dāng)，但最近一項大型隨機研究表明，在接受抗生素保守治療的患者中，90 d內(nèi)再接受闌尾切除術(shù)的比例占到30%，因此目前臨床上急性闌尾炎的一線治療方法仍為闌尾切除術(shù)[2]。世界上首例LA由德國Semm教授于1983年成功實施[3]，隨后便以疼痛輕、美容效果好、恢復(fù)快等特點，成為臨床闌尾切除的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。近30年，由于微創(chuàng)外科的廣泛推廣，LA已在我國基層醫(yī)院得到廣泛開展，然而由于缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，使得LA的操作風(fēng)格迥異，也給患者帶來了隱患。

ERAS是通過外科、麻醉科等多學(xué)科協(xié)作，對圍手術(shù)期各項臨床路徑予以優(yōu)化，以達到緩解患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進快速康復(fù)的目的[5]。ERAS理念貫穿整個就診過程，國外研究表明，ERAS理念應(yīng)用于LA可顯著縮短住院時間，減少圍手術(shù)期疼痛[6]。然而，ERAS理念在臨床實際應(yīng)用中的貫徹，離不開外科手術(shù)的精益求精，只有不斷優(yōu)化手術(shù)流程，減少因外科手術(shù)環(huán)節(jié)導(dǎo)致的并發(fā)癥，才能最大程度上配合ERAS理念。本文現(xiàn)對我院普通外科近年應(yīng)用ERAS理念指導(dǎo)下施行改良LA的經(jīng)驗進行總結(jié)，并對相關(guān)改良展開討論。

LA臨床上以三孔法應(yīng)用最多[7]，近年由于手術(shù)技術(shù)的進步、腔鏡耗材的發(fā)展，單孔法開展得越來越多[8]，也有報道兩孔法或針狀器械輔助的減孔法LA，但從本質(zhì)上而言，都是基于三孔法的演化；從位置上而言，主操作孔的位置變化較多，傳統(tǒng)方法常位于恥骨聯(lián)合上[9]，但有損傷膀胱的風(fēng)險；也有術(shù)者選擇在右側(cè)臍孔水平與右鎖骨中線的交點[10]，但總體原則是使操作孔、輔助孔與闌尾之間形成60°左右的夾角，以便于術(shù)者操作[11]。本研究中，改良LA組不但改進了傳統(tǒng)LA的Trocar布局，還改進了傳統(tǒng)Trocar的作用。傳統(tǒng)LA往往以臍部為觀察孔，其他兩孔為操作孔；而筆者的改良LA，以反麥?zhǔn)宵c作為觀察孔，臍部切口作為主操作孔，完成了160例LA，無一例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間平均(54.81±21.96)min，明顯快于傳統(tǒng)組與開腹組。

闌尾系膜的處理是LA的重點操作步驟之一，絲線結(jié)扎[12]、電凝[13]、超聲刀是目前臨床上應(yīng)用最多的處理闌尾系膜的方法；此外，筆者團隊明確了LA術(shù)中處理系膜的一個觀念，即“帆式”構(gòu)型技術(shù)，此舉可明顯減少系膜的斷面面積，極大程度上縮短手術(shù)時間，減少血管斷面與術(shù)后滲出[14]。術(shù)中出血量是評估闌尾系膜處理效果最直觀的指標(biāo)，改良組的160例LA，術(shù)中出血量平均(5.64±7.86)mL，明顯少于傳統(tǒng)組的(9.26±5.12)mL、開腹組的(29.38±3.61)mL，究其原因，正是因為“帆式”構(gòu)型技術(shù)的理念，使得術(shù)中處理系膜的面積較小，血管斷面少，術(shù)中出血的幾率減少。

闌尾根部的妥善處理直接關(guān)系到LA術(shù)后闌尾殘株炎、闌尾殘端瘺、腹腔膿腫等一系列嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上闌尾根部的處理方式包括Hem-o-lok夾閉[15]、絲線結(jié)扎[16]、8字縫合、套扎器、Endo-loop、Endo-GIA[17]等。筆者團隊開展的LA，均采用Hem-o-lok夾閉闌尾根部，無一例術(shù)后發(fā)生脫夾或闌尾殘端瘺等嚴重并發(fā)癥。關(guān)于闌尾切除術(shù)腹腔沖洗的話題，一直存有爭議。有學(xué)者認為，部分急性化膿性、壞疽性闌尾炎，腹腔存在膿性滲出液及穿孔導(dǎo)致的糞便殘渣，如果不進行沖洗，會導(dǎo)致腹腔膿腫、繼發(fā)感染[18]；而另有學(xué)者認為，腹腔沖洗會使?jié)撛诘奈廴倦y以控制，反而導(dǎo)致膿液擴散，從而誘發(fā)腹腔膿腫、繼發(fā)感染[19]；放置引流的問題同樣存在爭議，反對放置引流的學(xué)者認為，盲目放置引流會增加切口感染、腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[20]；主張放置引流的學(xué)者認為，腹腔引流可充分引出術(shù)中未徹底吸出的膿液、滲出液，減少術(shù)后炎癥因子吸收導(dǎo)致的血象升高與發(fā)熱，從而縮短抗生素使用時間。此外，引流管可作為腹腔內(nèi)情況的動態(tài)觀測窗口，一旦有出血或腸瘺的情況，可第一時間知曉。研究表明，術(shù)后早期拔除引流管，不但未增加相應(yīng)的并發(fā)癥，反而減少了患者的應(yīng)激反應(yīng)[21]。根據(jù)中國加速康復(fù)外科臨床實踐指南(2021)，對于存在腹腔感染的情況，推薦放置腹腔引流管[22]。筆者認為，對于腹腔沖洗、引流管放置的判斷要因患者而異，不能一概而論，對于腹腔膿液較多，污染較重的患者，可局部甚至腹腔廣泛沖洗引流液清亮，然后于右側(cè)結(jié)腸旁溝放置腹腔引流，引流應(yīng)兼顧盆腔與闌尾術(shù)區(qū)，術(shù)后引出液清亮，且少于30 mL即可拔除。在ERAS理念的指導(dǎo)下，術(shù)中精細化操作，不過度翻動闌尾術(shù)野外的腸管組織，盡量利用頭低腳高右側(cè)高的體位，利用患者自身重力作用，使腹腔網(wǎng)膜及腸管組織傾斜，更利于暴露術(shù)野；此外，保證術(shù)野膿液沖洗或用紗布蘸干凈，防止術(shù)后因局部感染導(dǎo)致的腸麻痹，在以上改良基礎(chǔ)上，本研究中改良組70.63%的患者于術(shù)后24 h內(nèi)排氣，而傳統(tǒng)組為51.27%，開腹組為65.00%，均低于改良組。此外，患者術(shù)后均未出現(xiàn)腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥，術(shù)后1、3、6月規(guī)律隨訪，未訴腹部不適。

對于入組患者一般資料的分析表明，與傳統(tǒng)組、開腹組相比，改良組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與傳統(tǒng)組相比，闌尾病理類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但改良組、傳統(tǒng)組與開腹組相比，闌尾病理類型差異有統(tǒng)計學(xué)意義。究其原因，選擇開腹手術(shù)的患者多因闌尾炎病程超過3 d，且已進展至化膿壞疽的程度，術(shù)者已有中轉(zhuǎn)開腹的預(yù)判，因此術(shù)前與患者進行知情同意時，重點強調(diào)了中轉(zhuǎn)開腹的可能性，使患者做出直接開腹的選擇。而多數(shù)慢性闌尾炎、急性單純性闌尾炎，回盲部情況較明確，更利于施行改良LA，尤其系膜處理的“帆式”構(gòu)型技術(shù)，對于化膿性闌尾炎、闌尾根部壞疽穿孔或闌尾系膜粗短的患者而言，不適合開展；而對于改良術(shù)式的其他方面，如術(shù)中輕柔對待腸管、腹腔沖洗、引流放置等理念，則適于各類闌尾炎。

總之，LA在臨床上的應(yīng)用已經(jīng)歷了時間的考驗，被證明是治療闌尾炎確切有效的經(jīng)典外科術(shù)式。對于LA的不斷改進，推動了微創(chuàng)外科的發(fā)展，最終將造福于廣大患者。ERAS理念的提出，對LA的應(yīng)用同樣具有重要的指導(dǎo)意義，本研究中三組病例在術(shù)前禁食水時間、術(shù)中麻醉藥物應(yīng)用、腸道準(zhǔn)備方面均按照ERAS的要求開展，術(shù)中抗生素、鎮(zhèn)痛策略、避免低體溫等ERAS措施也貫徹實施，改良組僅在術(shù)中操作，如術(shù)式改進、腹腔沖洗、引流管放置等方面，在ERAS理念的指導(dǎo)下做出改良。本研究為回顧性研究，仍需多中心、大樣本的前瞻性研究進一步驗證。