針刺減壓與吸引器減壓在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

孫愛學(xué)，牛小行，張明金，魏曉明

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇一醫(yī)院普通外科，安徽 合肥，230031)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式。但急性膽囊炎由于膽囊腫脹、膽囊壁增厚、膽囊三角炎癥等原因術(shù)野顯露困難，從而成為相對(duì)禁忌證。但研究顯示，早期手術(shù)與延期手術(shù)一樣安全、有效[1]。在2018年?yáng)|京指南[2]指導(dǎo)下，急性膽囊炎行LC越來(lái)越多。膽囊減壓后可增加手術(shù)區(qū)域空間，幫助膽囊三角顯露，從而增加手術(shù)成功率，但針對(duì)減壓方式的研究較少。我院主要采用兩種減壓方式：針刺減壓(20 mL注射器針頭)與吸引器穿刺減壓?，F(xiàn)將兩種減壓方式的優(yōu)劣總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月1日至2021年6月1日我院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的101例急性膽囊炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：膽囊壁厚超過(guò)5 mm；術(shù)中減壓；急性膽囊炎；無(wú)嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病。其中50例采用針刺減壓(針刺組)，51例采用吸引器穿刺減壓(吸引器組)，兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 全麻下行三孔法LC?；颊呷☆^高腳低、右側(cè)抬高30度體位，氣腹壓維持在12～14 mmHg，三孔分別位于臍下、劍突下、右側(cè)肋緣腋前線交叉處。分離大網(wǎng)膜與膽囊的粘連，顯露膽囊，于文氏孔至右側(cè)腹壁放置紗條，預(yù)防膽汁、膽泥流至遠(yuǎn)處，然后進(jìn)行減壓。針刺組：腹腔鏡直視下，20 mL注射針頭經(jīng)墨菲氏點(diǎn)刺入膽囊減壓，并留取膽汁標(biāo)本送培養(yǎng)(圖1)+藥敏。吸引器組：腹腔鏡直視下，電凝鉤于膽囊底部分離減少膽囊壁厚度，采用吸引器于上述燒灼點(diǎn)經(jīng)主操作孔直接刺入膽囊減壓(圖2)，一號(hào)絲線連續(xù)縫合穿刺點(diǎn)，留置腹腔引流液送細(xì)菌培養(yǎng)。膽囊減壓后解剖膽囊三角區(qū)，顯露膽囊管、膽囊血管后上夾離斷，順逆結(jié)合、吸引器刮吸完整切除膽囊，沖洗右上腹腔后，留置腹腔引流管，經(jīng)輔助操作孔引流至體外。

圖1 針刺減壓 圖2 吸引器直接穿刺減壓

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后第1天、第3天白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性、總費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，分類資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

101例患者均順利完成LC，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第1天、第3天，兩組白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性、總費(fèi)用差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吸引器組手術(shù)時(shí)間短于針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后病理提示，急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作(合并或不合并膽囊結(jié)石)。見表2、表3。

表2 兩組患者術(shù)后生化相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

LC已成為膽囊良性疾病的首選術(shù)式。急性膽囊炎是其相對(duì)禁忌證。原因主要考慮膽囊張力高、炎癥重、膽囊周圍及三角區(qū)域粘連、攣縮，解剖時(shí)膽管損傷、出血風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)一步增加了手術(shù)并發(fā)癥、病死率。既往Meta分析提示，急診膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為24%，病死率為3.5%[3]。因此有學(xué)者提出經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)[4]；但也有研究顯示，LC較經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)更有效[4-5]。隨著腹腔鏡下吸引器刮吸、鈍性分離切除膽囊[6]、順逆結(jié)合法切除膽囊[7]、Rouviere溝為導(dǎo)向膽囊三角解剖法[8]、漿膜下剝離[9]的應(yīng)用，很多研究證實(shí)，急性膽囊炎在謹(jǐn)慎操作的前提下行LC是安全、可行的。本研究得出相同的結(jié)論。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，多數(shù)研究認(rèn)為應(yīng)在發(fā)作3 d內(nèi)施術(shù)[10-11]。相對(duì)延遲手術(shù)，早期行LC術(shù)中出血更少，手術(shù)時(shí)間更短，中轉(zhuǎn)開腹率更低，術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕，并發(fā)癥發(fā)生率更低，住院時(shí)間更短，總費(fèi)用更少[11-12]。因老年急性膽囊炎患者可能同時(shí)存在穿孔[13]，更應(yīng)積極手術(shù)。急診手術(shù)時(shí)因存在膽囊腫大、空間有限等諸多不利因素，增加手術(shù)操作空間勢(shì)在必行，因此術(shù)中減壓尤為重要。減壓抽出或吸出膽汁，減少了高濃度膽汁對(duì)膽囊黏膜上皮組織的損害，從而降低由此引起的炎癥反應(yīng)[14-15]。

關(guān)于術(shù)中減壓的研究目前暫無(wú)報(bào)道。本研究比較了我院常用的兩種術(shù)中減壓方法，針刺減壓與吸引器減壓。本研究中，兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)膽管損傷、大出血、腹腔感染、腹壁感染發(fā)生；兩組術(shù)后炎癥指標(biāo)、術(shù)中出血、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，吸引器組手術(shù)時(shí)間短于針刺組，考慮原因?yàn)椋焊骨痪植恳延醒装Y，術(shù)中沖洗干凈即可，且術(shù)中留置肝下腹腔引流管；膽囊減壓位置選擇膽囊底部，因此處無(wú)大血管；吸引器能快速吸出稠厚膽汁、膽泥，且不易堵塞，主刀一人即可完成操作；針刺減壓需多次反復(fù)抽吸，同時(shí)需要主刀與助手配合。

與以往研究[16]相比，本研究中手術(shù)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多，但術(shù)后住院時(shí)間較短。以往研究顯示，急性膽囊炎行單孔LC較常規(guī)LC并無(wú)劣勢(shì)[17-18]。本單位也準(zhǔn)備逐步嘗試為急性膽囊炎患者行單孔腹腔鏡手術(shù)，但各單位需根據(jù)自身情況，貿(mào)然操作可能導(dǎo)致膽管損傷，甚至多次手術(shù)[19]。本研究因術(shù)中謹(jǐn)慎操作導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)、術(shù)中滲血相對(duì)較多，但出血量少于50 mL，且均為創(chuàng)面滲血。此外，術(shù)后C反應(yīng)蛋白指標(biāo)低于以往研究[16]，考慮因術(shù)中吸出膽汁，減少了高濃度膽汁對(duì)膽囊黏膜的損傷；此原因驗(yàn)證了相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[14-15]。另外考慮肝下留置紗條，防止了膽汁、膽泥流至遠(yuǎn)處；術(shù)中沖洗干凈，留置腹腔引流管，降低了殘余感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此與以往研究[20]相比，本研究術(shù)后住院時(shí)間較短，總費(fèi)用較低。

結(jié)合本研究，我們總結(jié)驗(yàn)驗(yàn)如下：(1)針對(duì)急性膽囊炎，分離大網(wǎng)膜與膽囊粘連，顯露膽囊，肝下留置紗條，于膽囊底部電凝鉤止血、削薄膽囊壁，吸引器直接減壓；(2)減壓后，電凝鉤電凝膽囊三角區(qū)脂肪淺層，應(yīng)用吸引器以刮吸法顯露膽囊三角區(qū)解剖，三管必須清楚，且不可超過(guò)Rouviere溝水平，切不可因害怕出血盲目鉗夾離斷；(3)通過(guò)漿膜下剝離、順逆結(jié)合法完全游離膽囊；(4)最后檢查肝總管、膽總管的連續(xù)性，以及創(chuàng)面膽漏情況，留置肝下引流管，經(jīng)輔助操作孔引出體外。同時(shí)，遇急性膽囊炎多次發(fā)作[21]，此次癥狀發(fā)作超過(guò)72 h，術(shù)中出血大于500 mL，手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h[10]的困難LC，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮中轉(zhuǎn)開腹。

總之，在集合多種技術(shù)、仔細(xì)操作的前提下，急性膽囊炎行LC是安全、有效的，且吸引器穿刺減壓較針刺減壓效果更好。