腹腔鏡His角重建術(shù)與Dor胃底折疊術(shù)治療胃食管反流病的療效對(duì)比分析

李 根，鄭于強(qiáng)，努爾波力·臣打爾，姜 寧，彭傳亮

(1.山東大學(xué)第二醫(yī)院胸外科，山東 濟(jì)南，250033；2.平原縣第一人民醫(yī)院胸外科)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是由于胃內(nèi)容物反流至食管、口腔、鼻腔、咽喉或肺導(dǎo)致的癥狀與并發(fā)癥，典型的臨床癥狀有反酸燒心、胸骨后疼痛等，此外還有反流導(dǎo)致的咳嗽、牙蝕、鼻竇炎、喉炎、哮喘、肺炎等[1-3]，在亞洲隨著環(huán)境因素、人們飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率正逐年上升[4-6]。GERD的治療措施可分為改變生活方式、藥物治療與手術(shù)治療[7-9]。目前以藥物為主要治療方法，但長(zhǎng)期用藥可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)素缺乏、感染、骨折等副作用[10]。而手術(shù)能恢復(fù)食管下括約肌抗反流功能，增強(qiáng)抗反流屏障，降低酸暴露，抗反流手術(shù)能提供長(zhǎng)期持久的療效及較低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，腔鏡下抗反流手術(shù)成為GERD治療的另一選擇[11-13]。His角重建術(shù)、食管裂孔疝修補(bǔ)作為抗反流術(shù)式，因具有較少的手術(shù)并發(fā)癥而得到越來(lái)越多的接納。然而關(guān)于His角重建術(shù)手術(shù)療效的研究較少，尚缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究回顧分析了我院行腹腔鏡手術(shù)治療的GERD患者的臨床資料，探討腹腔鏡His角重建術(shù)與Dor胃底折疊術(shù)的療效及并發(fā)癥發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2022年3月山東大學(xué)第二醫(yī)院收治的行His角重建術(shù)的GERD患者納入A組，隨機(jī)選取同期行Dor胃底折疊術(shù)的患者納入B組作為對(duì)照。收集兩組患者相關(guān)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)16歲以上，有典型的GERD癥狀，以燒心、反酸為主；(2)有24 h pH值監(jiān)測(cè)或內(nèi)窺鏡檢測(cè)的食管炎；(3)被診斷為GERD；(4)可提取原始數(shù)據(jù)計(jì)算結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有抗反流手術(shù)或其他上腹部手術(shù)史；(2)懷孕；(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在其他疾病；(4)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

1.2 方法

1.2.1 胃鏡檢查 (1)反流性食管炎的診斷采用洛杉磯診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]。(2)術(shù)前24 h食管pH檢測(cè)，采用Johnson-DeMeester標(biāo)準(zhǔn)，即pH<4認(rèn)為存在酸反流，DeMeester評(píng)分<14.72為正常，15～50為輕度酸反流。

1.2.2 手術(shù)方法 His角重建術(shù)采用氣管插管全麻，患者取仰臥位，頭低腳高。臍上做10 mm橫切口，穿刺氣腹針建立CO2人工氣腹，壓力維持在12 mmHg，腹腔鏡直視下分別于左側(cè)腋前線臍水平上約3 cm、左右鎖骨中線肋緣下、劍突下做操作孔，用超聲刀游離網(wǎng)膜組織、疝囊、雙側(cè)膈肌腳及食管裂孔，存在食管裂孔疝時(shí)先將疝內(nèi)容物復(fù)位，用2-0絲線間斷縫合兩側(cè)膈肌腳，約縮孔至1.5 cm(圖1)，用2-0絲線將胃底與左膈腳、食管下段左側(cè)壁縫合固定，行His角重建(圖2)。腹腔鏡Dor胃底折疊術(shù)采用氣管插管全麻，患者取仰臥位，頭低腳高。臍上做10 mm橫行切口，穿刺氣腹針建立CO2人工氣腹，壓力維持在12 mmHg，腹腔鏡直視下于左、右鎖骨中線肋緣下及劍突下、左腋前線做操作孔，存在食管裂孔疝時(shí)先將疝內(nèi)容物復(fù)位，超聲刀游離胃底與脾之間的網(wǎng)膜、疝囊、雙側(cè)膈肌腳及胃短血管，2-0絲線將胃底于食管前方形成180°折疊，包繞食管與膈肌腳縫合2～3針。兩組患者術(shù)后6～24 h進(jìn)流質(zhì)飲食，若無(wú)吞咽困難或其他并發(fā)癥可轉(zhuǎn)半流質(zhì)飲食，后逐漸過(guò)渡為正常飲食。

圖1 使用2-0的絲線將食管裂孔縫合縮孔(a：食管裂孔；b：下段食管) 圖2 His角重建術(shù)(a：下段食管；b：胃底；c：His角)

1.2.3 結(jié)局指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，抗反流手術(shù)后反酸燒心、食管外癥狀復(fù)發(fā)率，術(shù)后胃脹、腸道癥狀、吞咽困難發(fā)生率，再手術(shù)率，術(shù)后滿意度評(píng)分(術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)患者對(duì)手術(shù)效果的滿意度進(jìn)行評(píng)分，將非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意分別賦值5、4、3、2、1分，)。

2 結(jié) 果

本研究共納入65例患者，其中A組(His角重建術(shù))31例，B組(Dor胃底折疊術(shù))34例，對(duì)納入患者進(jìn)行隨訪。A組隨訪時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者年齡分布、性別構(gòu)成比、身體質(zhì)量指數(shù)及食管裂孔疝發(fā)生率等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率(A組2例為肺不張、少量胸腔積液，B組1例為術(shù)后繼發(fā)靜脈血栓，術(shù)后均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)出院)及術(shù)后反酸復(fù)發(fā)、燒心復(fù)發(fā)、食管外癥狀(B組1例為反流性哮喘癥狀)、胃脹、腸道癥狀(兩組術(shù)后5例患者胃腸道癥狀皆為不同程度的腹瀉)、吞咽困難、再手術(shù)率、滿意度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

目前在GERD的治療方式中，抗反流手術(shù)能取得與質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療相同的長(zhǎng)期療效[15]，且有研究表明，對(duì)于難治性GERD或有反流相關(guān)燒心癥狀的GERD患者，手術(shù)療效優(yōu)于藥物治療[16-19]。

自1956年Rudolf開(kāi)展第一例胃底折疊抗反流手術(shù)[20]，胃底折疊術(shù)成為世界范圍內(nèi)手術(shù)治療GERD的主流術(shù)式，主要有Nissen(360°全胃底折疊術(shù))、Toupet(270°部分胃底折疊術(shù))、Dor(前部180°胃底折疊術(shù))。胃底折疊術(shù)早期往往伴隨著與胃底折疊相關(guān)的持續(xù)吞咽困難等相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后短期的吞咽困難是比較常見(jiàn)的，與折疊過(guò)緊、折疊長(zhǎng)度及術(shù)者手術(shù)熟練度有關(guān)。此外，吞咽困難也與手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的組織炎癥與水腫有關(guān)，一般術(shù)后2～6周可好轉(zhuǎn)，術(shù)后并發(fā)癥狀多為自限性[12,21]。如吞咽困難癥狀嚴(yán)重影響進(jìn)食，則需行球囊或探條食管擴(kuò)張，大多數(shù)患者能緩解癥狀。如各種非手術(shù)治療均不能有效緩解癥狀，則需手術(shù)解除梗阻。

抗反流手術(shù)的關(guān)鍵在于改善反流癥狀，同時(shí)盡量減少手術(shù)并發(fā)癥。Dor胃底折疊術(shù)，因較小的胃底折疊角度，減少了對(duì)胃食管正常解剖結(jié)構(gòu)、生理功能的影響，繼而減少了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，逐漸得到廣泛接受，成為治療GERD的常規(guī)術(shù)式。近年，越來(lái)越多的研究表明，Dor胃底折疊與Nissen胃底折疊的手術(shù)療效相當(dāng)，證實(shí)了Dor胃底折疊術(shù)治療GERD的長(zhǎng)期有效性[22]。由于GERD的病因復(fù)雜，手術(shù)對(duì)正常器官解剖結(jié)構(gòu)、生理功能的改變也會(huì)影響手術(shù)療效及并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)比全胃底折疊術(shù)，部分胃底折疊術(shù)降低了并發(fā)癥發(fā)生率，但因其改變了胃的局部解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后患者可能出現(xiàn)一系列的腹部不適、胃排空障礙等胃腸道癥狀，使術(shù)后抗反流效果不理想，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響了抗反流手術(shù)的廣泛推廣及患者對(duì)手術(shù)治療的滿意度。

His角重建術(shù)對(duì)食管胃正常解剖結(jié)構(gòu)、功能的影響更小，其通過(guò)對(duì)食管下括約肌解剖結(jié)構(gòu)的微調(diào)來(lái)增強(qiáng)抗反流功能[23]，同時(shí)減少了對(duì)胃腸道功能的影響，增加了胃內(nèi)容物的排空速度，從而降低了反流的發(fā)生率，有效緩解胃容物反流造成的食管與食管外癥狀，提高了患者的手術(shù)滿意度及術(shù)后生活質(zhì)量。盡管有這些潛在的獲益，但關(guān)于His角重建術(shù)治療GERD的療效卻鮮有報(bào)道，His角重建術(shù)也未得到廣泛應(yīng)用與推廣。為明確His角重建術(shù)在減少手術(shù)并發(fā)癥的同時(shí)，在療效上能否達(dá)到與胃底折疊術(shù)相同的令人滿意的抗反流效果，本研究通過(guò)與Dor胃底折疊術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，評(píng)估His角重建術(shù)后抗反流效果及并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，兩種術(shù)式治療GERD的療效相當(dāng)，在術(shù)后反酸、燒心復(fù)發(fā)率及其他相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后反流癥狀復(fù)發(fā)的患者，通過(guò)隨訪表明，發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度較術(shù)前均有顯著改善，降低了抑酸藥物的使用劑量及頻次，大大緩解了患者的臨床癥狀，提高了患者術(shù)后滿意度。His角重建術(shù)相較胃底折疊術(shù)，具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)影響小等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)效果與傳統(tǒng)胃底折疊術(shù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可提供等效的抗反流效果。

盡管His角重建術(shù)具有更多潛在優(yōu)勢(shì)，但本研究納入的病例數(shù)較少，His角重建術(shù)作為較新興的手術(shù)方式，與Dor胃底折疊術(shù)相比隨訪時(shí)間較短，治療GERD的療效尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。下一步需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間等進(jìn)一步研究證實(shí)，提升His角重建術(shù)作為胃食管抗反流術(shù)式的臨床證據(jù)等級(jí)。

根據(jù)目前的研究結(jié)果，His角重建術(shù)作為抗反流術(shù)式，較其他胃底折疊更簡(jiǎn)單有效，在減少GERD手術(shù)并發(fā)癥的同時(shí)能提供穩(wěn)定持久的療效，患者滿意度較高，提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。在GERD治療方面，腹腔鏡His角重建術(shù)具有推廣價(jià)值。