精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)背景下臨床協(xié)定運(yùn)動(dòng)處方構(gòu)成要素設(shè)計(jì)與研究

莫 軼 李 衛(wèi) 韋 泳 黃科春 黃仁楚

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)背景下臨床協(xié)定運(yùn)動(dòng)處方構(gòu)成要素設(shè)計(jì)與研究

莫 軼1李 衛(wèi)2韋 泳1黃科春1黃仁楚1

（1.廣西體育運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷?？漆t(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530031；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院 健康管理中心，廣西 南寧 530021）

運(yùn)動(dòng)處方是體醫(yī)融合基本技術(shù)。目前大部分臨床學(xué)科未形成運(yùn)動(dòng)療法統(tǒng)一規(guī)范，多采用中國(guó)體育科學(xué)學(xué)會(huì)推行的協(xié)定式運(yùn)動(dòng)處方，該處方用于臨床治療疾病時(shí)存在一定局限。本研究依據(jù)運(yùn)動(dòng)人體科學(xué)相關(guān)理論，結(jié)合現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)處方臨床研究與實(shí)踐成果對(duì)其進(jìn)行改良：完善運(yùn)動(dòng)前診斷；精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)目標(biāo)；規(guī)定四種基本運(yùn)動(dòng)類型；增加對(duì)心肺、代謝、免疫、神經(jīng)精神等重要人體組織器官有明確治療作用的靶向運(yùn)動(dòng)要素；明確良好睡眠及幸福感是首要健康運(yùn)動(dòng)素養(yǎng)；評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)安全性。改良運(yùn)動(dòng)處方適用于原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、代謝綜合征、癌癥、消化道潰瘍等臨床常見(jiàn)病的運(yùn)動(dòng)療法，具有普適性，值得臨床推廣應(yīng)用。處方存在不足有待在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)并及時(shí)改進(jìn)。

運(yùn)動(dòng)處方；體醫(yī)融合；運(yùn)動(dòng)生理；運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)；運(yùn)動(dòng)心理；精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

協(xié)定處方是某一醫(yī)療部門根據(jù)本部門臨床醫(yī)療需要，由醫(yī)師結(jié)合疾病特征和用藥實(shí)際而預(yù)先確定的常規(guī)處方[1]，被認(rèn)為是某疾病的常規(guī)治療方案。協(xié)定處方通常經(jīng)過(guò)反復(fù)研究證實(shí)有效后確定，目的是大量配置時(shí)可提高配方工作效率，并保證處方質(zhì)量。

目前我國(guó)大部分臨床科室還沒(méi)有統(tǒng)一的運(yùn)動(dòng)療法制定規(guī)范，運(yùn)動(dòng)處方多采用上世紀(jì)90年代中國(guó)體育科學(xué)學(xué)會(huì)推薦的《運(yùn)動(dòng)處方標(biāo)準(zhǔn)格式》[2］，該處方類似協(xié)定處方，其中“運(yùn)動(dòng)類型”項(xiàng)只協(xié)定了有氧耐力運(yùn)動(dòng)要素，實(shí)質(zhì)是有氧耐力運(yùn)動(dòng)處方，協(xié)定運(yùn)動(dòng)處方由國(guó)外引入我國(guó)用于冠心病人心肺康復(fù)的早期實(shí)踐。該協(xié)定運(yùn)動(dòng)處方目前使用最廣泛。

隨著體醫(yī)融合的不斷深入，運(yùn)動(dòng)療法逐漸進(jìn)入心血管科、呼吸科、消化科、內(nèi)分泌科、不孕不育等多個(gè)臨床學(xué)科，運(yùn)動(dòng)處方作為體醫(yī)融合中一項(xiàng)最基本的融合技術(shù)，如何開(kāi)具一紙真正有治療效果的運(yùn)動(dòng)處方是臨床醫(yī)師關(guān)心的話題。臨床疾病病因及表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期單一的有氧運(yùn)動(dòng)處方已經(jīng)不能滿足多種臨床疾病的多重需要。

同時(shí)，運(yùn)動(dòng)生理學(xué)理論顯示，運(yùn)動(dòng)對(duì)人體組織器官的生物效應(yīng)具有多樣性及專門性[3]，這些屬性需要通過(guò)不同的運(yùn)動(dòng)方式來(lái)實(shí)現(xiàn)，單一有氧運(yùn)動(dòng)的治療作用有限。

此外，早期協(xié)定處方還存在運(yùn)動(dòng)前診斷不完善、運(yùn)動(dòng)目標(biāo)不明確等問(wèn)題。上述多原因直接影響早期運(yùn)動(dòng)處方的指導(dǎo)效力，造成運(yùn)動(dòng)療效不佳或無(wú)效，甚至發(fā)生運(yùn)動(dòng)損傷、運(yùn)動(dòng)相關(guān)心血管不良事件，乃至運(yùn)動(dòng)猝死，限制了運(yùn)動(dòng)療法在臨床的開(kāi)展，患者對(duì)運(yùn)動(dòng)處方的依從性也不高。

因此，有必要對(duì)目前通用的早期協(xié)定運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行改良，本研究者們根據(jù)運(yùn)動(dòng)人體科學(xué)相關(guān)理論體系[3-5]，結(jié)合現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)處方研究成果及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[6-8]，對(duì)此作出探索，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 現(xiàn)行協(xié)定運(yùn)動(dòng)處方

表1 中國(guó)體育科學(xué)學(xué)會(huì)《運(yùn)動(dòng)處方標(biāo)準(zhǔn)格式》

以中國(guó)體育科學(xué)學(xué)會(huì)推薦的《運(yùn)動(dòng)處方標(biāo)準(zhǔn)格式》[2]作為研究對(duì)象。該處方協(xié)定內(nèi)容主要包括“基本信息、運(yùn)動(dòng)前篩查與評(píng)價(jià)、主訴需求、運(yùn)動(dòng)處方”四部分。具體見(jiàn)表1。

2 改良協(xié)定運(yùn)動(dòng)處方

主要包括“基本信息、運(yùn)動(dòng)前診斷、運(yùn)動(dòng)目標(biāo)和運(yùn)動(dòng)處方、注意事項(xiàng)”五部分?！斑\(yùn)動(dòng)前診斷”有“體質(zhì)評(píng)估、醫(yī)學(xué)診斷、心理評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、日常體力勞動(dòng)等級(jí)、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)和運(yùn)動(dòng)測(cè)試”共七項(xiàng)；“運(yùn)動(dòng)目標(biāo)”分為“總目標(biāo)”與“階段目標(biāo)”；“運(yùn)動(dòng)處方”包括心肺耐力運(yùn)動(dòng)、肌肉運(yùn)動(dòng)、柔韌運(yùn)動(dòng)及心理健康促進(jìn)運(yùn)動(dòng)等四大基本運(yùn)動(dòng)類型。具體見(jiàn)表2。

表2 改良協(xié)定運(yùn)動(dòng)處方格式

3 改良運(yùn)動(dòng)處方示范

以一首診“減脂運(yùn)動(dòng)處方”為例。主要檢查指標(biāo)：安靜心率80次/分，運(yùn)動(dòng)測(cè)試雙下肢1RM[2]為50公斤。取最大心率=（207－0.7×年齡）[2]。具體見(jiàn)表3。

表3 肥胖者運(yùn)動(dòng)處方

4 討論

改良運(yùn)動(dòng)處方的內(nèi)容及格式以中國(guó)體育科學(xué)學(xué)會(huì)推薦使用的運(yùn)動(dòng)處方標(biāo)準(zhǔn)格式為基礎(chǔ)，同樣為協(xié)定式運(yùn)動(dòng)處方。改良運(yùn)動(dòng)處方主要表現(xiàn)為以下特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)：

4.1“運(yùn)動(dòng)前診斷”項(xiàng)更完善。正確、完整的診斷是優(yōu)質(zhì)處方最基本前提；過(guò)多評(píng)估項(xiàng)降低開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方的效率，過(guò)少評(píng)估項(xiàng)不足以提供可靠的個(gè)體信息。改良運(yùn)動(dòng)處方包括七個(gè)運(yùn)動(dòng)前診斷項(xiàng)，其中“體質(zhì)評(píng)估”等同國(guó)民體質(zhì)監(jiān)測(cè)，包括身體成分、肺活量、骨密度等檢查，反映身體運(yùn)動(dòng)能力和基本健康狀況；“醫(yī)學(xué)診斷”反映個(gè)體病理健康狀況，同時(shí)提示運(yùn)動(dòng)治療目標(biāo)；“心理評(píng)估”是“大健康”[9]的要求；“營(yíng)養(yǎng)評(píng)估”可反映健康狀況，決策運(yùn)動(dòng)量，營(yíng)養(yǎng)“超量恢復(fù)”[4]即是運(yùn)動(dòng)的治療方法，也可作為運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)，“日常體力勞動(dòng)等級(jí)”采用運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)概念[4]，決策起始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量；“運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)”和“運(yùn)動(dòng)測(cè)試”對(duì)決策運(yùn)動(dòng)量和保證運(yùn)動(dòng)安全是必要的。

4.2 增加“運(yùn)動(dòng)目標(biāo)”項(xiàng)，并將其分為“總目標(biāo)”和“階段目標(biāo)”。依據(jù)全面的“運(yùn)動(dòng)前診斷”，準(zhǔn)確、客觀決策“運(yùn)動(dòng)目標(biāo)”，避免了原處方中對(duì)“運(yùn)動(dòng)目標(biāo)”采取“主訴需求”的主觀表達(dá)；分階段運(yùn)動(dòng)目標(biāo)更符合同一人在疾病不同發(fā)展階段采取不同運(yùn)動(dòng)目標(biāo)的實(shí)際。如糖尿病患者健身總目標(biāo)是“控糖”，階段目標(biāo)可以是“減脂”或“控制血壓”；一個(gè)亞健康成年人的健身總目標(biāo)是“健康”，階段目標(biāo)可能是“增肌”。

4.3 明確四種基本運(yùn)動(dòng)類型，其中有氧耐力運(yùn)動(dòng)也叫心肺耐力運(yùn)動(dòng)，反映機(jī)體吸收氧和運(yùn)輸氧的能力，是保證生命生存最基本的運(yùn)動(dòng)類型。主要運(yùn)動(dòng)生理效應(yīng)有[2,3,8]：維持心肺功能；降低安靜心率和運(yùn)動(dòng)中最大心率；增加心臟毛細(xì)血管數(shù)目及毛細(xì)血管內(nèi)徑；縮小活動(dòng)中過(guò)大的血壓波動(dòng)幅度；運(yùn)動(dòng)后血壓下降（主要指高血壓患者）等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度中的“適宜強(qiáng)度”是心功能異?；颊弑貍涞倪\(yùn)動(dòng)要素。

肌肉運(yùn)動(dòng)至少包括肌肉耐力、肌肉力量、肌肉適能、最大體積、爆發(fā)力和最大力量等多種肌肉運(yùn)動(dòng)方式，運(yùn)動(dòng)生理效應(yīng)多樣。目前用于臨床治療的肌肉運(yùn)動(dòng)效應(yīng)主要有兩方面[2,3]：一是通過(guò)改變?nèi)梭w肌肉量及肌肉質(zhì)量，從分子、細(xì)胞、組織等多水平改變代謝水平，實(shí)現(xiàn)免疫力重啟；二是增加神經(jīng)-肌肉接頭神經(jīng)-內(nèi)分泌生物活性，通過(guò)細(xì)胞內(nèi)環(huán)境間接調(diào)整肌間行走的血管、淋巴管等循環(huán)導(dǎo)管側(cè)壁壓力，進(jìn)而改善循環(huán)及調(diào)整血壓。

主要的柔韌運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目包括調(diào)息、拉伸和放松。其主要生理機(jī)制是：各種身體柔韌動(dòng)作觸發(fā)生物反饋軸，對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)雙相調(diào)節(jié)。主要運(yùn)動(dòng)生理效應(yīng)[3,10]有：均衡交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)張力，促進(jìn)機(jī)體休息/修復(fù)；防損傷；影響植物神經(jīng)，維持植物神經(jīng)支配的呼吸、心率、血壓、脈搏等生命體征動(dòng)態(tài)平衡；神經(jīng)細(xì)胞組織改造，認(rèn)知重建，增加運(yùn)動(dòng)愉悅感等。

運(yùn)動(dòng)心理學(xué)認(rèn)為“運(yùn)動(dòng)是心理的產(chǎn)物”[5]，運(yùn)動(dòng)心理決定運(yùn)動(dòng)興趣、運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)，間接決定運(yùn)動(dòng)有效性及患者對(duì)處方的依從性；心身醫(yī)學(xué)[10]認(rèn)為目前我國(guó)綜合醫(yī)院門診患者中心身疾病發(fā)病率為90%以上；新興生活方式醫(yī)學(xué)[11]和積極心理學(xué)[12]認(rèn)為睡眠和幸福感是現(xiàn)代人首要健康運(yùn)動(dòng)素養(yǎng)。

上述四種基本運(yùn)動(dòng)類型作用于人體不同的組織器官，產(chǎn)生不同的運(yùn)動(dòng)生理效應(yīng)，改善不同病癥。四種基本運(yùn)動(dòng)類型協(xié)同治療疾病，相互不可替代。

4.4 運(yùn)動(dòng)對(duì)健康存在“雙刃劍”作用：運(yùn)動(dòng)促進(jìn)健康的同時(shí)存在運(yùn)動(dòng)傷害及運(yùn)動(dòng)意外風(fēng)險(xiǎn)，“注意事項(xiàng)”在協(xié)定運(yùn)動(dòng)處方中屬不可缺少項(xiàng)，目的是保證運(yùn)動(dòng)處方有效實(shí)施的同時(shí)，最大限度避免和（或）杜絕運(yùn)動(dòng)損傷及運(yùn)動(dòng)意外發(fā)生?！白⒁馐马?xiàng)”內(nèi)容與個(gè)體體質(zhì)差異及運(yùn)動(dòng)處方差異有關(guān)。例如一次馬拉松跑全程跑的運(yùn)動(dòng)總量已經(jīng)接近或超過(guò)一個(gè)正常普通成人一日最大攝氧量[2]，屬心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目；并且馬拉松跑缺少上肢和核心肌力運(yùn)動(dòng)及柔韌運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)效益不均衡，不宜單獨(dú)作為一個(gè)普通成人健身運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。但事實(shí)上，最近十余年馬拉松跑已成為不少城市中青年健康運(yùn)動(dòng)方式，媒體也有健康老年人長(zhǎng)期堅(jiān)持馬拉松跑的報(bào)道，那么，一份科學(xué)的含馬拉松跑的運(yùn)動(dòng)處方“注意事項(xiàng)”中，必須對(duì)馬拉松跑的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)和其運(yùn)動(dòng)不均衡性予以說(shuō)明。

5 結(jié)語(yǔ)

運(yùn)動(dòng)處方是體醫(yī)融合領(lǐng)域最基本的一項(xiàng)融合技術(shù)。在我國(guó)大部分臨床學(xué)科還未形成統(tǒng)一的運(yùn)動(dòng)療法制定和執(zhí)行規(guī)范之前，系統(tǒng)有效且安全的協(xié)定運(yùn)動(dòng)處方對(duì)保證臨床運(yùn)動(dòng)療效具有重要意義。同時(shí)，當(dāng)今是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，在未實(shí)現(xiàn)基因組診斷的醫(yī)療領(lǐng)域，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)要求決策個(gè)體化及量化[13]。

改良協(xié)定運(yùn)動(dòng)處方包含更多精準(zhǔn)個(gè)體化信息，針對(duì)臨床常見(jiàn)病癥，提供具有明確治療作用的多個(gè)靶向運(yùn)動(dòng)要素，強(qiáng)調(diào)了心理因素對(duì)處方有效性和依從性的重要性，提示了運(yùn)動(dòng)安全性，處方內(nèi)容精準(zhǔn)度提高，符合科學(xué)運(yùn)動(dòng)處方及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的要求。

改良協(xié)定運(yùn)動(dòng)處方中的運(yùn)動(dòng)要素涉及對(duì)心肺、代謝、免疫、神經(jīng)、精神等多個(gè)人體重要組織器官的功能影響，因此適用于原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、代謝綜合征、癌癥、消化道潰瘍等臨床常見(jiàn)病病癥的運(yùn)動(dòng)療法，具有普適性，值得進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用。

當(dāng)然本研究改良運(yùn)動(dòng)處方仍存在不足，例如是否還有其它必要運(yùn)動(dòng)要素未被納入？運(yùn)動(dòng)處方在各臨床學(xué)科的實(shí)際指導(dǎo)效力如何？運(yùn)動(dòng)量與臨床療效的“量-效關(guān)系”等問(wèn)題，還有待進(jìn)一步研究，并在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)并及時(shí)改進(jìn)。

總之，體醫(yī)融合倡導(dǎo)多年，但“體”與“醫(yī)”之間依然存在著壁壘：醫(yī)不懂體，體不懂醫(yī)?？茖W(xué)、精準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)處方作為“體”與“醫(yī)”溝通橋梁，在“體”與“醫(yī)”高質(zhì)量融合發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

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Design And Research on The Components of Clinical Agreement Exercise Prescription in the Context of Precision Medicine

MO Yi, etal.

(Guangxi Sport Injury Hospital, Nanning 530031, Guangxi, China)

廣西壯族自治區(qū)體育局科研課題：“體醫(yī)結(jié)合”全民健身進(jìn)社區(qū)科技服務(wù)模式研究（編號(hào)：［2013］5號(hào)）。

莫軼（1973—），在職博士研究生，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、風(fēng)濕免疫病學(xué)。

李衛(wèi)（1966—），本科，醫(yī)學(xué)學(xué)士，主任醫(yī)師，研究方向：健康管理、慢病管理和早癌篩查。