胸腰段脊柱骨折手術(shù)治療進(jìn)展

葛 藝，吳福暢，蘇晨民，羅俊彪

（欽州市第二人民醫(yī)院骨三科，廣西 欽州 535099）

胸腰段脊柱作為生物力學(xué)應(yīng)力集中點(diǎn)，被認(rèn)為是脊柱最薄弱的區(qū)域，90%的脊柱骨折與胸腰椎有關(guān)，而大多數(shù)胸腰椎損傷發(fā)生在T10～L2水平[1]。胸腰段脊柱位于胸椎生理性后凸及腰椎生理性前凸之間，且肩背部負(fù)重應(yīng)力易集中于此，其椎管容積相對(duì)較小，因此骨折時(shí)，常會(huì)導(dǎo)致脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致癱瘓、畸形等并發(fā)癥。因此，合理、有效的治療方式是改善患者生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥的重要措施。目前，臨床多采用手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折，其中傳統(tǒng)手術(shù)治療雖可在一定程度上將骨折部位復(fù)位，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)方式應(yīng)用于脊柱骨折治療中，相較于傳統(tǒng)手術(shù)方式，其更利于恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性和患者的神經(jīng)功能，且術(shù)后恢復(fù)快[2]。本文對(duì)胸腰段骨折患者骨折類型及不同手術(shù)治療方式和效果進(jìn)行綜述，旨在為臨床選取更為合理的術(shù)式提供參考。

1 骨折類型與治療方式選擇

1.1 骨折脫位 骨折脫位是由高能復(fù)合應(yīng)力導(dǎo)致的，也是所有胸腰椎脊柱骨折類型中穩(wěn)定性最差的一類骨折，?？梢l(fā)神經(jīng)功能障礙，多呈椎體平移、脫位或半脫位。因此，對(duì)于骨折脫位的治療應(yīng)以手術(shù)為主。對(duì)于無神經(jīng)功能損傷的骨折脫位患者而言，手術(shù)治療的主要目的是重建脊柱穩(wěn)定性、減輕神經(jīng)功能的進(jìn)一步損傷，幫助患者盡快進(jìn)行日?；顒?dòng)；針對(duì)不完全神經(jīng)功能損傷的患者，手術(shù)治療的主要目的是復(fù)位、減壓及內(nèi)固定，以促進(jìn)患者神經(jīng)功能缺損情況的改善；而針對(duì)部分神經(jīng)功能完全損傷的骨折脫位患者，其手術(shù)的目的是縮短住院時(shí)間，幫助患者盡早活動(dòng)，減少并發(fā)癥，加快康復(fù)[3]。

1.2 爆裂骨折 高能創(chuàng)傷是導(dǎo)致爆裂骨折的主要原因，其中比較常見的為高處墜落。人體腰椎前凸和后凸的轉(zhuǎn)折點(diǎn)即是胸腰椎段，其活動(dòng)度相對(duì)較大，極易遭受暴力或者外力打擊而受傷，尤其在受到垂直壓縮暴力打擊后，骨折的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高。有研究顯示，爆裂骨折患者常在軸向應(yīng)力的作用下，出現(xiàn)椎體爆裂，而脊柱中柱受累是其主要特點(diǎn)[4]。在椎體爆裂后會(huì)引起骨折碎塊進(jìn)入椎管內(nèi)，使得椎管管腔狹窄，進(jìn)而損傷患者的脊髓和馬尾神經(jīng)。此時(shí)，需要采取及時(shí)、有效的手術(shù)治療手段將脊髓和神經(jīng)的損害降到最低。

1.2.1 短節(jié)段和長節(jié)段固定手術(shù) 目前，如何治療胸腰椎脊柱爆裂骨折并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)治療過程中，節(jié)段固定長短需要結(jié)合患者具體損傷情況制定。短節(jié)段固定術(shù)可最大限度保留脊柱運(yùn)動(dòng)功能，降低功能性脊柱的損傷，滿足脊柱穩(wěn)定性的要求，相對(duì)長節(jié)段固定術(shù)來說，其可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。但是短節(jié)段固定術(shù)會(huì)出現(xiàn)術(shù)后遺留后凸畸形、斷釘、斷棒等并發(fā)癥，不利于遠(yuǎn)期恢復(fù)；而采用長節(jié)段固定時(shí)，由于其固定點(diǎn)較多，因此其脊柱穩(wěn)定性也相對(duì)更強(qiáng)，可促使脊柱正常序列恢復(fù)，同時(shí)其還可利用降低骨折椎體應(yīng)力方式，避免局部出現(xiàn)后凸情況，但是可能會(huì)對(duì)腰椎活動(dòng)度產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致脊柱活動(dòng)度和脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段明顯受限[5]。因此，內(nèi)固定范圍的選擇還應(yīng)根據(jù)患者骨折損傷情況，進(jìn)行綜合分析決定。

1.2.2 跨傷椎與經(jīng)傷椎置釘手術(shù) 胸腰椎脊柱爆裂骨折患者在接受手術(shù)治療時(shí)，通常選用后路短節(jié)段跨傷椎固定術(shù)，該固定方式采用跨傷椎上下節(jié)段固定法，其治療效果相對(duì)較好，但隨臨床長期觀察發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂與后凸復(fù)發(fā)的概率較高[6]。近年來，治療爆裂骨折較為熱門的方法是經(jīng)傷椎雙節(jié)段固定術(shù)。郭振國等[7]研究指出，相比于短節(jié)段跨傷椎固定法，經(jīng)傷椎雙節(jié)段固定可以減小內(nèi)固定的懸掛效應(yīng)，同時(shí)也可以減小四邊形不穩(wěn)定效應(yīng)，進(jìn)而增加內(nèi)固定對(duì)脊柱的固定能力，大幅度提升脊柱的穩(wěn)定性。且在CHEN等[8]學(xué)者研究中表明，經(jīng)傷椎置釘能夠促使抗應(yīng)力作用增加。

1.2.3 融合與非融合手術(shù) 傳統(tǒng)后路椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂骨折患者常會(huì)出現(xiàn)矯正度丟失和內(nèi)固定失敗等不良事件，所以，大多數(shù)情況下使用植骨融合，其主要目的是提高內(nèi)固定效果，促使傷椎結(jié)構(gòu)重建程度升高。在脊柱融合形式方面，椎管融合、椎板間融合、上下關(guān)節(jié)突間融合及后橫突間融合是主要的形式，而在治療方面，后外側(cè)植骨融合及后經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)是目前臨床上主要的兩種方式[9]。開展關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，能夠顯著維持脊柱生物穩(wěn)定性，同時(shí)避免內(nèi)固定失敗，但是當(dāng)前在植骨融合形式方面還未制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，椎間植骨融合是結(jié)構(gòu)型植入技術(shù)，是最符合人體生物力學(xué)特征的植骨融合方案。 LEE等[10]學(xué)者指出，通過比較不融合的短節(jié)段經(jīng)皮椎弓根螺釘固定與開放短節(jié)段椎弓根螺釘固定融合治療胸腰椎爆裂性骨折患者的療效發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式治療胸腰椎爆裂性骨折均安全、有效，且在最后一次隨訪時(shí)均表現(xiàn)出良好的臨床和放射學(xué)效果，但與后外側(cè)骨融合的開放式經(jīng)椎弓根螺釘固定比較，未植骨的經(jīng)皮椎弓根螺釘固定可更利于患者疼痛的緩解與功能的改善，因此，該研究更建議使用不融合的短節(jié)段經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎爆裂性骨折患者。但需注意的是，植骨融合可促進(jìn)脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性恢復(fù)，而在植骨形式方面，其更傾向于微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)于手術(shù)期間是否進(jìn)行植骨融合，臨床還未得出統(tǒng)一結(jié)論；此外，后路手術(shù)無法對(duì)傷椎直接操作，很容易將進(jìn)入椎管的骨折碎塊遺漏掉，此為后路手術(shù)主要的一項(xiàng)缺陷。

1.2.4 減壓植骨術(shù) 胸腰椎脊柱爆裂骨折患者手術(shù)入路存在不同爭(zhēng)議，手術(shù)方式可分為前路手術(shù)、后路手術(shù)及前后聯(lián)合入路手術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者骨折類型、部位及椎管受侵程度決定具體的手術(shù)途徑與方式，且不同的入路方式，其優(yōu)缺點(diǎn)也各不相同。研究指出，短節(jié)段減壓固定是骨質(zhì)疏松性椎體骨折合并神經(jīng)損傷的常見方式，對(duì)年齡較大骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者應(yīng)用長節(jié)段固定，會(huì)增加鄰近節(jié)段退變可能性[11]。后路手術(shù)相對(duì)來說，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、失血少、成本效益高及神經(jīng)功能恢復(fù)良好，能更好開展椎管減壓，但后路手術(shù)中，無法重建前中柱，應(yīng)力無法有效傳導(dǎo)，后期極易出現(xiàn)椎體塌陷及后凸角度丟失情況；而前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)手術(shù)在直視狀態(tài)下，可直接固定前中柱，能承載脊柱約70%壓力載荷，并與脊柱生物學(xué)力線一致，并承載著負(fù)荷，可保證椎管得到徹底減壓，并有效重建前柱穩(wěn)定性[12]。研究指出，在矯正后凸畸形及維持脊柱穩(wěn)定性上，前路手術(shù)較后路手術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)，雖然前路內(nèi)固定手術(shù)有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但實(shí)施過程中創(chuàng)傷較大、出血較多、操作更為復(fù)雜，且手術(shù)時(shí)間較長，并發(fā)癥多，故而當(dāng)前臨床應(yīng)用較少[13]。WANG等[14]研究指出，分別對(duì)接受前路、后路及前后路聯(lián)合3種術(shù)式治療的爆裂骨折患者隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，前后路聯(lián)合治療比單純前路治療或者單純后路治療的固定更牢固，最后一次隨訪時(shí)，采用前后路聯(lián)合治療患者的后凸角度丟失最小，其缺點(diǎn)同樣是對(duì)肺功能影響大、術(shù)中出血量多及手術(shù)時(shí)間更長，該項(xiàng)研究認(rèn)為爆裂骨折患者通過前后路聯(lián)合治療是不錯(cuò)的選擇，由于其具有一定的缺點(diǎn)，所以推薦有明顯后柱損傷的爆裂骨折患者使用。

1.3 壓縮骨折 在脊柱遭受軸向壓縮力作用后，則會(huì)形成壓縮骨折，其是指松質(zhì)骨因外力壓縮而變形，多見于脊椎骨的椎體部分，屬于穩(wěn)定性骨折，癥狀多表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹及功能障礙，是臨床較為常見的脊柱前柱損傷[15]。保守治療是壓縮骨折的常用療法，當(dāng)治療無效或者治療效果不佳時(shí)，則給予患者手術(shù)治療；對(duì)于部分丟失椎體高度超過50%、Cobb角大于30°或者有多發(fā)連續(xù)骨折的患者，其后柱韌帶結(jié)構(gòu)或許已經(jīng)被損壞，所以建議直接接受手術(shù)治療，促使后柱韌帶功能得以快速恢復(fù)[16]。針對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者，在輕微外力作用下，身體可能會(huì)出現(xiàn)多椎體骨折，甚至在無明顯受傷機(jī)制時(shí)，身體也可能會(huì)出現(xiàn)多椎體壓縮性骨折。

近幾年，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）和經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）在治療骨質(zhì)疏松性脊柱椎體壓縮性骨折方面均取得較好的效果，具有手術(shù)時(shí)間短、疼痛緩解較快的優(yōu)點(diǎn)，但相較于PVP，PKP可更利于提高椎體穩(wěn)定性，減少術(shù)中骨水泥滲漏、脊髓神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[17]。相關(guān)研究顯示，PVP矯正多用于治療新鮮骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折的患者，而合并有骨質(zhì)疏松的陳舊性胸腰椎骨折患者，可以通過膨脹型椎弓根螺釘（EPS）進(jìn)行固定治療，其可通過擰入內(nèi)芯，促使前端膨脹部直徑得以增加，使得周圍松質(zhì)骨受到一定的擠壓，從而改善螺釘周圍的骨質(zhì)密度，大幅度提升螺釘固定的穩(wěn)定性，進(jìn)而達(dá)到強(qiáng)化骨水泥、預(yù)防骨水泥滲漏及椎弓根骨折等風(fēng)險(xiǎn)[18]。郝宇鑫等[19]研究證實(shí)，相比于普通螺釘來說，EPS融合成功率可達(dá)99.4%，螺釘松動(dòng)率僅為0.3%，EPS固定方式更優(yōu)。而針對(duì)PKP來說，在使用PKP球囊對(duì)椎體進(jìn)行復(fù)位擴(kuò)張后，抽出球囊內(nèi)的液體與氣體后，椎體高度會(huì)出現(xiàn)回縮。相對(duì)來說， Spine Jack可提供較強(qiáng)支撐作用，促使骨折復(fù)位，針對(duì)于已經(jīng)塌陷的椎體，可以通過漸進(jìn)性的鎖死裝置撐開，進(jìn)而防止回縮，將其最大擴(kuò)張程度鎖定，一方面可防止過度擴(kuò)張引起的椎體終板損傷，另一方面還可作用于陳舊性壓縮骨折，因此，Spine Jack系統(tǒng)能夠強(qiáng)化脊柱矢狀位平衡性，使得后凸畸形得到顯著改善，在恢復(fù)椎體高度方面效果良好，優(yōu)于PKP[20]。但國內(nèi)很少使用該種治療方式，還需要臨床深入研究。

1.4 屈曲 - 牽拉骨折 大部分屈曲 - 牽拉骨折是由于椎體前柱受到暴力壓縮，或者椎體前縱韌帶后方受到外力打擊所致，在較強(qiáng)的牽拉力的作用下，導(dǎo)致患者的椎體后柱出現(xiàn)損傷，此時(shí)，在Y軸旋轉(zhuǎn)力量的參與下，會(huì)極大地增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，而此類型骨折的穩(wěn)定性相對(duì)較差。因?yàn)榍?- 牽拉骨折具有前柱屈曲壓縮的特點(diǎn)，所以存在鉸鏈作用，也是發(fā)生無半脫位的根本原因。屈曲 - 牽拉骨折中的大多數(shù)為骨性損傷，也會(huì)存在軟組織損傷，其中骨性損傷不僅遠(yuǎn)期預(yù)后不穩(wěn)定，近期預(yù)后同樣不穩(wěn)定，如果采用保守治療，則預(yù)期效果并不理想，則應(yīng)該采取手術(shù)治療；而針對(duì)大多數(shù)軟組織損傷是Chance骨折的患者，治療時(shí)可先進(jìn)行保守治療，即可獲得較好的預(yù)后效果；而針對(duì)無特殊情況的青少年骨折患者，也可以采用保守治療方法，屈曲 - 牽拉骨折的常用療法是后路固定非融合，因?yàn)樵摨煼ú恍枰诤?，所以可通過經(jīng)皮螺釘進(jìn)行 固定[21]。

2 手術(shù)注意事項(xiàng)

2.1 新鮮胸腰段脊柱骨折 該類型的骨折是一種高能量的損傷，對(duì)椎體的完整性造成了嚴(yán)重的破壞，同時(shí)也會(huì)進(jìn)一步引發(fā)神經(jīng)損傷；因此臨床需要在明確疾病診斷后，及時(shí)進(jìn)行處理，盡快恢復(fù)椎體高度，重建脊柱穩(wěn)定性，同時(shí)在患者術(shù)后狀態(tài)良好后進(jìn)行積極的康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)功能恢復(fù)。目前臨床進(jìn)行胸腰段脊柱骨折手術(shù)時(shí)要兼顧椎管受到壓迫的程度和骨折以后脊柱的穩(wěn)定性。對(duì)于脊柱穩(wěn)定性未受到破壞，但是椎管受壓，并發(fā)生神經(jīng)損傷的患者，可以盡量采用前路手術(shù)治療，但是該術(shù)式創(chuàng)傷比較大，也相對(duì)復(fù)雜一些，難以完成脊柱三柱固定和恢復(fù)脊柱生理曲度。而針對(duì)穩(wěn)定性受到嚴(yán)重破壞的患者，傳統(tǒng)的后路椎弓根釘技術(shù)無法提供良好的前柱支撐，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗和矯正丟失。因此在進(jìn)行手術(shù)之前，要根據(jù)患者自身的實(shí)際情況，充分考慮各種手術(shù)方法的利弊，選擇最適合的手術(shù)方法，才能獲得最佳效果。

2.2 陳舊性胸腰段脊柱骨折 一般情況下，陳舊性骨折的能量損傷會(huì)比較小，通常是輕微的壓迫性骨折，且即使在急性期患者也沒有出現(xiàn)明顯的神經(jīng)損傷，因此由于延誤治療而逐漸發(fā)展成為創(chuàng)傷后凸畸形。另外，由于該類患者的脊柱前中柱受傷，常會(huì)破壞脊柱的穩(wěn)定性，脊柱的負(fù)荷能力也會(huì)發(fā)生改變。當(dāng)患者的前中柱受到損傷后，會(huì)降低身體的抗屈曲負(fù)荷能力及前柱損傷后抗扭轉(zhuǎn)能力 的70%[22]。由于進(jìn)展性后凸、椎體失去高度、后柱結(jié)構(gòu)分離等因素，導(dǎo)致患者的重心向前移動(dòng)，加大前柱的壓力，而代償矢狀面的改變，還可導(dǎo)致相鄰節(jié)段的過伸，使關(guān)節(jié)活動(dòng)異常，加速退變。目前，臨床治療主要是對(duì)出現(xiàn)畸形的脊柱進(jìn)行重新對(duì)位對(duì)線，解除脊髓前方壓迫，此外，目前還有很多對(duì)脊柱畸形進(jìn)行矯正的截骨類型，如腹側(cè)、背側(cè)截骨等。此時(shí)，需注意的是，矯正的幅度和矯正所需要的旋轉(zhuǎn)軸心，以及神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，以將矢狀面上的重心從前往后移，平衡脊柱矢狀面。但不管采用何種方式進(jìn)行截骨，建議臨床盡量在彎曲的頂點(diǎn)進(jìn)行，以獲取最佳治療效果。

3 小結(jié)與展望

胸腰段脊柱骨折具有多樣性、復(fù)雜性等特點(diǎn)，治療方法根據(jù)患者骨折類型、骨折階段、神經(jīng)損傷程度及是否合并基礎(chǔ)疾病等諸多因素進(jìn)行制定，針對(duì)穩(wěn)定性骨折患者，推薦保守治療；不穩(wěn)定性骨折患者接受手術(shù)治療。而手術(shù)治療時(shí)應(yīng)注意術(shù)前需充分評(píng)估確定患者是否滿足手術(shù)指征，并依據(jù)患者實(shí)際身體狀況確定手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)間。但由于每種手術(shù)方式都具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)于材料和手術(shù)方式的選擇仍然是當(dāng)下脊柱外科醫(yī)師面臨的一個(gè)棘手問題，臨床仍需不斷地深入研究。