遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)在出血性腦血管疾病中的應(yīng)用研究進(jìn)展

黃忠盛 馮宇華 俞學(xué)斌

腦卒中發(fā)病率、復(fù)發(fā)率及致殘、致死率均很高，已成為國人致殘、致死的首要病因。其中，腦出血是腦卒中的第二大類型，在歐美國家約占腦卒中的10%～15%，在我國約占20%～30%，雖然腦出血的發(fā)病率低于缺血性腦卒中，但其發(fā)病兇險(xiǎn)，病情往往更嚴(yán)重，是致殘率和致死率最高的腦卒中類型，30 d的病死率高達(dá)50%，僅有約20%腦出血的幸存患者神經(jīng)功能能夠恢復(fù)[1]。腦出血預(yù)后不良的主要原因是急性期血腫本身的機(jī)械壓迫及其裂解產(chǎn)物引起的血腫周圍水腫（perihematomal edema,Phe）導(dǎo)致的腦損傷，因此，清除血腫和緩解Phe是腦出血治療的關(guān)鍵[2]。雖然侵入性和微創(chuàng)性的血腫清除術(shù)已用于腦出血治療多年，但臨床益處的確鑿證據(jù)很大程度上仍未證實(shí)[3]。因此，探索血腫清除的新方法、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、提高腦出血救治效果已成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)。

目前，諸多研究證明遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)（remote ischemic conditioning,RIC）可加快清除血腫、減輕Phe及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[4-5]。與傳統(tǒng)的缺血適應(yīng)比較，RIC避免了直接對(duì)心、腦等重要生命器官誘發(fā)缺血，風(fēng)險(xiǎn)更低，操作更簡(jiǎn)單，更具有臨床應(yīng)用價(jià)值[6]。近年來，一系列RIC干預(yù)腦卒中的基礎(chǔ)和臨床研究均證實(shí)其安全有效，本文就RIC可能的作用機(jī)制及其在出血性腦血管疾病中的應(yīng)用研究進(jìn)展作一綜述。

1 RIC的概念和分型

目前，RIC定義為通過對(duì)肢體等非重要器官或組織進(jìn)行反復(fù)、短暫的缺血-再灌注，激發(fā)機(jī)體內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，保護(hù)心腦等重要靶器官使其耐受持續(xù)的缺血/缺氧性損傷，提高機(jī)體抵抗損傷和損傷修復(fù)的能力[7]。

缺血耐受這種內(nèi)源性保護(hù)現(xiàn)象是目前已知的減少缺血損傷的最有效方法之一，根據(jù)誘導(dǎo)缺血適應(yīng)所采用的缺血刺激與擬保護(hù)缺血事件之間的時(shí)間先后關(guān)系，可將RIC分為3種亞型[8]：（1）遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)；（2）遠(yuǎn)隔缺血期適應(yīng)；（3）遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)。RIC的3種類型均能產(chǎn)生缺血耐受，從而對(duì)缺血器官產(chǎn)生保護(hù)作用，當(dāng)特定情況下RIC具體類型難以區(qū)分時(shí)，可統(tǒng)一應(yīng)用RIC進(jìn)行描述,因其包含了上述3種不同類型或其相互組合[9]。

2 RIC的實(shí)施方式

目前，RIC的實(shí)施方式大致包括四肢缺血法、夾閉股動(dòng)脈缺血法、結(jié)扎腸系膜上動(dòng)脈缺血法、腎動(dòng)脈缺血法、夾閉腹主動(dòng)脈缺血法[10-16]，其中四肢缺血法應(yīng)用最多。四肢對(duì)缺血耐受性較好，容易實(shí)施RIC，且容易觀察缺血程度，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，患者配合度高，因此被認(rèn)為是RIC最有臨床應(yīng)用價(jià)值的實(shí)施部位[17]。盡管目前仍然缺乏上肢與下肢對(duì)比進(jìn)行RIC優(yōu)劣的證據(jù)，但考慮選擇下肢進(jìn)行RIC可能會(huì)對(duì)靜脈回流造成影響，且下肢為深靜脈血栓形成的好發(fā)部位，因此目前主要通過單側(cè)或雙側(cè)上肢實(shí)施RIC[9]。

3 RIC治療腦出血的基礎(chǔ)和臨床研究

RIC治療腦出血相關(guān)研究起步較晚，成果相對(duì)較少。因此，目前RIC治療的研究成果多源自心血管疾病及缺血性腦血管疾病方面的相關(guān)研究。

3.1 RIC治療腦出血的基礎(chǔ)研究 1993年，Przyklenk等[18]首次報(bào)道RIC。之后，Ueno等[10-15]研究結(jié)果表明，RIC可通過使肢體骨骼肌、股動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈等組織或器官反復(fù)、短暫缺血,提高心腦等重要臟器抵御持續(xù)缺血/缺氧性損傷和損傷修復(fù)的能力。

2012年，Geng等[16]研究發(fā)現(xiàn),腦出血模型構(gòu)建后2 h內(nèi)給予RIC干預(yù)安全可行，不會(huì)對(duì)血腫體積和神經(jīng)功能造成不利影響。RIC可抑制神經(jīng)元炎癥反應(yīng)，促進(jìn)軸突生長(zhǎng)，減輕創(chuàng)傷性腦出血損傷反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)保護(hù)[19]。除外科手術(shù)清除血腫以外，機(jī)體自身也具有很強(qiáng)的內(nèi)源性血腫清除能力[20-21]。He等[5]研究發(fā)現(xiàn)，大鼠腦出血模型預(yù)先給予RIC干預(yù)，可激活P44/42細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路，上調(diào)如P44/42絲裂原活化蛋白激酶（P44/42 mitogen-activated protein kinase,P44/42 MAPK）、血紅素加氧酶-1、轉(zhuǎn)鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白受體等水平，加快腦出血后血腫裂解產(chǎn)物的清除，減輕Phe。Vaibhav等[4]對(duì)小鼠腦出血模型連續(xù)給予5～6 d的RIC干預(yù)，能夠顯著提高血腫周圍腦血流灌注，加快內(nèi)源性血腫清除，減小血腫體積，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減少焦慮行為的發(fā)生。由此表明RIC是一種安全、簡(jiǎn)單和有效的腦出血物理治療技術(shù)。

然而，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ筒豢赡軠?zhǔn)確模擬人類腦出血情況的所有方面，一方面紋狀體內(nèi)注射膠原酶重現(xiàn)了臨床腦出血時(shí)觀察到的自發(fā)性血管破裂和血腫擴(kuò)大，卻誘導(dǎo)了過度的炎癥反應(yīng)，可能導(dǎo)致與之相關(guān)的神經(jīng)損傷；另一方面該研究為概念驗(yàn)證的早期研究，使用了年輕、健康和遺傳相似的小鼠，而臨床腦出血患者多合并有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病[4]。

3.2 RIC治療腦出血的臨床研究 目前研究表明，RIC對(duì)急性缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、腦小血管病、顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄等多種急性或慢性缺血性腦血管病的防治效果明確[5，22-23]，如在急性缺血性腦卒中發(fā)病72 h內(nèi)開始、連續(xù)進(jìn)行7 d或14 d的RIC治療，患者腦血流量顯著增加，缺血區(qū)域腦組織血流灌注明顯恢復(fù)，發(fā)病后90 d腦梗死面積明顯縮小，神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（National Institutes of Health stroke scale,NIHSS）、改良Rankin量表（modified Rankon scale,mRS）評(píng)分比降低，神經(jīng)功能預(yù)后獲得改善[17，24-25]，因此被推薦臨床應(yīng)用，但在其他類型缺血性腦血管病中的作用仍然需要繼續(xù)探索[9]。

在RIC治療腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床研究方面，絕大多數(shù)患者對(duì)RIC耐受性較好，即使在急性動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的危重患者中，腿部RIC應(yīng)用也被證明耐受良好、安全可行，可有效降低病死率和改善神經(jīng)功能預(yù)后[26-28]。不僅如此，RIC可促進(jìn)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者凝血功能和腦血流灌注恢復(fù)[29]。研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)（dynamic cerebral autoregulation,dCA）是腦血管疾病預(yù)后相關(guān)的重要腦血管功能指標(biāo)[30]。Qu等[31]進(jìn)行的RIC對(duì)與腦血管疾病預(yù)后相關(guān)的dCA和腦損傷相關(guān)血清生物標(biāo)志物的研究結(jié)果表明，健康成年人連續(xù)7 d、2次/d的RIC后，體內(nèi)與腦損傷相關(guān)的泛素羧基末端水解酶-L1、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase,NSE）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白和和S-100β這4種血清學(xué)標(biāo)志物水平均無顯著變化，強(qiáng)有力地證明了RIC的安全性，說明RIC不會(huì)引起腦損傷或血腦屏障的破壞。Joseph等[32]進(jìn)行的RIC防治創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury,TBI）方面的研究結(jié)果表明，RIC顯著降低了中重型TBI患者體內(nèi)急性腦損傷的標(biāo)準(zhǔn)生物標(biāo)志物NSE和S-100B的水平，NSE和S-100B對(duì)評(píng)估神經(jīng)元損傷均有較高的靈敏度和特異度，這些標(biāo)志物在神經(jīng)元損傷后通常會(huì)升高，并且已被證明與腦損傷的嚴(yán)重程度呈正比，揭示了RIC對(duì)TBI的神經(jīng)保護(hù)作用。另有研究表明，RIC可減少血管內(nèi)皮功能障礙對(duì)血管舒縮的損害[33]。腦出血患者血腫體積及嚴(yán)重程度與預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫持續(xù)數(shù)天和數(shù)周可進(jìn)一步誘導(dǎo)鐵介導(dǎo)的氧化應(yīng)激，加劇腦血管功能惡化并誘導(dǎo)永久性腦組織損失，因此減少血腫體積以減輕局部和區(qū)域占位效應(yīng)、改善腦灌注和加速血凝塊吸收是腦出血治療的關(guān)鍵[28,34]。對(duì)此，Zhao等[35]進(jìn)行了RIC人腦出血的安全性相關(guān)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于出現(xiàn)癥狀后24～48 h內(nèi)的自發(fā)性幕上腦出血患者，每天重復(fù)進(jìn)行RIC、連續(xù)7 d安全有效。RIC可提高血腫清除率，減輕Phe，改善患者神經(jīng)功能恢復(fù)。Simiao等[36]研究發(fā)現(xiàn)，RIC可通過多效性機(jī)制改善自發(fā)性腦出血結(jié)局，包括增加腦灌注、促進(jìn)血腫消退、改善1個(gè)月和3個(gè)月的mRS評(píng)分，且不會(huì)導(dǎo)致臨床或放射學(xué)不良事件。

4 RIC的作用機(jī)制

RIC信號(hào)傳導(dǎo)非常復(fù)雜，細(xì)節(jié)尚不清楚，作用機(jī)制尚未被完全闡明[37-38]?，F(xiàn)有研究證據(jù)表明，體液調(diào)節(jié)、神經(jīng)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)及免疫炎癥調(diào)節(jié)參與了其激發(fā)機(jī)體內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，且三者之間并非相互獨(dú)立，存在重疊交叉、協(xié)同作用[39-40]。

4.1 體液調(diào)節(jié)機(jī)制 自Przyklenk等[18]首次報(bào)道RIC后，越來越多的學(xué)者開始探索RIC的潛在機(jī)制及其臨床應(yīng)用。1999年，Dickson等[41]報(bào)道發(fā)現(xiàn)，利用經(jīng)RIC處理過的兔新鮮血漿持續(xù)灌流離體兔心臟，可有效減少心肌梗死面積，首次揭示了RIC體液調(diào)節(jié)機(jī)制的存在。隨后，Atsushi等[42]研究證明，RIC可通過與腺苷受體有關(guān)的機(jī)制改善兔心肌缺血-再灌注過程中的能量代謝，減少心肌損傷，進(jìn)一步證明了RIC體液調(diào)節(jié)機(jī)制的存在。研究同時(shí)提示，RIC的作用可能與減少長(zhǎng)時(shí)間缺血時(shí)的酸中毒有關(guān)。2005年，Konstantinov等[43]在豬心臟移植研究中發(fā)現(xiàn)，RIC可有效減小受體豬去神經(jīng)化移植心臟心肌梗死的面積。2011年，Breivik等[44]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)RIC處理過的大鼠冠狀動(dòng)脈灌流液含有提供細(xì)胞保護(hù)能力的分子，分子量≤30 kDa，并且通過磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B依賴的途徑發(fā)揮保護(hù)作用。2014年，Li等[45]在微陣列研究發(fā)現(xiàn)，RIC可增加小鼠心肌microRNA-144表達(dá)水平，進(jìn)而增加磷酸化蛋白激酶B、糖原合酶激酶3β和P-P44/42 MAPK水平,降低磷酸化雷帕霉素靶蛋白水平并誘導(dǎo)自噬信號(hào)，誘導(dǎo)早期和延遲的心肌保護(hù)，改善功能恢復(fù)和減少心肌梗死面積，相反，在全身施用特定的反義寡核苷酸降低心肌microRNA-144的水平后，RIC的心臟保護(hù)作用消失，提示microRNA-144的全身釋放在RIC誘導(dǎo)的心臟保護(hù)中起著關(guān)鍵作用，具有評(píng)估RIC有效性的生物標(biāo)志物的潛力。2016年，Ueno等[10]研究發(fā)現(xiàn)，RIC可通過下調(diào)CD34陽性細(xì)胞中microRNA-762和microRNA-3072-5p的表達(dá)，顯著提高血漿血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）水平，從而對(duì)脊髓神經(jīng)元缺血起到保護(hù)作用。現(xiàn)有研究證據(jù)表明，參與RIC發(fā)揮內(nèi)源性保護(hù)作用的體液因子包括：腺苷、microRNA-21、microRNA-124-3p、microRNA-144、VEGF、胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1,GLP-1）、腺苷單磷酸活化蛋白激酶a1、P44/42 MAPK、血紅素加氧酶-1、轉(zhuǎn)鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白受體、紅細(xì)胞生成還原型谷胱甘肽等[4-5,10,19,41,45-48]。

4.2 神經(jīng)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)機(jī)制 1996年，Gho等[49]研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用神經(jīng)節(jié)阻滯劑六甲銨可抑制小鼠腸系膜前動(dòng)脈缺血對(duì)心肌的保護(hù)作用，而不抑制冠狀動(dòng)脈缺血對(duì)心肌的保護(hù)作用，這說明RIC的內(nèi)源性保護(hù)作用可能有神經(jīng)調(diào)節(jié)參與。2010年，Gourine等[50]研究發(fā)現(xiàn)，若去除大鼠遠(yuǎn)端缺血組織的感覺神經(jīng)或心臟的副交感神經(jīng)，則RIC的心臟保護(hù)作用消失，這一發(fā)現(xiàn)為探索RIC心臟保護(hù)作用的神經(jīng)調(diào)節(jié)提供了依據(jù)。2013年，Donato等[51]研究發(fā)現(xiàn)，切斷兔迷走神經(jīng)和應(yīng)用抗膽堿藥物阿托品處理后，RIC對(duì)心肌缺血的保護(hù)作用明顯減弱，切斷脊髓后，則RIC對(duì)心肌缺血的保護(hù)作用基本消失，再次證明了神經(jīng)通路的存在。2016年，Lambert等[48]在一項(xiàng)健康志愿者的RIC研究中發(fā)現(xiàn)，RIC能夠降低和延緩人體交感神經(jīng)的激活程度，減少紅細(xì)胞氧化應(yīng)激，并改善缺血組織內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙。由此推斷，RIC在減輕機(jī)體缺血-再灌注損傷過程中可能有神經(jīng)調(diào)節(jié)及免疫炎癥調(diào)節(jié)共同參與。隨后，Pickard等[52]進(jìn)行了RIC神經(jīng)和體液通路相互依賴性研究。研究發(fā)現(xiàn)，缺血-再灌注之前，在神經(jīng)節(jié)阻滯劑六甲雙銨或毒蕈堿拮抗劑阿托品的存在下制備透析液，對(duì)未經(jīng)處理的大鼠心臟進(jìn)行灌注，心臟保護(hù)作用仍然存在，而在雙側(cè)頸迷走神經(jīng)切斷術(shù)后，RIC處理后的透析液提供的心臟保護(hù)作用消失，提示RIC保護(hù)因子的釋放依賴于迷走神經(jīng)的預(yù)先激活。同時(shí)期，Basalay等[47]研究發(fā)現(xiàn)，在切斷大鼠頸迷走神經(jīng)或膈下迷走神經(jīng)或用特異性拮抗劑艾塞那肽[Exendin（9-39）]阻斷胰高血糖素樣肽-1受體后，遠(yuǎn)程調(diào)節(jié)誘導(dǎo)的心肌保護(hù)和促存活蛋白激酶B的磷酸化可以被全身用Exendin（9-39）阻斷的胰高血糖素樣肽-1受體消除，繼而導(dǎo)致RIC心臟保護(hù)作用消失，由此證明GLP-1作為一種體液因子發(fā)揮心臟保護(hù)作用依賴于迷走神經(jīng)支配的完整性。

4.3 免疫炎癥調(diào)節(jié)機(jī)制 2001年，Kharbanda等[53]研究發(fā)現(xiàn)，RIC在人體缺血-再灌注期間具有防止內(nèi)皮損傷和系統(tǒng)中性粒細(xì)胞激活的作用，提示RIC的作用機(jī)制可能有免疫炎癥調(diào)節(jié)的參與。隨后，Harkin等[54]在全身炎癥反應(yīng)綜合征的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ脱芯恐邪l(fā)現(xiàn)，RIC可顯著減少肺中性粒細(xì)胞的滲透和急性肺損傷，進(jìn)一步為RIC免疫炎癥調(diào)節(jié)的存在提供了證據(jù)。2004年，Konstantinov等[55]在一項(xiàng)對(duì)健康成年志愿者的研究證明，RIC可有效抑制循環(huán)白細(xì)胞中促炎癥基因CDl1b的表達(dá)，隨后，Shimizu等[56]又進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)RIC可以促進(jìn)參與氧化應(yīng)激和細(xì)胞保護(hù)的基因上調(diào)，并且抑制促炎基因（如Egr-1、DUSP-1、DUSP-6）的表達(dá)，進(jìn)一步證明RIC免疫炎癥調(diào)節(jié)機(jī)制的存在。2018年，Huang等[19]在小鼠創(chuàng)傷性腦損傷模型中研究的發(fā)現(xiàn)，預(yù)先缺血/低氧刺激后，小膠質(zhì)細(xì)胞外體microRNA-124-3p水平明顯升高，抑制了神經(jīng)元的炎癥反應(yīng)，并促進(jìn)軸突的生長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)保護(hù)。同年，Vaibhav等[4]研究發(fā)現(xiàn)，RIC能增加抗炎巨噬細(xì)胞CD11b+、CD206+、IL-10+的表達(dá)及向抗炎巨噬細(xì)胞表型的轉(zhuǎn)變,但不增加促炎巨噬細(xì)胞 CD11b-、CD206-、TNF-a的表達(dá)，RIC作為預(yù)防治療或損傷后干預(yù)的潛在用途，為組織恢復(fù)建立了有利的生態(tài)位。2019年，Tianyi等[46]在小鼠急性腎損傷模型研究中發(fā)現(xiàn)，RIC通過缺氧誘導(dǎo)因子HIF-1α依賴性方式上調(diào)microRNA-21，可保護(hù)多微生物膿毒癥小鼠免于多器官功能障礙、全身性炎性細(xì)胞因子積聚和加速實(shí)質(zhì)細(xì)胞凋亡，并且當(dāng)microRNA-21敲除后，RIC產(chǎn)生的內(nèi)源性保護(hù)作用消失。由此證明，RIC可促進(jìn)microRNA-21的表達(dá)上調(diào)，發(fā)揮抗炎和抗凋亡作用，減輕體內(nèi)/外膿毒癥誘導(dǎo)的炎癥損傷。Vaibhav等[4]在小鼠自發(fā)性腦出血模型研究發(fā)現(xiàn)，RIC可促進(jìn)代謝調(diào)節(jié)因子AMPKa-1的上調(diào)，增加抗炎巨噬細(xì)胞的活性，并證明RIC通過AMPK依賴的免疫調(diào)節(jié)促進(jìn)血腫消退，進(jìn)一步揭示了RIC和免疫激活之間的分子聯(lián)系。

5 小結(jié)

腦卒中是世界人口第二大死因，也是中國頭號(hào)死因，中國人口約占世界五分之一，全國性研究和定期政府報(bào)告表明中國腦卒中的國家和社會(huì)負(fù)擔(dān)越來越重[1，36]。RIC作為一種無創(chuàng)性物理治療技術(shù)，安全、無創(chuàng)、簡(jiǎn)單易操作，可非侵入性地加速腦內(nèi)血腫吸收、減輕腦損傷、促進(jìn)損傷修復(fù)和實(shí)現(xiàn)神經(jīng)保護(hù)，從而有效改善腦出血患者神經(jīng)功能預(yù)后，有望成為腦出血新的救治技術(shù)。

雖然目前多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，RIC在實(shí)施過程中，在袖帶接觸皮膚處可能會(huì)出現(xiàn)局部出血點(diǎn)或前臂部瘀斑、手臂麻木等不良反應(yīng)[17，26，31，57]，但相關(guān)嚴(yán)重不良事件目前尚未報(bào)道。同時(shí)，RIC作為一種無創(chuàng)性物理治療技術(shù)，即使對(duì)于重癥腦血管病患者也具有較好的安全性和耐受性[57]。Penna等[58]最新研究發(fā)現(xiàn)，熱RIC（肢體溫度：40℃）和冷RIC（肢體溫度：20℃）在縮小心肌梗死面積方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示肢體溫度在RIC誘導(dǎo)機(jī)體內(nèi)源性保護(hù)中發(fā)揮關(guān)鍵作用。近期，Qu等[31]報(bào)道發(fā)現(xiàn)，單次RIC并不能對(duì)心腦血管起到保護(hù)作用，這與先前研究發(fā)現(xiàn)一致，并進(jìn)一步證明了進(jìn)行2次RIC同樣不能增加dCA，提示RIC可能通過疊加效應(yīng)和延遲激活發(fā)揮了腦保護(hù)作用。RIC安全、無創(chuàng)、簡(jiǎn)單易操作，在心腦血管疾病防治方面具有良好的臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用前景，但其在臨床實(shí)際應(yīng)用中也存在一些困境，如RIC是否對(duì)內(nèi)源性血栓形成和纖溶系統(tǒng)有影響還有待進(jìn)一步研究[25]，且反映RIC療效的特異性生物標(biāo)志物尚未被發(fā)現(xiàn)，治療時(shí)間窗及最適宜的缺血-再灌注壓力、循環(huán)次數(shù)、時(shí)間等參數(shù)和治療時(shí)程仍不清楚[59]。因此，進(jìn)一步深入探究RIC的作用機(jī)制，充分評(píng)估RIC對(duì)人體的安全性及有效性，尋找反映其療效的特異性生物學(xué)標(biāo)志物，明確治療時(shí)間窗及最適宜的缺血-再灌注壓力、循環(huán)次數(shù)、時(shí)間等參數(shù)和治療時(shí)程將有助于臨床為心腦血管疾病患者安全有效地應(yīng)用RIC制定詳細(xì)的策略。