金實(shí)教授以益腎通絡(luò)法論治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥

楊帆,曹晶

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種慢性全身免疫性疾病,臨床多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)和肌肉的僵硬、腫脹、疼痛、屈伸不利,甚至關(guān)節(jié)變形等。該病具有反復(fù)性、漸進(jìn)性、復(fù)雜性和難治性的特點(diǎn),增加了臨床治療與預(yù)防康復(fù)的難度[1]。目前臨床上尚缺乏治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特效藥物,主流藥物糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑可緩解臨床癥狀和病情進(jìn)展,但長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。另外,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎終末期的肢體廢用也是繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的重要原因。骨質(zhì)疏松癥骨代謝紊亂將進(jìn)一步加重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的骨痛癥狀,常規(guī)防治骨質(zhì)疏松癥的藥物均存在一定性的胃腸道反應(yīng)及致癌風(fēng)險(xiǎn)[2-3],同時(shí)病理性骨折的高發(fā)生率還會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生命安全[4-5]。中醫(yī)學(xué)中無(wú)明確的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥病名,但結(jié)合其臨床特點(diǎn),往往可歸于“骨痿”“骨痹”范疇。近年來(lái),相關(guān)研究表明中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥具有毒副作用小,預(yù)后良好,復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)及特色[6]。

金實(shí)教授是全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,潛心研究類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及其相關(guān)病證50余載,提出腎精虧虛、骨絡(luò)痹阻是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的核心病機(jī),并據(jù)此提出益腎通絡(luò)的治則治法,臨床療效確切。現(xiàn)將該學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)分析

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥常與肝失條達(dá)，肝血虧虛，腎精虧虛，脾不運(yùn)化，痰瘀內(nèi)阻，久病入絡(luò),導(dǎo)致絡(luò)脈失養(yǎng)或絡(luò)脈瘀滯有關(guān)[7-8]。根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn),金教授認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥主要以腎精虧虛為主,累及肝脾,導(dǎo)致氣血失調(diào)，絡(luò)脈瘀阻,因此總結(jié)出類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的根本病機(jī)在于腎精虧虛,而骨絡(luò)痹阻是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的重要繼發(fā)病機(jī)。

1.1 腎精虧虛為根本病機(jī),涉及肝脾

《素問(wèn)·痹論》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”[9]98,最早認(rèn)識(shí)到風(fēng)、寒、濕等外邪夾雜入侵是痹證發(fā)病的重要外因。中醫(yī)學(xué)在發(fā)展過(guò)程中對(duì)痹證的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)不斷深入,明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中提出:“痹病有風(fēng)、有濕、有寒、有熱……皆標(biāo)也;腎虛,其本也”[10]。雖然以風(fēng)、寒、濕等外邪為痹證的病機(jī)之標(biāo),但究其病機(jī)根本在于腎精虧虛,并與肝脾功能失調(diào)密切相關(guān)。

腎為先天之本,具有藏精、主骨、生髓的重要生理功能。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者先天稟賦不足,腎精虧虛導(dǎo)致骨失濡養(yǎng),加之長(zhǎng)期藥物治療的副反應(yīng),久則骨枯髓減,從而繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥。脾為后天之本,《靈樞·決氣》曰:“谷氣入滿,淖澤注于骨”[11]。脾運(yùn)化如常,氣血生化有源,水谷精微能夠充養(yǎng)腎精,榮養(yǎng)骨骼;脾失健運(yùn),氣血生化乏源,則不能營(yíng)養(yǎng)形體百骸,難以生髓填骨,使骨失養(yǎng)致痿。肝主疏泄,藏血,若肝失疏泄,肝氣郁結(jié),則脈絡(luò)閉阻,筋膜失于濡養(yǎng),久則及骨;若各種原因致肝血不足,脈絡(luò)空虛,則筋膜失于濡養(yǎng),筋病及骨,亦可發(fā)生骨質(zhì)疏松。

1.2 骨絡(luò)痹阻是重要繼發(fā)病機(jī)

絡(luò)脈是由經(jīng)脈別出并廣泛分布于人體上下內(nèi)外的細(xì)微結(jié)構(gòu),具有運(yùn)行全身氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑肢節(jié)的重要生理功能,亦是病邪傳變不可忽視的必然途徑。《靈樞·衛(wèi)氣失?！吩?“血?dú)庵?輸于諸絡(luò)”[11],說(shuō)明氣血輸布依賴于絡(luò)脈功能的正常發(fā)揮,但絡(luò)之運(yùn)送輸布功能正常也依賴于氣血的充養(yǎng)。骨絡(luò)作為細(xì)微結(jié)構(gòu),具有易損易阻的病變特點(diǎn),正如《臨證指南醫(yī)案》曰:“經(jīng)以風(fēng)寒濕三氣合而為痹。然經(jīng)年累月,外邪留著,氣血皆傷,其化為敗痰凝瘀,混處經(jīng)絡(luò),蓋有諸矣”[12]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者先天腎精不足,風(fēng)寒濕邪易侵襲機(jī)體,痹阻絡(luò)脈,日久遷延失治,傷及氣血,因?qū)嵵绿?亦可繼生痰濕、血瘀,虛實(shí)夾雜,終致氣血運(yùn)行不暢,筋骨失于濡養(yǎng),發(fā)為此病。同時(shí),類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者或因元?dú)獠蛔?無(wú)力運(yùn)血;或因陽(yáng)氣不足,不能溫養(yǎng)血脈;或因脾胃虛弱,氣虛血少,血行遲滯而致瘀血內(nèi)生;或因脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)生;痰濕、瘀血停于經(jīng)脈,絡(luò)脈痹阻,筋骨失于濡養(yǎng),亦發(fā)為此病。骨絡(luò)或因虛損或因邪實(shí)痹阻而無(wú)以運(yùn)送輸布?xì)庋?骨髓失養(yǎng),以致骨枯髓減。因此,骨絡(luò)痹阻在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥因虛致實(shí)、虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病理變化過(guò)程中至為緊要,是關(guān)鍵性的核心病機(jī)。

金教授認(rèn)為,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥雖然病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,但腎精虧虛、骨絡(luò)痹阻是其核心病機(jī),該病始于先天稟賦不足,又因藥物毒副作用及肢體痿廢不用,后天生化乏源,進(jìn)一步損害先天之精,故腎精虧虛為發(fā)病之本;骨絡(luò)常因氣血虛弱而發(fā)生虛損,亦易為凝痰敗瘀所痹阻,骨絡(luò)功能缺失而不能濡養(yǎng)骨髓,以致骨枯髓減,終成腎精虧虛、骨絡(luò)痹阻之證。

2 治則治法確立

2.1 益腎為本

腎精源于先天之精,受后天之精濡養(yǎng),《素問(wèn)·金匱真言論》曰:“夫精者,生之本也”[9]62,說(shuō)明腎精的充足對(duì)五臟六腑正常功能的發(fā)揮乃至人體正常形態(tài)的維持均具有重要意義。腎精又分陰精與陽(yáng)精,其中,陰精為一身陰液之本,具有濡養(yǎng)、滋潤(rùn)臟腑肢體的作用;而陽(yáng)精為一身陽(yáng)氣之本,具有溫煦臟腑肢體,推動(dòng)氣血運(yùn)行的作用?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?！盵9]79類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥病程冗長(zhǎng),陽(yáng)氣久耗,臨床表現(xiàn)為畏寒怕冷，腰膝酸痛，骨酸疲憊，易疲勞等腎之陽(yáng)精虧虛癥狀。但腎之陰陽(yáng)存在相互依存和對(duì)立制約的動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系,臨證不可一味溫陽(yáng)或滋陰,應(yīng)重在維持陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡，恢復(fù)其正常生理功能。

2.2 通絡(luò)為要

絡(luò)以通為用,通絡(luò)之法不拘于補(bǔ)瀉,祛風(fēng)、散寒、除濕、化痰、活血、搜剔及補(bǔ)虛皆可通絡(luò)。《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩?“但通之之法,各有不同。調(diào)氣以和血,調(diào)血以和氣,通也;下逆者使之上行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也;虛者助之使通,寒者溫之使通,無(wú)非通之之法也?！盵13]在臨床治療中發(fā)現(xiàn),凝痰敗瘀皆為日積月累之有形之邪,其性黏滯,纏綿難去,非一般輕宣之法所能疏通,而蟲(chóng)類藥具有搜剔通絡(luò)之功,對(duì)祛除深處伏絡(luò)之邪具有草木藥所不可比擬的療效優(yōu)勢(shì),故其治法需在活血行氣、化痰祛瘀的基礎(chǔ)上配伍藥性峻猛的蟲(chóng)類藥物,以達(dá)透骨、搜邪、止痛的“搜剔通絡(luò)”功效。此外,絡(luò)病日久,骨絡(luò)失以濡養(yǎng),故補(bǔ)腎益精治療的同時(shí)也應(yīng)兼顧和營(yíng)通絡(luò)，金教授常予當(dāng)歸、白芍等補(bǔ)血活血通絡(luò)，養(yǎng)血和營(yíng)斂陰。

金教授認(rèn)為,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥治療以益腎為本,尤重補(bǔ)腎顧護(hù)腎之陽(yáng)精。須以通絡(luò)為要,攻補(bǔ)兼施,共奏益腎養(yǎng)精、通絡(luò)止痛之功,自擬“益腎通絡(luò)湯”。方藥組成：仙靈脾、骨碎補(bǔ)、懷牛膝、全蝎、蜈蚣、當(dāng)歸、橘核、白術(shù)、砂仁、延胡索、威靈仙、防風(fēng)、葛根、白芍。方中仙靈脾補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕；骨碎補(bǔ)溫腎助陽(yáng)，強(qiáng)筋健骨；懷牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，逐瘀通經(jīng),引血下行,三藥合為君藥，腎益精填髓,行氣活血通絡(luò);全蝎、蜈蚣、當(dāng)歸、橘核同為臣藥，搜剔通絡(luò)，攻毒散結(jié)，祛瘀化痰;佐以白術(shù)、砂仁、延胡索、威靈仙、防風(fēng)以行氣健脾，祛風(fēng)除濕;再加葛根、白芍節(jié)制諸藥溫燥之性,是為佐制,以達(dá)補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本同治之效。臨證可適當(dāng)加減,內(nèi)外皆寒者合烏頭桂枝湯溫經(jīng)散寒;熱象重者合白虎加桂枝湯清熱涼血;寒熱錯(cuò)雜者合桂芍知母湯通陽(yáng)散寒;關(guān)節(jié)痛甚者可加徐長(zhǎng)卿、腫節(jié)風(fēng)等祛風(fēng)活血定痛,或加制附片、細(xì)辛等散寒定痛。

3 驗(yàn)案舉例

趙某,男,59歲,于2020年4月7日初診。主訴:周身肌肉酸痛及關(guān)節(jié)腫脹疼痛8年余。查體:雙側(cè)肩、腕、掌指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)刺痛腫脹明顯,關(guān)節(jié)肌膚紫暗,掌指關(guān)節(jié)屈曲不利,伴輕度畸形,勞累及活動(dòng)后加重,雙下肢稍乏力,無(wú)麻木及放射痛。輔助檢查:堿性磷酸酶(ALP)4.4 U·L-1;25羥維生素D3、甲狀旁腺激素、血清骨鈣素、Ⅰ型膠原羥基末端肽均未見(jiàn)異常。骨密度檢查：髖關(guān)節(jié)T值-2.6,第二腰椎T值-2.8。刻下:畏寒怕風(fēng)明顯,面色萎黃,神疲乏力,口微干,偶有胃痛不適,納食尚可,夜寐尚可,二便尚調(diào),苔薄白中有裂紋,舌質(zhì)暗,脈細(xì)。于外院診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,予甲氨蝶呤及甲潑尼龍片口服治療,效果不顯。中醫(yī)診斷:骨痹(腎精虧虛，絡(luò)脈瘀阻)。治擬益腎養(yǎng)精,通絡(luò)止痛,予益腎通絡(luò)湯加減治療。處方:仙靈脾30 g,骨碎補(bǔ)30 g,懷牛膝10 g,蜈蚣2條,全蝎5 g,當(dāng)歸10 g,橘核10 g,炒白術(shù)10 g,砂仁(后下)3 g,延胡索10 g,威靈仙10 g,防風(fēng)6 g,葛根30 g,炒白芍10 g,麥冬10 g,甘草3 g。14劑,每日1劑,水煎,早晚2次分服。

二診:2020年4月21日。患者周身肌肉酸痛、關(guān)節(jié)疼痛、畏寒怕風(fēng)均較前好轉(zhuǎn),偶有腹脹,大便干結(jié),1～2日一行,余癥平穩(wěn),苔薄白中有裂紋,舌質(zhì)暗,脈細(xì)。原方去炒白術(shù),加生白術(shù)10 g，厚樸6 g，火麻仁10 g，炒白芍加量至15 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚2次分服。

三診:2020年4月28日?；颊咧苌砑∪馑嵬础㈥P(guān)節(jié)腫脹疼痛、畏寒怕風(fēng)均已不顯,腹脹好轉(zhuǎn),二便調(diào),苔薄白中有裂紋,舌質(zhì)暗,脈細(xì)。原方去火麻仁、厚樸、生白術(shù),加炒白術(shù)10 g,炒白芍減量至10 g。28劑,每日1劑,水煎,早晚2次分服。

此后隨證加減治療半年余,患者癥狀均明顯改善,現(xiàn)病情平穩(wěn)。

按:患者年逾五旬,病程遷延已久,加之藥物毒副作用及肢體畸形痿廢不用,導(dǎo)致腎陽(yáng)耗傷并失以溫煦之功,故見(jiàn)畏寒怕風(fēng),神疲乏力;腎精不足,致氣血運(yùn)行不暢,滋生凝痰敗瘀，痹阻骨絡(luò),久則骨髓生化乏源,骨枯髓減,故見(jiàn)關(guān)節(jié)刺痛腫脹,肌膚紫暗。舌苔,脈象皆為腎精虧虛、骨絡(luò)痹阻之象。方中仙靈脾、骨碎補(bǔ)、懷牛膝補(bǔ)腎益精，行氣活血，溫陽(yáng)營(yíng)絡(luò)，合為君藥;全蝎、蜈蚣、當(dāng)歸、橘核祛風(fēng)除濕，搜剔通絡(luò)，祛瘀化痰，同為臣藥;白術(shù)、砂仁、威靈仙、防風(fēng)、延胡索行氣健脾，祛風(fēng)除濕,活血止痛,葛根、白芍、麥冬節(jié)制諸藥溫燥之性,共為佐藥;甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方共奏益腎養(yǎng)精，通絡(luò)止痛之功。二診時(shí)患者肌肉酸痛，關(guān)節(jié)疼痛、畏寒怕風(fēng)等癥狀緩解,偶有腹脹,大便干結(jié)，多因溫燥之藥耗傷陰液所致,故加厚樸、火麻仁以下氣寬中，消積導(dǎo)滯，潤(rùn)腸通便；炒白術(shù)改生白術(shù)減緩溫燥之性,加用炒白芍養(yǎng)陰以助潤(rùn)腸通便。三診時(shí)患者肌肉酸痛、關(guān)節(jié)腫脹疼痛、畏寒怕風(fēng)等癥已緩解,腹脹好轉(zhuǎn),二便調(diào)?？紤]患者病程遷延,病情易于反復(fù),故當(dāng)久久為功,繼予益腎通絡(luò)湯鞏固療效。此案病證結(jié)合，圓機(jī)活法，用藥得當(dāng)，充分體現(xiàn)了金實(shí)教授以益腎通絡(luò)法辨治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的思路與方法。