完全腹腔鏡結(jié)直腸癌根治無切口吻合術(shù)NOSES Ⅳ式的臨床研究

趙子民， 趙恩宏， 陳慶礦， 鄭紅紅， 李建軍， 鄭 帥

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科， 河北 承德 067000)

結(jié)直腸癌(Colorectal cancer，CRC)，在中國是影響國民健康的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一。目前，切除腫瘤組織加淋巴結(jié)清掃為標(biāo)準(zhǔn)的治療方法[1]。相較于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)有著創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點[2]。在腹腔鏡手術(shù)中，切除的標(biāo)本須在腹部切開一長度約5cm的切口將標(biāo)本取出，雖然相較于開腹手術(shù)腹部切口小，但仍不可避免切口感染、切口疝等并發(fā)癥[3]。在腹腔鏡技術(shù)在中國蓬勃發(fā)展，腹腔鏡低位前切除術(shù)配合全直腸系膜切除原則(TME)在直腸癌的外科手術(shù)治療上一直是最為標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式。近幾年來，腹壁無輔助切口完全腹腔鏡下腸腸吻合、經(jīng)肛門或陰道等自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(NOSES)成為了一種術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、切口并發(fā)癥少的手術(shù)方式[4]。但經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)仍有爭議性，尤其是在其無瘤性原則和無菌方面，其安全性與可行性仍需要大量樣本數(shù)據(jù)支持[5]。本次研究主要探討完全腹腔鏡結(jié)直腸癌根治無切口吻合術(shù)(NOSES)的手術(shù)效果，為進一步發(fā)展結(jié)直腸癌NOSES手術(shù)提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年1月至2021年1月期間，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科收治的結(jié)直腸癌腫瘤病人120例，患者知情同意，并簽署知情同意書。60例行完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治無切口吻合術(shù)(實驗組)，平均年齡(61.05±10.21)歲，平均BMI(24.09±3.19)Kg/m2。實驗組患者均無腹部的標(biāo)本取出切口，標(biāo)本經(jīng)自然腔道肛門取出。60例行傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)(對照組)，平均年齡(59.58±10.63)歲，平均BMI為(25.12±3.92)Kg/m2。對照組患者全部行下腹部5cm切口取出標(biāo)本。兩組患者均無預(yù)防性造瘺或中轉(zhuǎn)開腹病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前結(jié)腸鏡病理報告診斷為惡性腫瘤；②行完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治無切口吻合術(shù)或傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重手術(shù)禁忌；②有遠處轉(zhuǎn)移；③因其它疾病需中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)者；④行Miles手術(shù)者；⑤預(yù)防性造瘺者。

圖2 調(diào)整掛線位置，切斷腫瘤近端腸管

圖3 吻合器訂座穿出腸管

圖4 腫瘤標(biāo)本裝入保護套，從肛門拉出

1.2手術(shù)步驟:①建立腹腔鏡操作及探查：全身麻醉成功后，取改良截石位，常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹，維持氣壓于12mmHg，置入戳卡，鏡頭經(jīng)臍部入腹常規(guī)探查。②乙狀結(jié)腸的解剖分離：向頭側(cè)拉起乙狀結(jié)腸，緊張其系膜，在黃白交界線處切開，向頭側(cè)分離腸系膜下動脈根部。經(jīng)此進入Told’s間隙層面，向頭側(cè)分離，直到腸系膜下動脈根部，繼續(xù)游離Told’s間隙，直至到達乙狀結(jié)腸消失的Told’s線，清除腸系膜下動脈根部周圍淋巴，止血夾夾閉腸系膜下動脈。在乙狀結(jié)腸系膜后面和前面輪流游離。切開結(jié)腸外側(cè)腹膜反折，將乙狀結(jié)腸向右側(cè)反轉(zhuǎn)，在其系膜和腎前筋膜的之間的Told’s筋膜間隙內(nèi)向內(nèi)側(cè)游離，游離至腫瘤下5cm。③直腸解剖：自骨盆側(cè)行直腸的游離，根據(jù)全直腸系膜切除(TME)原則，游離直腸后方至腹膜折返處，游離直腸前壁，游離至腫瘤下緣5cm。④腫瘤切除與標(biāo)本取出：游離至腫瘤下5cm處，將直腸上段、乙狀結(jié)腸中下段及對應(yīng)系膜一并切除。擴肛，碘伏棉球消毒遠端腸管，打開直腸殘端，自肛門置入保護套將吻合器頭部裝入套內(nèi)，自肛門送入腹腔。腫瘤上緣15cm切開腸管，置入掛線的吻合器頭部，鉗夾掛線調(diào)整位置，閉合器閉合腸管，鉗夾掛線，使吻合器頭刺出穿出腸管。標(biāo)本裝入保護套內(nèi)，自肛門拉出體外。見圖1～4。⑤進行端端吻合：閉合遠端直腸殘端，充分括肛后，置入吻合器槍身，完成端端吻合術(shù)。置1枚盆腔引流管，肛管處放置膠管1根。

圖1 腫瘤近端腸管打開，吻合器釘座完全置入腸管

1.3觀察指標(biāo):①病人的一般情況：性別、年齡、BMI，術(shù)前腸鏡報告的腫瘤距肛門距離。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：對兩組的手術(shù)時間長短、手術(shù)中血液丟失量的多少、手術(shù)完成后第一次排氣和(或)排便時間、手術(shù)完成后第一次進食時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥等情況進行統(tǒng)計學(xué)分析。手術(shù)時間以麻醉記錄單為準(zhǔn)，術(shù)中出血量的收集方法為術(shù)中吸引器總的收集量減去腹腔沖洗液的量。觀察患者術(shù)后睡眠質(zhì)量與疼痛程度。采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表與疼痛視覺模擬評分法進行觀察。參照Williams標(biāo)準(zhǔn)、Kirwan分級2種方法評估術(shù)后肛門功能及滿意程度。③病理情況：病理類型、分化程度、TNM分期、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、腫瘤最大直徑、環(huán)周切緣情況。

1.4統(tǒng)計分析:利用SPSS26.0統(tǒng)計軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行處理、分析和處理。計量數(shù)據(jù)通過t檢驗表示為平均標(biāo)準(zhǔn)偏差。計數(shù)數(shù)據(jù)通過χ2檢驗以頻率表示，P<0.05被認為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1基本資料的比較:兩組患者在性別、年齡、BMI、肛門到腫瘤下緣的距離、腫瘤最大直徑等方面統(tǒng)計學(xué)結(jié)果無差異(P>0.05)。見表1。

表1 患者基本資料的比較

2.2兩組患者的術(shù)中指標(biāo)的比較:兩組病人在術(shù)中出血量、術(shù)后首次排便時間、術(shù)后首次進食時間及淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面統(tǒng)計學(xué)結(jié)果無差異(P>0.05)。兩組手術(shù)時間長短、術(shù)后住院時間長短的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，實驗組手術(shù)時間長于對照組，但實驗組的術(shù)后住院時間小于對照組的術(shù)后住院時間。睡眠評分與疼痛指數(shù)的不同具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，睡眠質(zhì)量和疼痛方面，實驗組優(yōu)于對照組。見表2及表3。

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 睡眠與疼痛評分

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較:分析術(shù)后并發(fā)癥如吻合口瘺、腸梗阻、切口感染等的臨床資料。實驗組術(shù)后60例患者中，吻合口瘺2例，切口感染1例，無術(shù)后腸梗阻。對照組60例患者中，吻合口瘺4例，腸梗阻1例，切口感染1例。兩組術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計分析無統(tǒng)計學(xué)差別(P>0.05)。見表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥(n)

2.4術(shù)后病理情況:實驗組在60例病理樣本中，潰瘍型腺癌46例，腫塊型腺癌14例，平均腫瘤最大直徑(4.24±1.71cm)。根據(jù)AJCC TNM分期，Ⅰ期患者數(shù)量為3例(5.0%)，Ⅱ期患者數(shù)量為33例(55.0%)，Ⅲ期患者數(shù)量為24例(40.0%)對照組在60例病理樣本中，潰瘍型腺癌46例，腫塊型腺癌14例，平均腫瘤最大直徑(3.86±1.68cm)。根據(jù)AJCC TNM分期，Ⅰ期患者數(shù)量為5例(8.3%)，Ⅱ期患者數(shù)量為32例(53.3%)，Ⅲ期患者數(shù)量為23例(38.3%)。兩組術(shù)后病理顯示均無切緣陽性病例。見表5。

表5 術(shù)后病理

3 討 論

根據(jù)全球統(tǒng)計結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率，占所有腫瘤發(fā)病率的第3位[6]。手術(shù)治療仍是目前的主流治療方式，隨著社會發(fā)展和技術(shù)的進步，手術(shù)方式和器械的發(fā)展越來越多樣化。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)有著不可比擬的優(yōu)勢[7]。

近幾年，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，在保證手術(shù)根治度的前提下，外科醫(yī)師越來越追求手術(shù)“微創(chuàng)”化。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(NOSES)，是結(jié)直腸腫瘤手術(shù)再一次“微創(chuàng)”的標(biāo)示。該手術(shù)避免了腹壁切口，保留了腹壁原有功能，術(shù)后腹部瘢痕減少，美觀，降低了患者的心理壓力。有研究顯示[8]，腹部手術(shù)切口越大，對病人帶來的疼痛越強烈，同時加大了患者的負面情緒，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。因NOSES手術(shù)減少了腹部切口，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛感降低，睡眠質(zhì)量提高，有利于病人早期下床活動，恢復(fù)迅速。NOSES手術(shù)的優(yōu)點與在本次研究中，實驗組疼痛評分的值與平均睡眠質(zhì)量評分明顯優(yōu)于對照組的結(jié)果相吻合，另外，兩組的胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量及術(shù)后并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但在手術(shù)時間方面，實驗組的手術(shù)時間長于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間，手術(shù)時間的長短大多數(shù)取決于手術(shù)醫(yī)師對于手術(shù)熟練程度的掌握，隨著手術(shù)數(shù)量的增多，手術(shù)醫(yī)師對完全腹腔鏡下無切口吻合術(shù)的技術(shù)的日漸熟練，可進一步縮短手術(shù)時間。實驗組患者術(shù)后住院時間與對照組患者相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組住院時間的差異再一次證明了接受完全腹腔鏡結(jié)直腸癌根治無切口吻合術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)快，可早期出院，降低了患者經(jīng)濟負擔(dān)。在術(shù)后并發(fā)癥方面，實驗組發(fā)生術(shù)后吻合口瘺2例，術(shù)后切口感染1例，對照組發(fā)生術(shù)后吻合口瘺4例，腸梗阻1例，切口感染1例。兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的不同，無統(tǒng)計學(xué)意義。對于發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥患者進行病例分析，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥的患者，術(shù)前嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病是高危原因，如糖尿病、高血壓，而腹腔鏡NOSES手術(shù)無腹壁切口，從而基本避免了腹壁切口疝等腹壁并發(fā)癥。在經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的手術(shù)操作過程中，腹腔內(nèi)打開腸管以及經(jīng)肛門將吻合器頭送入腹腔等操作，是造成術(shù)后感染的重要因素。為降低因手術(shù)操作而導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥，我們在手術(shù)操作上創(chuàng)新性地運用了完全腹腔鏡下吻合器訂座掛線腸腔內(nèi)反刺加荷包縫合技術(shù)，消除腸腸吻合時形成的危險三角，降低了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。在標(biāo)本取出過程中我們也創(chuàng)新性的運用TEO(經(jīng)肛門手術(shù)操作系統(tǒng))，可以保護肛門在標(biāo)本取出過程中不被撕裂，保護肛門功能，也最大程度上使腫瘤標(biāo)本保持完整，同時降低了手術(shù)操作難度。NOSES手術(shù)要求在全腹腔鏡下操作，保證術(shù)中的無瘤原則是手術(shù)根本，本次研究中，全部患者未出現(xiàn)環(huán)周切緣陽性病例以及腹腔感染情況，這要求NOSES術(shù)者有著豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，在實際操作中，手術(shù)越來越規(guī)范，操作逐漸熟練，術(shù)中稀碘伏和蒸餾水反復(fù)沖洗腹腔，術(shù)者之間的密切操作，來保證手術(shù)的安全性。

相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(NOSES)取消了腹部切口，僅存幾個戳卡孔，降低了腹部切口感染、腹壁切口疝的可能，腫瘤根治程度與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)無差異，康復(fù)時間快，值得進一步推廣。