老年男性左側(cè)乳腺腺肌上皮瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

蘇 亭 魯夢(mèng)婕 夏 天 唐月陽 龍漢安 肖秀麗

1 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川省瀘州市 646000； 2 四川大學(xué)附屬華西口腔醫(yī)院

乳腺腺肌上皮瘤(Adenomyoepithelioma，AME)在WHO(2019版)乳腺腫瘤分類中被定義為一種少見的、由圍繞襯覆腺上皮小腔隙的肌上皮細(xì)胞增生而形成的腫瘤。當(dāng)AME的一種或兩種成分發(fā)生惡變時(shí)，稱為伴有癌的AME(Malignant adenomyoepithelioma，MAME)。其發(fā)生在乳腺非常罕見，其中又以男性發(fā)病為罕見，查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，至今僅有6例男性AME病例的報(bào)道。雖然大多數(shù)AME是良性的，但偶爾也有MAME發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的報(bào)道[1]。因此對(duì)該疾病的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)和診斷以及對(duì)其預(yù)期生物學(xué)行為的了解有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生為患者提供最適合的治療方案。本文將報(bào)道1例發(fā)生在男性乳腺的AME，并回顧6例國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中所報(bào)道的男性AME，進(jìn)一步探討乳腺腺肌上皮瘤的臨床病理特征。

1 病例資料

患者男，70歲，發(fā)現(xiàn)左乳無痛性包塊近10年，1年前包塊明顯增大，于2018年11月15日行雙側(cè)乳腺彩超檢查示：左乳內(nèi)見一混合性囊實(shí)性包塊，大小約11cm×8cm×7cm，內(nèi)部以無回聲為主，邊界清楚，內(nèi)見較多較厚分隔帶回聲(見圖1)。臨床診斷為左乳腫塊，并行腫塊切除術(shù)。

圖1 左側(cè)乳腺彩超示—囊實(shí)性包塊

采用常規(guī)HE染色，切片4μm，光鏡觀察。免疫組化染色應(yīng)用 EnVision兩步法，所用抗體均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司及福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。操作步驟按說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 帶梭形皮膚組織的包塊1個(gè)，皮膚面積7cm×

2cm，腫塊大小8.5cm×7.5cm×2.5cm，表面似有假包膜，包膜較完整，切面呈囊實(shí)性，囊內(nèi)含暗紅色液體，囊內(nèi)壁較光滑，壁厚0.2cm，實(shí)性區(qū)切面灰白、質(zhì)中。

2.2 鏡檢 低倍鏡下見腫瘤似有較完整假包膜，由大小不等、形態(tài)不規(guī)則的腺管及腺管周圍不同程度增生的肌上皮細(xì)胞構(gòu)成，腺腔中央可見嗜伊紅分泌物(見圖2)，高倍鏡下見腺管內(nèi)襯有立方、低柱狀或扁平腺上皮細(xì)胞，胞漿嗜酸性，可見頂漿分泌；腺管周圍的肌上皮細(xì)胞增生排列成片狀、條索狀、小梁狀和乳頭狀，細(xì)胞呈圓形、橢圓形或短梭形，胞漿透亮或弱嗜酸性，核仁明顯，細(xì)胞無明顯異型性(見圖3、圖4)。

圖2 腫瘤表面被覆假包膜(×100) 圖3 腫瘤中的腺腔結(jié)構(gòu)(×200) 圖4 肌上皮細(xì)胞排列成條索狀、小梁狀(×200)

2.3 免疫組化 腺上皮細(xì)胞表達(dá)：AE1/AE3(PCK)、CK7(見圖5)、CEA、CD117、EMA，肌上皮細(xì)胞表達(dá)：AE1/AE3(PCK)、CK5/6、P63(見圖6)、S-100、GFAP、SMA(見圖7)；Ki-67(+，熱點(diǎn)10%)，ER、PR均(-)。病理診斷：“左乳”腺肌上皮瘤。

圖5 腺上皮細(xì)胞CK7(+)(×100) 圖6 肌上皮細(xì)胞P63(+)(×200) 圖7 肌上皮細(xì)胞SMA(+)(×200)

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn) 乳腺腺肌上皮瘤是一種罕見的腫瘤，其發(fā)病年齡為22～92歲，平均發(fā)病年齡為60歲，多發(fā)生于絕經(jīng)后女性。乳腺腺肌上皮瘤多發(fā)生在乳腺周圍部位，表現(xiàn)為單側(cè)質(zhì)硬的邊界清楚的腫塊，但質(zhì)軟或邊界不清的腫塊也有報(bào)道[1]。腫塊最大直徑1～17cm，常見囊性變。自1970年Hamperl[2]發(fā)表第1例AME以來，文獻(xiàn)中僅有6例報(bào)道的是男性患者，其發(fā)病年齡在41～86歲，平均發(fā)病年齡為64歲；其中4例發(fā)生在左乳，2例發(fā)生在右乳，3例發(fā)生在乳暈下，腫塊最大徑1.3～6cm不等。6例中有4例診斷為AME的腫塊邊界清楚，其余診斷為MAME的2例腫塊呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界不清。

3.2 病理學(xué)特征 腫瘤鏡下以圍繞襯覆腺上皮小腔隙的肌上皮細(xì)胞增生為特點(diǎn)。腺上皮細(xì)胞可立方、低柱狀或基底樣，胞漿嗜酸性，可有乳頭狀增生，可見鱗化或頂漿分泌；肌上皮細(xì)胞圓形、橢圓形或短梭形，胞質(zhì)淡染，核圓形、橢圓形，核仁小。根據(jù)腫瘤結(jié)構(gòu)及肌上皮形態(tài)的不同, Tavassoli[3]將AME分為三種組織學(xué)亞型：(1)梭形細(xì)胞型：以梭形、短梭形的肌上皮細(xì)胞增生為主，且細(xì)胞呈巢狀或束狀分布；(2)腺管型：主要由大小不等的腺管組成，腺管內(nèi)襯腺上皮細(xì)胞，腺腔內(nèi)含嗜酸性分泌物，腺腔外為肌上皮細(xì)胞圍繞；(3)小葉型：胞質(zhì)透明或嗜酸性的肌上皮細(xì)胞增生，圍繞受壓的上皮細(xì)胞呈實(shí)性、巢狀排列，腫瘤周圍的纖維組織向腫瘤組織內(nèi)生長(zhǎng)，并將其分隔成小葉狀。

免疫組化染色腺上皮細(xì)胞AE1/AE3(PCK)、CEA、EMA、CK7、CD117均陽性表達(dá)，而P63、S-100、Calponin、Actin、Vimentin、CK5/6、SMA、GFAP陽性表達(dá)顯示腫瘤中的肌上皮成分。ER、PR常陰性表達(dá)[4]。

本例腫瘤由大小不等的腺管結(jié)構(gòu)所構(gòu)成，腺管周圍見大量增生的肌上皮細(xì)胞，無明顯異型性，屬于腺管型，結(jié)合免疫組化結(jié)果支持診斷AME。

3.3 鑒別診斷 由于腺肌上皮瘤形態(tài)學(xué)多樣性，診斷時(shí)需與以下腫瘤相鑒別：(1)多形性腺瘤：乳腺多形性腺瘤形態(tài)學(xué)上與唾液腺的多形性腺瘤相同。腫瘤組織形態(tài)多樣，有上皮、肌上皮、間葉或間質(zhì)成分。黏液軟骨樣組織是其與腺肌上皮瘤的鑒別要點(diǎn)。(2)腺樣囊性癌：上皮和肌上皮細(xì)胞排列成經(jīng)典的管狀或篩狀結(jié)構(gòu)，腺腔周圍圍繞的細(xì)胞是腺上皮細(xì)胞，免疫組化染色CD117陽性表達(dá)，此外，神經(jīng)侵犯是其突出特點(diǎn)。(3)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤：是以上皮和肌上皮細(xì)胞被覆于指狀纖維血管軸為特征的乳腺良性腫瘤。當(dāng)AME發(fā)生于乳頭乳暈區(qū)且出現(xiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)時(shí)，易與其混淆，但AME中肌上皮大量增生且免疫組化染色顯示肌上皮標(biāo)記p63彌漫強(qiáng)陽性，而后者肌上皮細(xì)胞通常不明顯。臨床上通過乳腺導(dǎo)管造影也有助于鑒別診斷。(4)浸潤(rùn)性乳腺癌：當(dāng)腺肌上皮瘤的腫瘤細(xì)胞呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)時(shí)，特別是MAME，常伴有一定的異型性和較高的核分裂象，因此與浸潤(rùn)性乳腺癌難鑒別，尤其在冰凍切片中。但大量有規(guī)律的腺體和透亮的梭形肌上皮細(xì)胞有助于AME的診斷。(5)管狀腺瘤：AME中大量的腺管狀結(jié)構(gòu)需與其鑒別。管狀腺瘤間質(zhì)內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腫瘤腺上皮細(xì)胞表達(dá)ER、PR，腫瘤肌上皮細(xì)胞表達(dá)p63，但肌上皮細(xì)胞稀疏；因此AME中腫瘤細(xì)胞ER、PR陰性，肌上皮細(xì)胞p63彌漫強(qiáng)陽表達(dá)，間質(zhì)內(nèi)無炎細(xì)胞浸潤(rùn)均可與其進(jìn)行鑒別。

3.4 治療與預(yù)后 由于乳腺AME很罕見，目前還沒有相應(yīng)的臨床治療指南。又因其有不同的生長(zhǎng)模式，可能與一些惡性腫瘤難鑒別，進(jìn)而導(dǎo)致不必要的過度治療。本文回顧的6例男性患者中，3例診斷為AME并行腫塊切除術(shù)，1例行腫塊切除加前哨淋巴結(jié)活檢，1例行腫塊擴(kuò)大切除術(shù)，還有1例患者行腫塊切除術(shù)，并進(jìn)行6個(gè)周期的蒽環(huán)類輔助化療(阿霉素60mg/m2和環(huán)磷酰胺600mg/m2，Q3周)。以上6例患者在隨訪6個(gè)月～6年后，均預(yù)后良好，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

由于目前病例太少，放化療治療在乳腺腺肌上皮瘤中的作用還有待進(jìn)一步探討。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[5]，對(duì)于乳腺AME，在確保切緣陰性的情況下，將腫塊完整切除即可，預(yù)后較好；對(duì)于復(fù)發(fā)者，則行擴(kuò)大切除術(shù)。而對(duì)于MAME，考慮到其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，建議行單側(cè)乳房切除術(shù)，同時(shí)密切隨訪，有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)再結(jié)合局部或全身放化療進(jìn)行治療。

本例患者經(jīng)手術(shù)完整切除腫塊后，目前一般狀況良好，至今未見復(fù)發(fā)和惡變。