基于“脾腎相關(guān)”理論探析腸道菌群對(duì)老年功能性便秘的影響

金世峰，周建華，劉焜劍，隋 楠

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021；3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，沈陽(yáng) 110003）

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C），區(qū)別于器質(zhì)性病變所致便秘，主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感[1]，與中醫(yī)學(xué)的“大便難”“陰結(jié)”“脾約”等病癥相當(dāng)[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘的產(chǎn)生與大腸的傳導(dǎo)功能失常和腸道津液不足相關(guān)。便秘產(chǎn)生的病因不在大腸，而與脾的運(yùn)化功能和腎的氣化功能密切相關(guān)。脾腎兩臟在先天與后天存在著密不可分的聯(lián)系，兩者之間的關(guān)系統(tǒng)稱為“脾腎相關(guān)”?！捌⒛I相關(guān)”起源于由鄧鐵濤提出的“五臟相關(guān)學(xué)說”[3]，對(duì)于功能性便秘的臨床防治具有指導(dǎo)意義。功能性便秘常見于老年人群，老年人脾胃功能下降，腎陽(yáng)無力推動(dòng)以及腎陰滋潤(rùn)不足都常導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)功能性便秘，脾腎不足貫穿便秘病程的始終。近年來，腸道菌群的改變與功能性便秘之間的關(guān)系逐漸成為研究的熱點(diǎn)，研究表明腸道菌群可以通過影響免疫和神經(jīng)系統(tǒng)的功能、膽汁酸代謝和黏液的分泌等方面導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)異常，進(jìn)而導(dǎo)致便秘的發(fā)生[4]。因此，本文將從“脾腎相關(guān)”理論出發(fā)，探析腸道菌群對(duì)老年功能性便秘的影響，為老年功能性便秘從脾腎論治提出理論依據(jù)。

1 “脾腎相關(guān)”的中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)

《內(nèi)經(jīng)》即有“脾腎相關(guān)”的闡述，《素問》云：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也”“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”。明代的李中梓認(rèn)為脾腎分別為后先天之本，二者有相贊的功能，治療時(shí)強(qiáng)調(diào)脾腎并重[5]。

在生理上脾主運(yùn)化、主升清、主統(tǒng)血，腎主藏精、主水、主納氣。脾主運(yùn)化水谷精微，須腎中陽(yáng)氣的溫煦；腎主水藏精，腎精依賴脾生成水谷精微的功能來補(bǔ)充。在病理上，脾腎間病證?；ハ嘤绊?，互為因果，互相傳變，共同致病[6]，常見脾腎的精氣不足，脾腎的氣機(jī)虛弱，脾腎陽(yáng)虛等。

在治療上，脾腎的聯(lián)系緊密，如嚴(yán)用和益火補(bǔ)土法為“脾腎相關(guān)”的應(yīng)用，《濟(jì)生方》云：“余謂補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎，腎氣若壯，……中焦自治，膈能開食矣?！敝赋鲅a(bǔ)腎對(duì)治療脾病的重要作用?！兜は姆ā吩疲骸八疄槿f物之源，土為萬物之母”。認(rèn)為脾與腎的關(guān)系猶如土與水，是人體正常生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，二者功能的正常是機(jī)體康健的保證。明代萬全也指出脾腎二臟的密切關(guān)系，認(rèn)為脾腎“二者當(dāng)相交養(yǎng)也”。古代醫(yī)家的論著表明了脾腎間的密切關(guān)系及治療上需脾腎并重。

2 “脾腎相關(guān)”理論與老年功能性便秘

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為與排便功能關(guān)系最密切的臟腑即脾胃、大腸和魄門，而脾胃的功能在三者中最為重要，大腸、魄門的正常功能，都賴于脾胃的升降功能。脾虛可從兩方面導(dǎo)致便秘：一方面，脾氣虛弱，糟粕無力傳導(dǎo)，在腸中日久而致大便干結(jié)；一方面，脾為氣血生化之源，脾虛則氣血津虧，腸道失去濡養(yǎng)，無法正常傳輸糟粕，所以便秘形成的根源在脾。袁文貝等[7]以“脾胃虛則九竅不通論”為理論指導(dǎo)，采用補(bǔ)中益氣湯加減治療脾虛氣弱型功能性便秘患者取得了滿意的療效。

腎司二便，腎調(diào)節(jié)全身津液代謝，糞便的潤(rùn)澤主要依賴大腸的“津”和小腸的“液”。大腸、小腸的泌別清濁、傳化糟粕的功能，需要依靠腎陽(yáng)的溫煦和腎陰的滋養(yǎng)，故腎與排便功能密切相關(guān)。李杲《蘭室秘藏》載：“夫腎主五液，津液潤(rùn)則大便如?！?，認(rèn)為腎主水的功能調(diào)控排便，《醫(yī)貫》中的觀點(diǎn)也與其相近，腎調(diào)控了大小腸的津液，“津液皆腎水所化”。從古代醫(yī)家的論述中可知，腎主要是從調(diào)控水液的方面影響大腸、小腸，腎的功能衰弱進(jìn)而導(dǎo)致便秘的發(fā)生。白邈等[8]研究發(fā)現(xiàn)益腎潤(rùn)腸方，通過改善慢傳輸便秘患者腎虛津虧狀態(tài)，調(diào)整患者便秘癥狀。

老年功能性便秘的特點(diǎn)為年老身體機(jī)能衰弱，加之久病纏綿，既有腎精虧耗，又有脾虛氣血不足，致氣虛血虛津枯，津液對(duì)腸道的濡潤(rùn)不足形成便秘[9]。故對(duì)于老年功能性便秘的治療上應(yīng)以溫腎為主，培土為輔，標(biāo)本兼顧，先后天并固，因此脾腎同治是治療功能性便秘的關(guān)鍵。王秀珍等[10]用補(bǔ)腎通結(jié)方治療115例脾腎陽(yáng)虛型功能性便秘患者，發(fā)現(xiàn)可以明顯改善患者的排便癥狀并能明顯降低血管活性腸肽、一氧化氮以及一氧化氮合酶的水平，對(duì)患者的臨床癥狀改善明顯。李國(guó)峰等[11]基于老年人久病脾腎虧虛，自創(chuàng)以補(bǔ)腎健脾，活血化瘀為主要功效的化瘀潤(rùn)腸方，在臨床上治療老年功能性便秘取得了滿意的療效，并研究了化瘀潤(rùn)腸方對(duì)便秘小鼠的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)化瘀潤(rùn)腸方治療便秘的機(jī)理可能是通過升高便秘模型小鼠結(jié)腸 ICC 的形態(tài)及其數(shù)量，修復(fù)SCF/c-kit通路和降低AQP4在結(jié)腸的表達(dá)，并增加小鼠血清胃動(dòng)素水平來實(shí)現(xiàn)的[12]。

3 腸道菌群與老年功能性便秘

人體腸道內(nèi)有1 000～1 150種約1014個(gè)細(xì)菌[13]，其中結(jié)腸部位最適宜微生物生存，活菌數(shù)量多達(dá)1012～1014[14]。腸道菌群對(duì)人體的健康有巨大的影響，ZACKULAR J P等[15]研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群與炎癥性腸炎、胃腸道癌癥等多種疾病具有相關(guān)性。便秘的發(fā)生與腸道菌群失衡有著直接的聯(lián)系，研究表明便秘與腸道菌群的失調(diào)密切相關(guān)[16]。便秘人群產(chǎn)生其他多種腸道疾病，誘發(fā)結(jié)腸癌，加速衰老，可能由腸道菌群的失衡引起[17]。便秘患者腸道菌群的組成不同于健康人，與健康人相比，便秘患者的腸道菌群物種豐富度和多樣性顯著降低[18]。ZHU L等[19]研究發(fā)現(xiàn)便秘患者的腸黏膜菌群擬桿菌屬豐富度增加，劉友迎等[20]的研究認(rèn)為功能性便秘患者的腸道菌群中雙歧桿菌、乳酸桿菌含量減少，腸球菌、腸桿菌含量增加。張旭等[21]通過比較60歲以上便秘患者和非便秘患者糞便中5種細(xì)菌的差異，得出結(jié)論，老年人群存在腸道菌群失調(diào)改變，便秘組中的雙歧桿菌、乳酸桿菌、酵母菌等益生菌較非便秘組降低，而葡萄球菌、腸桿菌等潛在致病菌較老年非便秘組多。張桂蘭等[22]研究老年功能性便秘患者腸道菌群，發(fā)現(xiàn)老年功能性便秘患者的腸道菌群與健康人主要改變?yōu)橐杂幸婢鷶?shù)量顯著降低，腐敗梭菌等條件致病菌數(shù)量明顯增高。

從腸道菌群的角度來看，功能性便秘，可能是由于菌群異常而引起結(jié)腸功能紊亂，導(dǎo)致結(jié)腸動(dòng)力減弱產(chǎn)生[23]，所以恢復(fù)紊亂的微生物群可能改善功能性便秘患者的臨床表型。有研究[24]比較了不同地區(qū)不同飲食習(xí)慣兒童的腸道菌群，發(fā)現(xiàn)普雷沃氏菌在素食較少的歐洲兒童中顯著下降，推斷與飲食中纖維含量影響普雷沃氏菌的豐度。一般認(rèn)為纖維素的缺乏導(dǎo)致食物無法刺激腸道的運(yùn)動(dòng)是便秘的發(fā)病機(jī)制之一。因此，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡可能是治療便秘的一種新策略[25]。可見腸道微生態(tài)的紊亂是導(dǎo)致便秘發(fā)生的機(jī)制之一。洪燕秋等[26]研究了潤(rùn)腸方對(duì)40例功能性便秘患者腸道菌群的影響，發(fā)現(xiàn)潤(rùn)腸方可以通過提高腸道有益菌菌群數(shù)量、降低致病菌菌群數(shù)量，優(yōu)化便秘患者腸道菌群結(jié)構(gòu)及腸道內(nèi)環(huán)境來改善患者的便秘癥狀。

4 “脾腎相關(guān)”理論與腸道菌群

脾胃對(duì)于維護(hù)人體正常生理功能具有重要作用，故而被稱為”后天之本”。腸道菌群是棲息于人體腸道中的微生物，可對(duì)宿主發(fā)揮廣泛的調(diào)控作用。首先，腸道菌群居位于腸道中，故在藏象理論體系中屬于廣義的脾胃范疇。其次，腸道菌群可發(fā)揮諸如營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收、免疫功能調(diào)節(jié)、能量代謝調(diào)控等多方面功能，分別與脾胃學(xué)說的脾主化生氣血、脾主運(yùn)化等概念相契合，二者功能相似[27]。臨床上腸道菌群的失調(diào)常出現(xiàn)胃腸道不適及消化系統(tǒng)疾病，屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)脾虛的的證候。通過健脾的方法治療后可使腸道菌群重歸于平衡。何海濱等[28]研究了參苓白術(shù)散加減治療脾胃虛弱型功能性腹瀉的作用，發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散可能是通過調(diào)節(jié)腸道菌群來治療患者腹瀉及脾胃虛弱的癥狀。有研究表明[29-31]，治療脾氣虛證的經(jīng)典方劑四君子湯、參苓散，對(duì)腸道菌群的失調(diào)有調(diào)節(jié)作用，改善功能性便秘的癥狀。

腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，腎在機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育成熟衰老等多方面起著不可替代的作用。腸道菌群數(shù)量龐大，從生命伊始即不斷影響著生命進(jìn)程，在多個(gè)維度起著重要作用。二者表述不同，但其在人體生長(zhǎng)壯老已的過程中所展現(xiàn)的基本生命規(guī)律相似[32]。另外腸道菌群具有參與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收與能量代謝調(diào)控的作用，這與腎氣主司和調(diào)節(jié)全身津液代謝的機(jī)能相契合?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所說的腎，功能上與下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)相似，該系統(tǒng)有調(diào)節(jié)免疫的作用，這與腸道菌群免疫調(diào)節(jié)功能相一致。隨著“腸-腎軸”理論的提出很好地解釋了腸道菌群與腎臟疾病之間的相互關(guān)系，一方面腎臟功能受損會(huì)導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)；另一方面腸道菌群的改變可以加速腎臟損傷[33]。李小雅等[34]總結(jié)出腸道菌群及其代謝產(chǎn)物、“腎-腸軸”相關(guān)分子從調(diào)整腸道菌群微環(huán)境，保護(hù)結(jié)腸黏膜，維持腸道菌群穩(wěn)態(tài)，調(diào)控水液代謝等多方面影響腎陽(yáng)虧損患者排便情況。

老年功能性便秘患者多腎精虧虛、脾失健運(yùn)，大腸失于濡潤(rùn)，導(dǎo)致功能性便秘，腸道菌群的失調(diào)可能連接著二者，脾腎功能失調(diào)，引起腸道菌群的改變，進(jìn)而形成功能性便秘。楊峰等[35]研究了濟(jì)川延壽膏對(duì)功能性便秘脾腎陽(yáng)虛證患者腸道神經(jīng)遞質(zhì)和腸道菌群的調(diào)節(jié)作用，發(fā)現(xiàn)可以明顯降低血清nNOS、NO、ⅤIP和大腸桿菌水平，并增加雙歧桿菌、乳酸桿菌水平，從而緩解脾腎陽(yáng)虛型功能性便秘患者的癥狀。

5 小結(jié)

“脾腎相關(guān)”理論從脾腎論治老年功能性便秘，在治療時(shí)不可一味追求峻下攻逐之劑，需治病求本，方能取得滿意的療效。而腸道菌群作為聯(lián)系“脾腎相關(guān)”理論與功能性便秘的樞紐，腸道菌群平衡正常則脾氣健運(yùn)、腎氣充足，水谷精微得以正常納運(yùn)，津液得以正常輸布，腸道傳導(dǎo)有力則大便正常。若腸道菌群失調(diào)則會(huì)導(dǎo)致脾腎功能異常，脾失健運(yùn)，腎氣虧虛，將導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能異常，最終導(dǎo)致便秘的發(fā)生。以腸道菌群為治療靶點(diǎn)，利用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療功能性便秘有一定的優(yōu)勢(shì)，但現(xiàn)階段對(duì)“脾腎相關(guān)”與腸道菌群間聯(lián)系的研究還甚少，需要更多的基礎(chǔ)和臨床研究來驗(yàn)證，是一個(gè)有一定前景的研究方向。本文從“脾腎相關(guān)”理論的角度出發(fā)，論述了腸道菌群對(duì)老年功能性便秘的影響，將豐富“脾腎相關(guān)”理論的科學(xué)內(nèi)涵，并為“脾腎相關(guān)”治療功能性便秘的研究提供新的思路。