快速康復(fù)外科對高齡腹腔鏡子宮切除患者心理負(fù)擔(dān)、手術(shù)恢復(fù)情況及預(yù)后的影響

朱靜，邵長好，孫濱州

近年來，腹腔鏡子宮切除術(shù)因“創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少”等特點而迅速普及，臨床應(yīng)用取得顯著效果[1-2]?？焖倏祻?fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是一項“多學(xué)科、集成化”的外科手術(shù)康復(fù)管理方法，通過整合多學(xué)科資源，集成化實施各項措施來加速患者術(shù)后康復(fù)進程[3-4]。該理念在外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，如肺大皰、乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌等圍術(shù)期，在減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進功能康復(fù)方面獲得顯著效果[5-7]。本研究的研究對象為高齡腹腔鏡子宮切除患者，相比年輕患者，高齡人群身體機能衰退，術(shù)后恢復(fù)緩慢，加之心理承受能力下降，懼怕手術(shù)本身及手術(shù)帶來的系列損傷，致使心理負(fù)擔(dān)沉重，在一定程度上影響手術(shù)康復(fù)進程。鑒于此，本研究將FTS應(yīng)用于高齡腹腔鏡子宮切除患者，以期為改善患者身心狀態(tài)及康復(fù)進程尋找新思路，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年7月秦皇島市婦幼保健院116例高齡腹腔鏡子宮切除患者，年齡≥65歲；均有子宮切除指征，具備腹腔鏡手術(shù)條件，術(shù)前評估無手術(shù)與麻醉禁忌；經(jīng)術(shù)后病理證實明確診斷為子宮腺肌病、子宮肌瘤、宮頸上皮內(nèi)瘤變；積極參與本研究，簽署知情同意書。排除凝血功能障礙者；合并內(nèi)科疾病、嚴(yán)重感染者；其他惡性腫瘤不能耐受手術(shù)或麻醉者。根據(jù)建檔順序分組，各58例。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、腹部手術(shù)史、疾病構(gòu)成、合并癥、醫(yī)保支付類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較[例(%),x±s]

1.2 干預(yù)方法

對照組給予傳統(tǒng)圍術(shù)期干預(yù)：

術(shù)前：① 心理干預(yù)：術(shù)前1 d進行探視，以輕松平和的語氣介紹手術(shù)流程、優(yōu)勢，消除其內(nèi)心顧慮，必要時給予擁抱、撫觸等；② 胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前24 h禁食，術(shù)前12 h禁水；③ 腸道準(zhǔn)備：機械腸道準(zhǔn)備；

術(shù)中：① 靜脈補液：≥2 000 mL；② 使用肌松劑；③ 體溫管理：采用普通被單遮蓋，室溫液沖洗輸注；

術(shù)后：① 術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后單一采用靜脈鎮(zhèn)痛泵進行全身鎮(zhèn)痛管理；② 進食：術(shù)后6 h可飲水，排氣排便后進食，由流食逐漸過渡至半流質(zhì)食物；③ 下地活動：術(shù)后過夜后下地活動，不做強制要求；④ 引流管使用：導(dǎo)尿管留置1～2 d。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予FTS干預(yù)：

術(shù)前：① 心理干預(yù)：采取同理心情緒疏導(dǎo)，a.誘導(dǎo)式提問：如“隔壁房間有1位剛行腹腔鏡子宮切除術(shù)的患者，你知道她此刻的心情嗎”，幫助患者主動闡述負(fù)面心境，時間控制在10 min;b.積極引導(dǎo)：待患者表述完畢后，整理引起其負(fù)面情感事件的因素，逐漸進行疏導(dǎo)，如“如果我是你，我一定會主動配合醫(yī)務(wù)人員工作，積極樂觀面對疾病、治療及干預(yù)，讓自己更快好起來”，時間控制在10 min；c.愉快因子療法：指導(dǎo)患者追憶以往感興趣或倍感驕傲事件，當(dāng)患者表達(dá)至興奮時，以同樣面部及言語附和，達(dá)到情感共鳴狀態(tài)，并將該過程錄制成短視頻，拷貝給患者，要求其反復(fù)觀看上述片段，使其從以往正面生活情境中獲取正能量；② 胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前夜飲800 mL碳水化合物(濃度12.5%)，術(shù)前8 h口服溫?zé)崞咸烟亲⑸湟?00 mL(濃度10%)，術(shù)前口服2 g溫?zé)崞咸烟亲⑸湟?50 mL(濃度10%)；③ 鎮(zhèn)靜藥：肌注地西泮；④ 抗焦慮藥：口服加巴噴?。虎?腸道準(zhǔn)備：無；

術(shù)中：(1)靜脈補液：<1 500 mL；(2)肌松劑：無；(3)體溫管理：① 液體加溫：利用電子液體加溫儀進行消毒液、灌洗液加溫處理；② 穿戴式保溫裝置：由反穿式可預(yù)熱溫控肩部保暖棉背心和雙下肢保暖腳套組成，肩部保暖棉背心長度范圍由肩部至鎖骨、腋下，雙下肢保暖棉腳套長度為膝蓋上緣一指，里外層均采取全面材質(zhì)，夾層采取太空棉，內(nèi)置恒溫絕緣電路，采用12 V低電壓直流供電，溫控范圍36～37℃，超過最高限制溫度可自動斷電；③ 氣體加溫：應(yīng)用WOLF加溫氣腹機，將CO2加溫至37℃；

術(shù)后：(1)切口局部麻醉：布比卡因局部麻醉；(2)鎮(zhèn)痛：多模式鎮(zhèn)痛：① 手術(shù)結(jié)束前30 min，靜脈輸注舒芬太尼5～10 μg；② 術(shù)畢超聲引導(dǎo)下，羅哌卡因行雙側(cè)腹橫肌平面神經(jīng)阻滯(TAP)，并采用靜脈鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛管理，藥物配置：4～5 mg布托啡諾、100 mg氟比洛芬酯與生理鹽水混合，稀釋至100 mL，2 mL/h，持續(xù)泵注；(3)進食：術(shù)后2 h少量飲水；術(shù)后6 h進流食，如牛奶、豆?jié){等，若無明顯不適逐步過渡至半流質(zhì)食物；(4)下地活動：術(shù)后6 h在醫(yī)務(wù)人員或家屬幫助下下地活動；(5)靜脈補液：<700 mL；(6)惡心、嘔吐：術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用止吐藥物；術(shù)后盡量減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用；(7)腸麻痹：術(shù)后應(yīng)用外周嗎啡受體拮抗劑和緩釋劑；術(shù)中及術(shù)后控制靜脈補液量；咀嚼口香糖；(8)引流管使用：不提倡使用鼻胃管及引流管；導(dǎo)尿管應(yīng)在術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除；(9)出院標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)，查體無明顯異常，飲食飲水達(dá)標(biāo)，無胃腸道癥狀，無明顯疼痛，可下地活動。

1.3 觀察指標(biāo)

① 統(tǒng)計兩組手術(shù)恢復(fù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間、下地活動時間、住院時間；② 評估兩組干預(yù)前后心理負(fù)擔(dān)，采用簡式心境狀態(tài)量表(profilemoodstates，POMS)評估，量表包括緊張、憤怒、疲勞、抑郁等分量表，均采用5級評分法答題，評分越高，提示受試者心理狀態(tài)越差，心理負(fù)擔(dān)越沉重，該量表一致性Cronbach＇s α系數(shù)為0.92；③ 術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h疼痛變化，采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[9]評估，向患者耐心且詳細(xì)講解量表評估方法，共0～10分，評分越高，患者疼痛感越劇烈；該量表在疼痛程度評估中表現(xiàn)出良好可信度，一致性Cronbach＇s α系數(shù)為0.85；④ 統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括下肢靜脈血栓、感染、惡心嘔吐、腸梗阻； ⑤ 觀察兩組術(shù)前、術(shù)后2 d炎性指標(biāo)[C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細(xì)胞(white blood cell,WBC)、中性粒細(xì)胞]變化，抽取靜脈血2 mL，高速離心取血清，免疫比濁法檢測CRP水平，Sysmex XT-2000i全自動血細(xì)胞分析儀檢測WBC、中性粒細(xì)胞水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)中出血量低于對照組，手術(shù)、排氣、下地活動及住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組手術(shù)恢復(fù)情況比較

2.2 兩組心理負(fù)擔(dān)比較

干預(yù)前兩組心理負(fù)擔(dān)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組心理負(fù)擔(dān)評分均降低，且觀察組POMS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組心理負(fù)擔(dān)比較分)

2.3 兩組術(shù)后疼痛比較

術(shù)后2 h、6 h VAS評分觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12 h、24 h、48 h兩組VAS評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表4。

表4 兩組術(shù)后疼痛比較分)

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較[例(%)]

2.5 兩組炎性指標(biāo)比較

術(shù)前兩組炎性指標(biāo)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2 d兩組CRP、WBC、中性粒細(xì)胞水平較術(shù)前升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表6。

表6 兩組炎性指標(biāo)比較

3 討論

3.1 快速康復(fù)外科理念在高齡腹腔鏡子宮切除患者應(yīng)用中的必然性

近年來，為了滿足微創(chuàng)理念需求，腔鏡手術(shù)應(yīng)運而生。相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，更益于術(shù)后恢復(fù)[10-11]。目前，幾乎95%以上的婦科手術(shù)均為微創(chuàng)手術(shù)，能促進患者早期進食和下床，并可加速切口恢復(fù)，顯著縮短了住院天數(shù)[12]。隨著FTS理念體系的應(yīng)用和日益完善，將腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)與FTS理念的圍手術(shù)期管理模式緊密融合，成為了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢。微創(chuàng)且美觀的手術(shù)切口可顯著緩解患者及家屬對手術(shù)的焦慮、恐懼心理，使患者對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感和依賴感，更易于接受醫(yī)護人員制定醫(yī)療計劃，患者也更愿意接受術(shù)后早期下床活動和早期進食。此外，術(shù)后飲食和運動的恢復(fù)有利于協(xié)助患者樹立信心，讓患者對病情持有更加積極樂觀的態(tài)度。由此可見，把腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)與FTS理念的圍手術(shù)期管理模式合二為一，是目前婦科微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的大勢所趨，鑒于此，本研究將FTS理念應(yīng)用于高齡腹腔鏡子宮切除患者，旨在提高患者治療依從性和信心，促進術(shù)后康復(fù)。

3.2 快速康復(fù)外科理念對高齡腹腔鏡子宮切除患者心理負(fù)擔(dān)的影響

李亞林等[13]研究報道，子宮全切術(shù)患者普遍存在心理負(fù)擔(dān)現(xiàn)象，心理危機嚴(yán)重，造成消極應(yīng)對，影響康復(fù)進程。本研究中高齡腹腔鏡子宮切除患者，受年齡、承受能力、身體機能等因素影響，心理負(fù)擔(dān)沉重，充滿負(fù)性情緒。在干預(yù)工作中，術(shù)前通過專業(yè)化心理干預(yù)，如誘導(dǎo)提問、積極引導(dǎo)及愉快因子療法等，進一步疏導(dǎo)患者情緒，充分展現(xiàn)FTS理念，達(dá)到減輕手術(shù)對高齡腹腔鏡子宮切除患者心理健康的不良刺激的目的。相比常規(guī)術(shù)前探視，這對安撫患者內(nèi)心，平和情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)，積極面對手術(shù)至關(guān)重要。本研究顯示，與對照組相比，干預(yù)后觀察組心理負(fù)擔(dān)評分顯著改善，與上述分析一致，提示FTS理念有助于改善患者心理狀態(tài)，為手術(shù)奠定基礎(chǔ)。

3.3 快速康復(fù)外科理念對高齡腹腔鏡子宮切除患者炎癥指標(biāo)的影響

應(yīng)激是機體損傷或外界引起的機體應(yīng)對狀態(tài)，是心理和生物共同作用結(jié)果[14-15]。炎癥是反映機體應(yīng)激常用指標(biāo)，當(dāng)機體遭受創(chuàng)傷時，CRP、WBC、中性粒細(xì)胞等炎癥指標(biāo)水平明顯升高[16-17]，本研究中，術(shù)后2 d兩組CRP、WBC、中性粒細(xì)胞水平較術(shù)前升高，考慮原因是腹腔鏡子宮切除術(shù)作為典型應(yīng)激源，手術(shù)操作會給機體帶來一定損傷，造成軀體應(yīng)激反應(yīng)劇烈，炎癥指標(biāo)水平上升；但術(shù)后2 d觀察組炎癥指標(biāo)水平明顯低于對照組，主要原因在于，F(xiàn)TS理念認(rèn)為，不常規(guī)禁食禁水及腸道準(zhǔn)備，術(shù)中除手術(shù)操作損傷外，最大程度減少除手術(shù)損傷外的其他因素對機體造成的損傷，如液體管理、保暖管理等，能明顯減輕外源性刺激對機體損傷，術(shù)后能快速恢復(fù)。

3.4 快速康復(fù)外科理念對高齡腹腔鏡子宮切除患者術(shù)后疼痛的影響

疼痛是外科手術(shù)患者普遍面臨的問題，而良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能使患者術(shù)后早期下床活動，促進早期飲食恢復(fù)[18]。本研究中觀察組在FTS理念指導(dǎo)下，采用多模式鎮(zhèn)痛，如切口布比卡因局部麻醉、手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈輸注鎮(zhèn)痛及靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵注鎮(zhèn)痛，這對減輕術(shù)后疼痛具有重要作用。本研究顯示，術(shù)后2 h、6 h VAS評分觀察組低于對照組，表明FTS理念的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理對減輕高齡腹腔鏡子宮切除患者術(shù)后疼痛具有重要作用。術(shù)后科學(xué)有效的鎮(zhèn)痛，有助于減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)后康復(fù)，更加符合快速康復(fù)理念，提示在臨床工作中，應(yīng)加強疼痛管理，減輕疼痛對機體的刺激。

3.5 快速康復(fù)外科理念對高齡腹腔鏡子宮切除患者術(shù)后康復(fù)和并發(fā)癥的影響

FTS理念主要宗旨是減輕損傷、促進術(shù)后康復(fù)、縮短康復(fù)進程、降低手術(shù)對機體造成的不良影響。本研究顯示，觀察組術(shù)后康復(fù)情況優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示FTS理念在高齡腹腔鏡子宮切除患者管理工作中初見成效，能加速康復(fù)進程，降低并發(fā)癥風(fēng)險。術(shù)后康復(fù)是多因素綜合的結(jié)果，減輕機體應(yīng)激，改善營養(yǎng)狀態(tài)，早期進食及早期下床活動，均對術(shù)后早期康復(fù)具有促進作用。此外，相比常規(guī)干預(yù)，F(xiàn)TS理念指導(dǎo)下，術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管，可減輕管道刺激，提高舒適性，利于機體功能恢復(fù)，進一步加速康復(fù)進程，縮短住院時間。另外，降低并發(fā)癥風(fēng)險、減輕并發(fā)癥對機體的影響是FTS理念重要內(nèi)容，本研究在對高齡腹腔鏡子宮切除患者管理工作中，預(yù)防性應(yīng)用止吐及鎮(zhèn)痛類藥物，并加強腸麻痹預(yù)防性管理、盡早拔除引流管及早期下床活動等，這對減少惡心嘔吐、腸梗阻及靜脈血栓事件具有重要作用。

綜上所述，在高齡腹腔鏡子宮切除患者圍術(shù)期管理中，F(xiàn)TS能減輕患者心理負(fù)擔(dān)，改良機體內(nèi)環(huán)境，促進術(shù)后康復(fù)，改善預(yù)后，確保圍術(shù)期安全性。此外，針對高齡腹腔鏡子宮切除患者，除快速康復(fù)外科管理外，還需加強延伸干預(yù)服務(wù)，以提高患者自護能力，減輕疾病和手術(shù)對患者身心健康及生活質(zhì)量的影響。