單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)病患者與無癥狀側(cè)關(guān)節(jié)MRI異常的相關(guān)性研究

魏校通 閆威 孫安君 王浩 王偉 閆冰

顳下頜關(guān)節(jié)(temporomandibular joint， TMJ)作為人體內(nèi)復(fù)雜、精細(xì)的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，須兩側(cè)協(xié)同運動，參與吞咽、咀嚼、言語等下頜骨功能活動[1]。因此，TMJ在功能活動中，不能獨立運動。顳下頜關(guān)節(jié)病(temporomandibular joint disorder， TMD)是常見的臨床疾病，影響全球人口總數(shù)的28%，癥狀發(fā)生率在17%～68.8%[2]，患者經(jīng)常感覺顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、關(guān)節(jié)彈響和下頜運動功能受限等不舒服癥狀，對生活質(zhì)量有顯著影響。核磁共振成像技術(shù)(magnetic resonance imaging， MRI)在TMD的診斷中具有重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，MRI對顳下頜關(guān)節(jié)盤的位置、形態(tài)準(zhǔn)確性判斷為95%，骨關(guān)節(jié)炎的準(zhǔn)確性判斷為93%[3]。部分MRI表現(xiàn)出的異常，與TMD患者的疼痛和下頜運動功能障礙之間缺乏相關(guān)性，因為在部分健康人群中發(fā)現(xiàn)，MRI表現(xiàn)出顳下頜關(guān)節(jié)盤移位，但沒有顳下頜關(guān)疾病及任何不適癥狀[4]。 有研究發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎和TMJ疼痛之間存在相關(guān)性，但不是TMJ疼痛的重要因素[5]。研究結(jié)果已證明下頜發(fā)揮功能運動時，需雙側(cè)TMJ協(xié)同發(fā)揮作用，且TMD本質(zhì)上可以進展變化，MRI檢查在早期TMJ功能障礙時很重要[6]。當(dāng)TMD疾病進展到不可逆的階段時，盡管有多種治療方法，但有些治療后的效果較差，因此早期的疾病診斷與治療顯得尤為重要。因此，筆者將基于國內(nèi)TMD最新的專家共識[7]，分析單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)病與對側(cè)無癥狀顳下頜關(guān)節(jié)MRI異常的關(guān)系，進一步闡明早期TMD的診斷和治療的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1～7月來我院就診的單側(cè)TMD患者249例，其中男59例，女190例；年齡12～83歲，平均年齡(46.0±5.3)歲；平均病程(24.5±3.1)個月。均完成雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)MRI檢查。檢測時，由同一放射科醫(yī)師完成，確?；颊叩碾p側(cè)MRI拍攝方式一致。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病診斷標(biāo)準(zhǔn)(RDC-TMD)，由口腔頜面外科醫(yī)師采用RDC-TMD標(biāo)準(zhǔn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)，對患者進行病史詢問和TMJ的?？茩z查，將過去30 d內(nèi)有雙側(cè)TMD病史或目前有雙側(cè)TMD癥狀的患者排除在外，臨床診斷明確為單側(cè)TMJ功能障礙，即當(dāng)TMJ在休息、功能運動或觸診時，單側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)出現(xiàn)疼痛、雜音、關(guān)節(jié)彈響或張口受限等[8]；②既往未進行過口腔或顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)治療；③無外傷史；④自愿參加并能配合本研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有代謝性、精神性或全身性疾病等；②MRI檢查禁忌證患者；③MRI影像學(xué)檢查資料不清晰，患者病歷資料不全，無法準(zhǔn)確評估疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 MRI掃描：核磁共振使用美國通用公司1.5T超導(dǎo)核磁共振掃描儀，線圈為直徑7.62 cm表面線圈檢查。通過閉口狀態(tài)時冠狀位和矢狀位MRI圖像初步判斷顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的存在，評估兩側(cè)關(guān)節(jié)盤移位情況。正常關(guān)節(jié)盤的位置后帶位于髁突的正上方(即最大12點鐘位置或順時針方向最大前進10°)，在關(guān)節(jié)盤前移位的情況下，確定關(guān)節(jié)盤移位程度：0級無移位，1級30°～60°，2級61°～90°，3級91°～120°(均為逆時針方向)[9]。

1.3.2 關(guān)節(jié)盤位置、形態(tài)、骨關(guān)節(jié)炎檢查：在張口狀態(tài)矢狀位MRI上評估關(guān)節(jié)盤是否存在縮小和形變，我們采用MRI圖像對顳下頜關(guān)節(jié)盤形變進行判斷，當(dāng)關(guān)節(jié)盤具有雙凹形狀時，認(rèn)為是正常的。根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果，正常關(guān)節(jié)盤的位置為關(guān)節(jié)盤后帶位于髁突的正上方(或關(guān)節(jié)盤后帶位置順時針方向最大前進10°)[9]。關(guān)節(jié)盤形變的特征為關(guān)節(jié)盤折疊、關(guān)節(jié)盤拉長、關(guān)節(jié)盤變?yōu)閳A形或雙凸形及關(guān)節(jié)盤后帶增厚[10]。使用T1和T2加權(quán)MRI圖像評估骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)的變化，將OA變化的嚴(yán)重程度分為3個階段：0級為無骨關(guān)節(jié)炎變化；1級為關(guān)節(jié)表面存在骨贅、畸形、軟骨下硬化或表面不規(guī)則；2級為關(guān)節(jié)表面存在骨侵蝕。見圖1。

圖1 右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)病患者(右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性前移位)，右側(cè)關(guān)節(jié)盤移位3級、骨關(guān)節(jié)炎1級;無癥狀左側(cè)關(guān)節(jié)盤移位3級、骨關(guān)節(jié)炎0級

1.3.3 關(guān)節(jié)積液、骨髓腔信號檢查：關(guān)節(jié)積液由MRI中T2加權(quán)圖像上高信號的關(guān)節(jié)區(qū)域確定。在單盲下行MRI影像學(xué)特征觀察，按陳志曄等[11]評價標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)積液分為：無積液、少量積液、明顯積液及大量積液4個等級，髁突髓腔內(nèi)信號強度分為正常、水腫型、硬化型和混合型。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗比較有癥狀和無癥狀關(guān)節(jié)之間MRI異常的發(fā)生率，使用逐步邏輯回歸分析有癥狀側(cè)的異常影像學(xué)與年齡、性別、無癥狀側(cè)影像學(xué)之間存在的聯(lián)系，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TMD患者有癥狀和無癥狀DDWR、DDWOR、OA、關(guān)節(jié)積液和關(guān)節(jié)盤型變比較 249例患者中，有癥狀側(cè)的TMJ中，83例(33.3%)為可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位(DDWR)，157例(63.1%)為不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位(DDWOR)，197例(79.1%)存在OA，30例(12.0%)存在關(guān)節(jié)積液，184例(73.9%)存在關(guān)節(jié)盤變形，其中2例(0.8%)有癥狀的TMJ在MRI表現(xiàn)正常。無癥狀側(cè)在MRI，19例(7.6%)顯示正常，150例(60.2%)顯示為DDWR，42例(16.9%)顯示為DDWOR，107例(43.0%)顯示有骨關(guān)節(jié)炎，16例(6.4%)存在關(guān)節(jié)積液。81例(32.5%)存在關(guān)節(jié)盤變形。有癥狀和無癥狀TMJ中，DDWR發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.377)，DDWOR發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)，OA、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)盤形變的發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。見表1、2。

表1 單側(cè)TMD不同顳下頜關(guān)節(jié)積液量患者基本情況 例

表2 關(guān)節(jié)積液及積液量與TMD間的關(guān)系 例

2.2 髁突髓腔信號異常TMD的關(guān)系 患者無癥狀側(cè)表現(xiàn)為髁突髓腔信號異常為6例，硬化型和混合型各為3例?；颊哂邪Y狀側(cè)表現(xiàn)為62例髁突骨髓腔信號異常，水腫型52例，硬化型8例，混合型2例。髁突骨髓腔異常與顳下頜關(guān)節(jié)疾病存在相關(guān)性(P<0.05)。見表3。

表3 髁突骨髓腔信號異常與顳下頜關(guān)節(jié)疾病的關(guān)系 例

2.3 逐步邏輯回歸分析 有癥狀側(cè)和無癥狀側(cè)MRI異常二分變量之間的關(guān)系，自變量包括：患者年齡、性別、關(guān)節(jié)盤移位、關(guān)節(jié)盤形變、關(guān)節(jié)積液和骨關(guān)節(jié)病。其中，無癥狀側(cè)除DDWR以外，其他MRI異常結(jié)果與有癥狀側(cè)OA和關(guān)節(jié)盤形變2個因素有關(guān)(P<0.05)。無癥狀側(cè)任何MRI異常結(jié)果，僅與有癥狀側(cè)OA存在關(guān)系(P<0.05)。見表4。

表4 逐步邏輯回歸分析

3 討論

本研究249例患者，男59例，女190例，與相關(guān)研究結(jié)果TMD男女比1/3[12]基本一致。在患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)，249例關(guān)節(jié)中有247例存在MRI上的異常，顳下頜關(guān)節(jié)病和MRI異常結(jié)果基本一致。其中患側(cè)最常見的為DDWR，其次為DDWOR?；紓?cè)和無癥狀側(cè)之間DDWOR的發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這和Maizlin等[13]研究結(jié)果一致。然而，患側(cè)和無癥狀側(cè)在DDWR發(fā)生率上無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，無癥狀側(cè)的DDWR發(fā)生率反而較高，為60.2%。目前文獻報道無癥狀患者的DDWR發(fā)病率僅為20%～34%[14]，在本研究中無癥狀側(cè)關(guān)節(jié)中有42例MRI顯示DDWOR，大多數(shù)結(jié)論中無癥狀側(cè)關(guān)節(jié)MRI圖像不存在DDWOR，僅有一項研究發(fā)現(xiàn)無癥狀顳下頜關(guān)節(jié)中DDWOR發(fā)生率為2.6%[15]，造成這一結(jié)果的原因可能是DDWR和DDWOR之間存在很強的關(guān)聯(lián)，且Mmizlin等[13]研究表明一側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤移位可能會增加另一側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤移位，這也進一步支持了顳下頜關(guān)節(jié)疾病會隨著時間的推移關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化的觀點[16]。本研究中無癥狀側(cè)DDWOR生率較高的原因可能和無癥狀側(cè)關(guān)節(jié)既往存在顳下頜關(guān)節(jié)病史有關(guān)，患者可能發(fā)生記憶遺忘，且口腔醫(yī)生采用RDC-TMD標(biāo)準(zhǔn)化診斷是基于臨床評估，認(rèn)為在過去30 d內(nèi)患者關(guān)節(jié)沒有任何不適癥狀，則無TMD。因此，目前在無癥狀的關(guān)節(jié)中，可能有患者早期出現(xiàn)過關(guān)節(jié)不適癥狀，未能引起患者注意。對于無癥狀側(cè)DDWR和DDWOR發(fā)病率同以往研究不同，也可能和納排標(biāo)準(zhǔn)入組研究對象有關(guān)，以往對于無癥狀顳下頜關(guān)節(jié)MRI研究入組的對象為健康人群，而非單側(cè)TMD患者。

對于無癥狀側(cè)MRI圖像異常的原因，可能和單側(cè)TMD后咀嚼模式發(fā)生改變有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者和正常人之間咀嚼模式存在差異，患有中重度顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者咀嚼肌的肌電圖活動增加[17]，在下頜運動過程中工作側(cè)和平衡側(cè)的肌肉協(xié)調(diào)性精度較低，造成異常頜力增加。咀嚼肌肉的不協(xié)調(diào)運動和過度異?；钴S，是對顳下頜關(guān)節(jié)、牙齒和其他咀嚼系統(tǒng)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生重復(fù)緊張壓縮力的主要來源，從而導(dǎo)致咀嚼過程中平衡側(cè)的相對運動增加，顳下頜關(guān)節(jié)的保護機制喪失[18]。咀嚼功能障礙和顳下頜關(guān)節(jié)病存在相關(guān)性，咀嚼肌之間運動協(xié)調(diào)性改變，可能有助于短期內(nèi)保持頜功能，但是長期以往還是會誘發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)病。關(guān)節(jié)積液在MRI圖像T2加權(quán)上表現(xiàn)為高信號，目前認(rèn)為積液產(chǎn)生的機制可能是在顳下頜關(guān)節(jié)疾病中，關(guān)節(jié)盤移位后造成關(guān)節(jié)盤形變和髁突損傷，誘導(dǎo)關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性介質(zhì)產(chǎn)生，關(guān)節(jié)積液不止含有滑膜液，還存在增生的滑膜組織和部分髁突表面損傷后產(chǎn)生的游離體，這些均能導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液的增加[19]。本研究顯示關(guān)節(jié)積液出現(xiàn)，骨髓腔信號異常會影響顳下頜關(guān)節(jié)病發(fā)生，與以往研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)積液、髁突骨髓腔病變與關(guān)節(jié)盤病理改變有關(guān)[20]一致。關(guān)節(jié)盤移位或形變，會使關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜液循環(huán)受到影響，造成滑膜液在關(guān)節(jié)盤前后韌帶之間蓄積，這也可能是本研究中無癥狀關(guān)節(jié)存在關(guān)節(jié)積液的原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀側(cè)除DDWR以外的任何MRI異常，與有癥狀側(cè)OA和關(guān)節(jié)盤形變之間存在關(guān)系。持續(xù)的關(guān)節(jié)盤形變和OA，會導(dǎo)致TMD患者無癥狀側(cè)關(guān)節(jié)負(fù)重和關(guān)節(jié)表明受力點發(fā)生變化。在下頜行使功能過程中，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)協(xié)同運動，無癥狀側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)部發(fā)生組織疲勞，從而造成無癥狀側(cè)關(guān)節(jié)發(fā)生結(jié)構(gòu)變化。有一項小鼠的研究表明，小鼠一側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤切除術(shù)后引發(fā)OA，可以引起對側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)早期軟骨退變[21]，但無研究資料表明人的一側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)存在OA與對側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)軟骨退變之間是否存在相關(guān)性。本研究中無癥狀側(cè)未發(fā)現(xiàn)MRI異常同患者的年齡、性別有關(guān)。因此，單側(cè)TMD存在OA或者關(guān)節(jié)盤形變，與對側(cè)無癥狀關(guān)節(jié)中MRI異常存在相關(guān)性，不同癥狀的TMD對無癥狀側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變不同。許多患者關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)變化不會引起臨床癥狀，建議臨床工作中重視單側(cè)TMD患者無癥狀側(cè)MRI的評估，以確定雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)變化并制定最佳治療方案。早期顳下頜關(guān)節(jié)病的診斷和治療會限制下頜功能障礙的進展，這可能會改變患者的預(yù)后并提高生活質(zhì)量。需要注意的是，MRI圖像異常不能直接決定治療方案，必須結(jié)合患者的臨床癥狀。

該研究存在一定的局限性:(1)納入了較多不同癥狀的患者，可能部分患者的癥狀是廣泛的顳下頜關(guān)節(jié)肌筋膜痛，這也可以解釋為什么一些有癥狀的患者MRI上不存在關(guān)節(jié)盤移位、形變，關(guān)節(jié)積液和OA。(2)該臨床研究設(shè)計，無法證明單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)病直接造成對側(cè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變。(3)根據(jù)RDC-TMD診斷顳下頜關(guān)節(jié)病，考慮到RDC-TMD只針對過去30 d內(nèi)顳下頜關(guān)節(jié)的不適癥狀，缺乏無癥狀關(guān)節(jié)詳細(xì)病史的采集，因此在診斷時關(guān)節(jié)沒有癥狀也不能排除以往是否存在關(guān)節(jié)不適或功能障礙。

綜上所述，單側(cè)有癥狀TMD和對側(cè)無癥狀顳下頜關(guān)節(jié)MRI異常存在相關(guān)性，單側(cè)TMD存在骨關(guān)節(jié)病或關(guān)節(jié)盤移位與無癥狀側(cè)MRI結(jié)果異常有關(guān)，不同癥狀的單側(cè)TMD對無癥狀側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變影響不同。因此，單側(cè)TMD的早期診斷治療，可能有利于患側(cè)TMD康復(fù)及預(yù)防對側(cè)TMD的發(fā)生。