醫(yī)學教育中PBL教學實踐經(jīng)驗與反思

□代富英 鄧雪柯 王廣科 潘 渠

隨著現(xiàn)今知識爆炸與更新、人才跨地域流動和時代社會的發(fā)展，醫(yī)學教學理念由學生被動學習向自主學習轉(zhuǎn)變。醫(yī)學生除了要有較強的臨床思維和表達能力等職業(yè)素養(yǎng)外，更要具有自主學習和終身學習的能力，以保持其醫(yī)學業(yè)務水平在日新月異的醫(yī)學進步環(huán)境中的持續(xù)更新和終生學習與發(fā)展[1]。未來醫(yī)生必須要“會學”而不是“學會”。單純的傳統(tǒng)授課學習(Lecture-Based Learning,LBL)顯然已不能滿足教學需求?；趩栴}的學習(Problem-Based Learning,PBL)把學習置于復雜的、有意義的問題情境之中，以小組討論的形式，讓學習者通過自主探究和合作來解決問題，從而學習和掌握隱含于問題背后的科學知識，有利于培養(yǎng)學生的臨床思維、表達能力、自主學習和終身學習能力[2]。成都醫(yī)學院為適應醫(yī)學教學理念的轉(zhuǎn)變，設置了一個臨床醫(yī)學(卓越醫(yī)生)試點班進行教學改革，在《病原生物與免疫學》課程中采用PBL情境模擬實踐教學，取得了較好的教學效果[3]。為鞏固和普惠教改成果，在所有的臨床醫(yī)學專業(yè)本科班級《病原生物與免疫學》課程中推廣實施PBL教改，積累了一些PBL教學經(jīng)驗，探索和思考適宜本土的PBL教學模式。本文就這些經(jīng)驗和思考做簡要總結(jié)，希望能為醫(yī)學教育中PBL教學提供一些借鑒和發(fā)展思路。

一、PBL教學的精髓是促進學生自主學習能力的培養(yǎng)

PBL教學是一種教學理念，而不是一種教學手段，其精髓是促進學生自主學習能力的培養(yǎng)。PBL教學中學生是學習的主體，通過PBL學生從學習中得到樂趣、增強學習的責任感、學會學習，也是終身學習的開始。PBL情境模擬實踐教學既符合學習的規(guī)律，也能喚起學生的好奇心、激勵學生堅持探索、獨立思考、批判思維，培養(yǎng)學生自主學習和終身學習的能力，同時學會與他人合作交流。正所謂：授之以魚，不如予人于漁。因此，PBL教學目的、教學課程、教學對象、教學評價、教學方法等均應圍繞自主學習能力培養(yǎng)而展開。

二、PBL教學目的應著眼于自主學習精神的培養(yǎng)

為了發(fā)揮PBL的精髓作用，PBL教學目的應著眼于自主學習精神的培養(yǎng)，而不是單純地掌握課程知識。受傳統(tǒng)應試教育的影響，我國學生普遍習慣被動灌輸式背誦式學習，只關(guān)注課本知識，對考試外的內(nèi)容不感興趣。雖基本能掌握課程知識，但難以融會貫通和運用解決問題。而合格的臨床醫(yī)生除了要不斷學習更新專業(yè)知識外，還要運用這些知識解決臨床問題，更不用說醫(yī)生工作所涉及的人文、社會等各因素的影響。醫(yī)學生自主學習能力的培養(yǎng)比單純的知識獲取更為重要。在《病原生物與免疫學》PBL教學中，讓學生模擬醫(yī)生看病的情境，以醫(yī)生的角度來思考和解決問題。病人形形色色、情況不一，學習過程中既可以加深理論知識的理解，又可以暴露基礎(chǔ)知識的缺陷，涉及的臨床、倫理、心理、社會、溝通等各方面的問題都促使同學們不斷主動學習尋求解決方法。一旦有這樣的體驗，同學們便有了自主學習的意識。自主學習是一種個性化的學習方式，跟個人的性格特點、學習特質(zhì)息息相關(guān)。通過PBL體驗，學生可以覺知自己的學習特點和思維方式，有針對性地揚長避短。而自主學習的目標、策略、方法等也會在PBL體驗中通過不斷的自我發(fā)現(xiàn)以及教師的指導而明確和優(yōu)化，自主學習能力也就逐步得到了提升。

三、PBL教學適合任何課程

傳統(tǒng)觀念認為PBL教學適于綜合性強的課程，譬如以解剖系統(tǒng)為單位的基礎(chǔ)醫(yī)學綜合PBL課程、臨床專業(yè)課程和臨床實踐課程等。而《病原生物與免疫學》屬于綜合性較弱的課程，總課時144學時，涉及的病原生物種類繁多、知識點零散難記憶，免疫學部分理論性強、概念抽象、知識點多而難理解，學生普遍反映學習困難。如果全部采用傳統(tǒng)LBL教學勢必會導致教學活動枯燥、學生學習興趣降低、學習效率低下。在完成前期病原和免疫基礎(chǔ)總論授課、為同學們搭建好基本的學科知識框架的前提下，于課程后期引入18學時3次PBL教學。教學結(jié)果表明，PBL可明顯激發(fā)學生的好奇和興趣，同時使學生將零散的各種病原生物歸納總結(jié)并融會貫通免疫學相關(guān)知識，在PBL討論中不知不覺地降低了學習難度、提高了認知深度、增強了知識的運用能力和自主學習精神。有報道該門課程采用PBL教改者均取得了很好的教學效果。同樣，一些非綜合性的基礎(chǔ)理論課程和醫(yī)學人文類課程的PBL探索也都取得了進展。依據(jù)PBL經(jīng)驗，弱綜合性課程和非綜合性課程實施PBL時需要特別注意PBL教學內(nèi)容和時間的選擇，采用“飯后甜點式”的PBL教學可能更為恰當：大部分課程內(nèi)容采用LBL教學，精選少部分課程內(nèi)容采用PBL教學。餐后甜點能迅速提高血糖水平，使人充滿“吃飽了好幸?！钡母杏X；“飯后甜點式”的PBL教學能增加新鮮感、激發(fā)學生學習興趣，使學生愿意學、喜歡學，既促進課程知識融會貫通，又培養(yǎng)了自主學習意識和能力。

四、PBL教學適于各年級醫(yī)學生

有學者認為PBL教學不適用于低年級醫(yī)學生。他們認為低年級醫(yī)學生沒有豐富的醫(yī)學知識和較強的自學能力，實行PBL教學，學生感受更多的是疲憊和壓力，無法真正體驗到PBL教學的優(yōu)點和長處，只有在高年級才能更好地開展PBL教學。《病原生物與免疫學》課程設置在大二年級學習，通過對基礎(chǔ)醫(yī)學一年的學習，學生對學習中涉及到臨床病例的部分非常感興趣，絕大多數(shù)同學有極強的探索及求知欲。人類許多傳染病及惡性疾病都與病原生物感染、免疫病理有關(guān)，引入PBL正好滿足了學生學習的需要。PBL案例除病原生物與免疫外還涉及生化、生理、藥學、病理等多學科內(nèi)容，在討論中同學們還能發(fā)現(xiàn)以往基礎(chǔ)醫(yī)學知識的薄弱點進行針對性的補充強化，為高年級的臨床專業(yè)課程打好基礎(chǔ)。在PBL教學中，學生也有因醫(yī)學知識不夠豐富而導致的資料消化不良、討論不嚴謹、無法得出結(jié)論等壓力。但更多的困惑是缺乏自主學習精神所致，學生習慣由教師給出確定的答案，而不是自己去探索和構(gòu)建自己的知識體系。這些壓力和困惑反而是一個很好的契機，會給學生指示學習的方向，為以后由基礎(chǔ)轉(zhuǎn)臨床的學習奠定目標，促進學生有意識有針對地自主學習。許多低年級臨床醫(yī)學專業(yè)開展的PBL教學也取得了較好的教學效果。所以，自主學習能力培養(yǎng)應在較早的教育階段就開始，從大學才開始已經(jīng)較遲，如果大學低年級再不重視自主學習能力培養(yǎng)，在高年級學習中勢必會遇到更多的問題，更不能培養(yǎng)出合格的醫(yī)學畢業(yè)生。

五、PBL教學評價應注重學生的自主學習能力，而不是課程知識掌握情況

PBL教學的目的和優(yōu)勢是促進學生自主學習，因此在教學評價時應注重學生的自主學習能力，而不是課程知識掌握情況。在《病原生物與免疫學》PBL學習中不著重評價討論中涉及的知識點以及病例答案是否正確，而是就學習過程中同學們表現(xiàn)出的積極程度、學習方法、思維模式、性格特征、團隊精神和領(lǐng)袖氣質(zhì)等進行評價。另外，PBL教改試點時教學評價采用教師評價、學生自評和互評的形式進行，但發(fā)現(xiàn)學生自評和互評有高評和無區(qū)分的問題。復旦大學上海醫(yī)學院的PBL教學實踐采用量性方法對醫(yī)學課程中PBL指導課上的學生自評、學生互評和導師評價進行分析，結(jié)果也表明學生自評和學生互評分數(shù)均高于導師評分，學生自評和學生互評均不夠準確。因此在PBL推廣實踐中取消了學生自評與互評，根據(jù)教師對學生學習全過程的持續(xù)觀察、記錄，由教師對學生進行定性描述性評價和定量評分。評價內(nèi)容包括行為表現(xiàn)(良好的修養(yǎng)和寬容的態(tài)度、專業(yè)精神和科學素養(yǎng)、團隊合作精神與自省能力、領(lǐng)袖氣質(zhì)和影響力)、準備情況(為課程所做的準備、對問題所做的思辨、文獻檢索的能力)、參與情況(發(fā)言頻次與質(zhì)量，傾聽與回應、推動討論學習進程、邏輯性、批判與挑戰(zhàn))等方面，既有定性的描述性語言，也有定量的評分結(jié)果。PBL評價結(jié)果要求實事求是、客觀準確、正面積極，并連續(xù)、經(jīng)常、及時反饋給學生，促使學生最大限度地接受，鼓勵學生勇于表現(xiàn)自我，幫助學生對自身建立更為客觀、全面的認識，促進他們進一步的個性化發(fā)展，以達到自主學習精神養(yǎng)成的目的，為終身學習和可持續(xù)發(fā)展服務。

六、PBL導師角色應該重引導輕專業(yè)知識

在PBL中，教師不是教學的主體，不能傳授知識，其主要的任務是觀察并告知學生的思考和學習特點，讓學生自己去發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)換復雜的信息，建構(gòu)出自己的思維方式和知識體系，培養(yǎng)學生自主學習的能力。PBL導師需遵循的首要原則是：注重自主學習精神培養(yǎng)。從學生的發(fā)言出發(fā)，辨明學生的學習特點，引導幫助其自主學習能力的養(yǎng)成，并不著重于本案例知識點的掌握。因此在《病原生物與免疫學》PBL教學前培訓導師，要求導師深刻理解PBL理念，矮化教師的權(quán)威形象，善用啟發(fā)式干預，避免直接提供答案、判斷正誤、顯露不贊同的表情，更不能當堂講解，以免學生依賴教師，影響PBL小組討論學習的效果。PBL導師需遵循的第二個原則是：小組討論，平等教學。PBL以小組的形式開展，便于導師觀察和了解學生的特點，進行有針對性的引導。PBL導師的任務包括課前預習、課堂引導、課后反饋。課前導師要了解需要討論的問題、懂得問題如何引出、知道問題的正確解答。課中導師保持討論的活躍，保證每位學生的投入，激發(fā)學生表達自己的理解，確定自己不是討論的中心；還要控制討論過程，終止不必要的討論，引導討論重要概念，結(jié)合小組的知識和討論水平控制學習難度，以免問題過于膚淺或繁雜而導致學生厭倦或挫敗，同時也要幫助小組處理好人際關(guān)系，控制小組關(guān)系和效率。課后導師要根據(jù)課中對每位學生的觀察，判斷每個學生的知識和思維層次，總結(jié)學生的學習特點，例如主動性、積極性、團隊精神、領(lǐng)袖意識、性格特征等，寫出建設性評語，及時反饋給學生。PBL導師是學習的促進者和引導者、積極的評價者。研究表明，導師的引導技巧、個人偏見、寬嚴程度等人為因素對學生PBL學習影響重大。因此，導師在PBL過程中要以鼓勵為主，要善于發(fā)現(xiàn)學生的長處，增加學生成就感，同時提出缺點和建議，幫助每位學生明白自己的個性特點和學習特質(zhì)，有針對性地揚長避短，調(diào)整學習方式和方法，提高自主學習能力。另外，醫(yī)學生學業(yè)情緒與自主學習密切相關(guān)，在PBL教學中導師要特別注意營造輕松的學習氛圍，對學生信任、關(guān)懷、尊重、理解、賞識和激勵，建立具有豐富人文素質(zhì)的師生關(guān)系。

七、PBL教學方法應充分利用現(xiàn)代網(wǎng)絡和信息技術(shù)

隨著計算機技術(shù)、多媒體技術(shù)和網(wǎng)絡通信技術(shù)等現(xiàn)代信息技術(shù)的飛速發(fā)展，社會更加網(wǎng)絡化和信息化。學生的學習已經(jīng)不局限于教師面對面的涓涓細流式輸出，網(wǎng)絡上浩瀚如海洋的各種知識等待大家予求予取。這既使學生自主學習更為方便，也對網(wǎng)絡學習能力提出了要求。因此，為適應時代的發(fā)展，PBL教學也要與時俱進，在教學方法上充分利用現(xiàn)代網(wǎng)絡和信息技術(shù)，讓學生熟悉這些新技術(shù)并培養(yǎng)利用新技術(shù)進行自主學習的能力。2020年由于新冠肺炎疫情影響，各高校延遲開學，為響應國家教育部停課不停學的要求，《病原生物與免疫學》采用了PBL在線教學的方法。在PBL教案設計環(huán)節(jié)，利用圖片、聲音、視頻等具象化病患的社會背景、病例的典型臨床癥狀、體征、檢驗單、病原生物的特點、免疫機理等，使教案直觀形象、生動有趣，調(diào)動學生的學習積極性和探知欲。在PBL教案發(fā)布環(huán)節(jié)，摒棄了傳統(tǒng)的紙質(zhì)教案，直接發(fā)布無紙化電子資料，經(jīng)濟又高效。在PBL準備環(huán)節(jié)，同學們利用網(wǎng)絡查閱收集資料、利用微信、騰訊等網(wǎng)絡平臺建立群組，共享資源、記錄過程和分享學習心得。在PBL討論環(huán)節(jié)，利用QQ視頻、騰訊會議等在線討論，打破時空的限制，既完成了學習，又避免了線下聚集的感染風險。在PBL評價和反饋環(huán)節(jié)，利用網(wǎng)絡的便捷性，可以連續(xù)、經(jīng)常、及時、建設性地在學習過程中隨時向?qū)W生提供有關(guān)其技能和所取得成就的信息，推動學生進行有效自主學習。利用現(xiàn)代網(wǎng)絡技術(shù)，還可以把整個PBL的案例庫、學習過程、評估體系、反饋情況等整合為綜合的網(wǎng)絡教學資源，既可以為教師教學和學生學習提供便利，又可以培養(yǎng)學生利用信息技術(shù)自主學習的能力，也為教師的教育思考提供研究素材。

醫(yī)學教育包括在校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)職業(yè)發(fā)展。本科畢業(yè)生具備了一定的從業(yè)基礎(chǔ)，但不具備豐富的臨床經(jīng)驗，這就要求他們在日新月異的醫(yī)學進步環(huán)境中保持其醫(yī)學業(yè)務水平的持續(xù)更新，畢業(yè)生在校期間獲得的教育培訓及掌握的科學方法將為他們終生學習與發(fā)展提供支撐。傳統(tǒng)授課學習雖然能達到醫(yī)學生的一些培養(yǎng)目標，但在培養(yǎng)學生自主學習和終生學習的意識和能力上表現(xiàn)不佳。PBL教學模式的精髓就是培養(yǎng)自主學習和終身學習的意識和能力，如何設計好PBL教學中的各個環(huán)節(jié)，最大限度地發(fā)揮其促進自主學習的優(yōu)勢，是所有教學工作者值得研究的課題。在PBL教學過程中，不能僅僅關(guān)注課程的教學目標，而要從醫(yī)學生的培養(yǎng)目標出發(fā)，考慮影響自主學習的各個因素，優(yōu)化教學設計的各個環(huán)節(jié)，幫助學生發(fā)現(xiàn)自我稟賦，培養(yǎng)學生自主學習能力，為學生的個性化可持續(xù)發(fā)展服務。