吳澤旭,曾彩鳳,方妙英
(東莞理工學(xué)院,廣東 東莞 523000)
為推進(jìn)“健康中國(guó)2030 戰(zhàn)略”,2016 年國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等七部委聯(lián)合下發(fā)意見,要力爭(zhēng)把家庭醫(yī)生簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群,形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系,基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋,切實(shí)維護(hù)群眾生命健康。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù),截至2019 年年末,60 周歲及以上的人口占全國(guó)總?cè)丝诘?8.1%。同時(shí),東莞市60 周歲以上的戶籍人口已達(dá)到32.97 萬多人,屬于老齡化水平比較高的地區(qū)。在人口老齡化的背景下,市民對(duì)于推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變和改善自身健康狀況的需求持續(xù)上升。
根據(jù)文獻(xiàn)查閱、問卷調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)訪問的調(diào)研結(jié)果,位于粵港澳大灣區(qū)的東莞市,老齡人口呈現(xiàn)出基數(shù)大、速度增長(zhǎng)快、年齡偏高的情況,目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已逐步在東莞市各鎮(zhèn)街的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)開展,已簽約268 萬人,簽約率達(dá)到32%,其中簽約重點(diǎn)人群67 萬人,簽約率達(dá)60.79%。
在簽約了家庭醫(yī)生的受訪者中,89.4%受訪者對(duì)家庭醫(yī)生的服務(wù)感到滿意,有10.6%的人不滿意。不滿意的受訪者中,主要是對(duì)家庭醫(yī)生的醫(yī)療設(shè)施感到不滿意,而影響已簽約居民滿意度的主要因素依次有:性別、是否患有慢性疾病、自評(píng)健康、簽約知曉度以及服務(wù)利用情況。未簽約居民不愿意簽約的主要原因依次為:不了解家庭醫(yī)生政策、不知道簽約申請(qǐng)方法、機(jī)構(gòu)設(shè)備不足以及不信任機(jī)構(gòu)醫(yī)生。
在需求側(cè),家庭醫(yī)生服務(wù)滿足了慢性病治療的需求。東莞市老齡化水平高成為常態(tài),老年人患有慢性病的概率逐漸增加,慢性病治療時(shí)間長(zhǎng)且不易治愈,需要醫(yī)患形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的診療模式,進(jìn)行長(zhǎng)期服藥和定期治療。同時(shí),人們?cè)絹碓疥P(guān)注預(yù)防和控制疾病。據(jù)調(diào)查,53.09%的市民認(rèn)為自身需要建立“健康檔案”。作為一種新型的醫(yī)療服務(wù)模式,家庭醫(yī)生的相當(dāng)部分需求尚未釋放,隨著觀念轉(zhuǎn)變,其需求將進(jìn)一步加大。
在供給側(cè),東莞市采用“1+1+N”的模式,在簽約一人的基礎(chǔ)上,配套一個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和 N 個(gè)上級(jí)醫(yī)院的專科醫(yī)生,有效進(jìn)行檢查、診斷、治療或轉(zhuǎn)診的工作。向居民提供健康管理包、普惠包和個(gè)性化服務(wù)包等 3 大類 11 種服務(wù)包,面向不同群眾推行差別化的簽約服務(wù)。但是全市醫(yī)務(wù)人員數(shù)量緊缺,質(zhì)量參差不齊。家庭醫(yī)生在專業(yè)人才上的供給存在嚴(yán)重不足,全面、持續(xù)、個(gè)性化的服務(wù)供給有待提高。
可見,東莞家庭醫(yī)生服務(wù)包所供給的服務(wù)與居民需求基本匹配,東莞家庭醫(yī)生提供了常見病的診療、健康咨詢、健康體檢、慢性病管理、建立健康檔案等服務(wù),基本涵蓋市民迫切需求。
東莞家庭醫(yī)生隊(duì)伍基礎(chǔ)不牢且底子薄弱,整體的隊(duì)伍存在著知識(shí)水平更新緩慢、提供的服務(wù)質(zhì)量參差不齊、年齡過大等問題。2019 年東莞的全科醫(yī)師達(dá)1667 人,而東莞市的常住人口則有846.45 萬。按國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)來看,1000 名常住人口就要匹配2 名全科醫(yī)生,以此比較,當(dāng)前東莞市每2 名全科醫(yī)生就要匹配萬名常住人口,明顯離國(guó)家的配置要求距離尚遠(yuǎn)。同時(shí),家庭醫(yī)生服務(wù)能力存在不足,無法匹配基層醫(yī)療服務(wù)水平需求。
據(jù)調(diào)查,在不愿意接受家庭醫(yī)生服務(wù)的東莞市民群體中,59.3%的受訪者表示不愿意接受的原因是“對(duì)家庭醫(yī)生政策不了解,不知道有這種服務(wù)模式”,45.3%的居民表示“不知道簽約申請(qǐng)方法”。受制于傳統(tǒng)看醫(yī)觀念也讓部分居民難以全面接受,因此在簽約的過程中居民難以表現(xiàn)出接受、理解和信任。
東莞市政府對(duì)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作有著明確的規(guī)劃和要求,《東莞市推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的實(shí)施方案》中提到,2017 年至2018 年,重點(diǎn)人群的簽約覆蓋率要從30%以上提升至40%以上。緊迫的時(shí)間、巨大的工作量、人手的缺乏導(dǎo)致了很多簽約達(dá)成,卻沒有切實(shí)落實(shí)。在對(duì)家庭醫(yī)生的訪談中,醫(yī)生普遍表示“簽約服務(wù)工作量大,人員短缺”,造成了較大的簽約壓力,社區(qū)居民在快速推進(jìn)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中對(duì)簽約協(xié)議也存在諸多不理解,阻礙了家庭醫(yī)生在東莞的落實(shí)和完善。具體表現(xiàn)為:
(1)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)碎片化,連續(xù)性服務(wù)不健全。例如患者出院過程中從醫(yī)院到社區(qū)、家庭的轉(zhuǎn)移安排不到位,專門康復(fù)和護(hù)理服務(wù)之間存在斷層的現(xiàn)象。致此原因一方面是公共衛(wèi)生服務(wù)能力的薄弱,全科醫(yī)生數(shù)量和專業(yè)機(jī)構(gòu)不足,使得護(hù)理康復(fù)等服務(wù)內(nèi)容涉及有限;另一方面是配套措施未完善落實(shí),轉(zhuǎn)移尚缺明確規(guī)定,服務(wù)內(nèi)容銜接不暢。
(2)家庭醫(yī)生制度不完善,缺乏相關(guān)激勵(lì)保障政策。家庭醫(yī)生待遇問題,缺乏相應(yīng)的補(bǔ)貼激勵(lì)政策;公共服務(wù)的經(jīng)費(fèi)投入不足;權(quán)責(zé)劃分不明確,擔(dān)任資格、工作內(nèi)容、激勵(lì)機(jī)制、晉升通道沒有清晰的規(guī)定,同時(shí)也沒有形成以服務(wù)績(jī)效為導(dǎo)向的激勵(lì)方式,無法調(diào)動(dòng)工作積極性。
國(guó)內(nèi)外關(guān)于推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。例如,美國(guó)推行市場(chǎng)化的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式,將保險(xiǎn)與醫(yī)療捆綁,實(shí)行經(jīng)費(fèi)預(yù)付管理,強(qiáng)調(diào)“保險(xiǎn)+醫(yī)療”,醫(yī)生掛靠的集團(tuán)醫(yī)院盈利主要通過年預(yù)付費(fèi)制來獲取利潤(rùn),會(huì)員生病越少則集團(tuán)醫(yī)院盈利越多。而英國(guó)在政策上強(qiáng)勢(shì)實(shí)行家庭醫(yī)生首診,將家庭醫(yī)生置于上下轉(zhuǎn)診的必要環(huán)節(jié)?;颊呱『笠日壹彝メt(yī)生診斷,由家庭醫(yī)生簽轉(zhuǎn)診單才能去大醫(yī)院完成進(jìn)一步治療,當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn),醫(yī)院再將其轉(zhuǎn)回家庭醫(yī)生處完成后續(xù)的康復(fù)保健。
在國(guó)內(nèi),廈門探索構(gòu)建“1+1+N”模式,由1 名健康管理師、1 名全科醫(yī)生以及N 名不同學(xué)科的專科醫(yī)生構(gòu)成模式的醫(yī)療管理團(tuán)隊(duì)。健康管理師和全科醫(yī)生負(fù)責(zé)日常針對(duì)性診療和照護(hù),遇到出現(xiàn)急危重難病癥的情況,由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)接轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的??漆t(yī)生。上海市推廣家庭醫(yī)生工作室“13533”工作方法,以居民的健康管理為中心點(diǎn),協(xié)同全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)與中心、中心與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)服務(wù)以及與社區(qū)協(xié)同,提供監(jiān)測(cè)式、關(guān)懷式、約定式、跟蹤式以及互動(dòng)式這五類服務(wù)。
堅(jiān)持以人為本的中心思想,以新公共管理理論和契約理論為指導(dǎo),借鑒國(guó)內(nèi)外家庭醫(yī)生服務(wù)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和啟示,結(jié)合東莞市醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀,本文提出以下幾點(diǎn)優(yōu)化路徑,建立更便利、個(gè)性以及完善的東莞市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)體系。
提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)質(zhì)量,打造醫(yī)術(shù)過硬團(tuán)隊(duì)。家庭醫(yī)生制度的關(guān)鍵與核心就是醫(yī)生團(tuán)隊(duì),醫(yī)療服務(wù)中心須持續(xù)努力逐步解決家庭醫(yī)生數(shù)量缺乏和質(zhì)量參差不齊的短板問題。建議有關(guān)部門可以多渠道多方向培養(yǎng)社區(qū)家庭醫(yī)生:一是通過規(guī)范化培訓(xùn)來增加基層醫(yī)生及醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)性較強(qiáng)的家庭醫(yī)生質(zhì)量,為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)蓄力;二是通過將存量進(jìn)行有效的轉(zhuǎn)化,即通過在職、在崗培訓(xùn)以及再教育相結(jié)合的方法來進(jìn)一步提升家庭醫(yī)生的專業(yè)能力與服務(wù)質(zhì)量。打造“15 分鐘服務(wù)圈”,健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)置。東莞應(yīng)根據(jù)自身基層結(jié)構(gòu)的定位,規(guī)劃各社區(qū)服務(wù)站的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)布點(diǎn),充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站“以點(diǎn)帶面”的作用,打造“15 分鐘服務(wù)圈”,讓居民在步行15 分鐘之內(nèi)就可享受家庭醫(yī)生服務(wù)。
此外,要合理布局科室,進(jìn)一步規(guī)范居民與家庭醫(yī)生簽約、就醫(yī)流程,按照東莞市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)來配置社區(qū)的醫(yī)療設(shè)備,將全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行不斷的優(yōu)化升級(jí),發(fā)揮各中心社區(qū)服務(wù)站優(yōu)勢(shì),讓居民在社區(qū)中享受到更加便利可靠的醫(yī)療服務(wù)。
(1)完善家庭醫(yī)生服務(wù)監(jiān)管制度,健全簽約服務(wù)管理體系。家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容包括基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù),而服務(wù)流程延續(xù)了傳統(tǒng)門診坐診觀念,并未根據(jù)其契約式理念做較大改變,在上門服務(wù)、病案管理、工作質(zhì)量等方面具有很多難題,此外,居民在簽約時(shí)怎么獲取家庭醫(yī)生的服務(wù)信息也是一個(gè)難點(diǎn)。因此東莞市政府需要加強(qiáng)家庭醫(yī)生服務(wù)監(jiān)管,完善并出臺(tái)相關(guān)規(guī)定,明確服務(wù)的要求和標(biāo)準(zhǔn)。建立家庭醫(yī)生服務(wù)信息平臺(tái),方便居民及時(shí)查找相關(guān)信息,推進(jìn)服務(wù)信息透明化。
(2)完善簽約服務(wù)工作機(jī)制,穩(wěn)步開展簽約工作。推進(jìn)東莞市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)程需要各方機(jī)構(gòu)有效相互配合,需要衛(wèi)生行政部門提供經(jīng)費(fèi)以及相關(guān)文件以提升基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平;需要物價(jià)部門出臺(tái)相關(guān)文件明確家庭醫(yī)生的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);而人社部門最重要的就是加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè),出臺(tái)人事制度改革以及提高建設(shè)能力等相關(guān)文件,為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)建立完善的工作機(jī)制。
(3)完善家庭醫(yī)生激勵(lì)制度,充分調(diào)動(dòng)相關(guān)服務(wù)工作者的積極性。據(jù)統(tǒng)計(jì),沒有制定對(duì)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的績(jī)效與激勵(lì)機(jī)制的東莞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)占全東莞市的18%,而健全合理的績(jī)效考核與激勵(lì)制度才能有效提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)于此工作的重視。對(duì)此要從兩個(gè)方面入手:一是完善績(jī)效分配制度和績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)。具體化、量化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn),這不僅要注重簽約人數(shù),還要注重衛(wèi)生管理服務(wù)效果,減少需要定性判斷的考核;二是完善激勵(lì)制度,做到精神與物質(zhì)激勵(lì)相結(jié)合。在現(xiàn)有政策的基礎(chǔ)上,對(duì)家庭醫(yī)生適當(dāng)傾斜,讓簽約醫(yī)生為自己的職業(yè)身份感到自豪,體會(huì)到公平的薪酬待遇。
(4)健全醫(yī)療衛(wèi)生連續(xù)性服務(wù),形成連貫轉(zhuǎn)診服務(wù)。家庭醫(yī)生是醫(yī)療衛(wèi)生連續(xù)性服務(wù)的重要提供者,需要處理好簽約居民在專業(yè)治療服務(wù)和護(hù)理康復(fù)服務(wù)上的銜接問題。目前簽約居民所獲得的連續(xù)性全科醫(yī)療服務(wù)十分有限,因此,一方面有關(guān)部門應(yīng)該優(yōu)化社區(qū)內(nèi)家庭醫(yī)生的數(shù)量和專業(yè)機(jī)構(gòu)質(zhì)量,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要對(duì)家庭醫(yī)生加強(qiáng)護(hù)理康復(fù)方面的培訓(xùn);另一方面政府應(yīng)明確從醫(yī)院、家庭醫(yī)生、家庭之間的轉(zhuǎn)移程序,根據(jù)臨床路徑形成轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診費(fèi)用的制度化規(guī)定,注重在轉(zhuǎn)診過程中服務(wù)的連貫性與靈活性,從而健全和完善醫(yī)療衛(wèi)生連續(xù)性服務(wù)。
提高居民對(duì)服務(wù)的認(rèn)識(shí),持續(xù)開展簽約服務(wù)宣傳活動(dòng)。家庭醫(yī)生服務(wù)最大的優(yōu)點(diǎn)在于使居民看病更加方便、診療及藥品費(fèi)用相對(duì)實(shí)惠、異于傳統(tǒng)的就醫(yī)體驗(yàn)。但現(xiàn)階段東莞市居民簽約積極性不高, 缺乏了解、契約關(guān)系不穩(wěn)定導(dǎo)致出現(xiàn)“簽而不約”現(xiàn)象。因此,要充分利用廣播、電視、網(wǎng)站、微信、標(biāo)語、彩頁、展板等線上線下相結(jié)合,持續(xù)開展多樣宣傳活動(dòng);通過公眾號(hào)、小程序、APP 等在線便捷簽約方式,擴(kuò)寬居民對(duì)家庭醫(yī)生及簽約后的具體服務(wù)內(nèi)容認(rèn)知,提高公共知曉率,增強(qiáng)社區(qū)居民自愿簽約意愿,引發(fā)民眾認(rèn)同感,從而減少“簽而不約”。提升居民滿意度和獲得感,鞏固醫(yī)生居民之間的簽約關(guān)系是一項(xiàng)持續(xù)的必要舉措。調(diào)查結(jié)果顯示,居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的獲得感和滿意度與簽約概率呈現(xiàn)正比關(guān)系。因此,要促進(jìn)家庭醫(yī)生與居民之間的交流互動(dòng),在服務(wù)效果、服務(wù)態(tài)度、診療水平等方面提升居民對(duì)家庭醫(yī)生的滿意度,增加居民獲得感,從而進(jìn)一步鞏固家庭醫(yī)生與居民之間的簽約關(guān)系,促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。
家庭醫(yī)生制度是社會(huì)醫(yī)療的重要基礎(chǔ),也是關(guān)系到未來社會(huì)老齡化發(fā)展的重要措施。而家庭醫(yī)生制度的發(fā)展需要政府、社會(huì)各界、醫(yī)護(hù)人員、人民群眾的互相支持和配合。在東莞市,家庭醫(yī)生制度仍處于發(fā)展階段,存在諸多問題,但是,通過打造團(tuán)隊(duì),提升家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)水平;完善機(jī)制,健全簽約服務(wù)管理體系;加大宣傳,提高居民認(rèn)識(shí)與滿意度,進(jìn)一步推進(jìn)東莞市家庭簽約服務(wù)三大優(yōu)化路徑,以東莞市對(duì)家庭醫(yī)生做出的努力,社區(qū)對(duì)家庭醫(yī)生制度的推廣,家庭醫(yī)生質(zhì)量的提升,居民對(duì)家庭醫(yī)生的信任,家庭醫(yī)生制度在東莞市將會(huì)得到更大的發(fā)展與推廣,市民將能進(jìn)一步享受到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)帶來的深度便利,健康水平將得到進(jìn)一步提高。