老齡化背景下東莞家庭醫(yī)生簽約問題研究

吳澤旭，曾彩鳳，方妙英

（東莞理工學(xué)院，廣東 東莞 523000）

為推進(jìn)“健康中國(guó)2030 戰(zhàn)略”，2016 年國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等七部委聯(lián)合下發(fā)意見，要力爭(zhēng)把家庭醫(yī)生簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋，切實(shí)維護(hù)群眾生命健康。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，截至2019 年年末，60 周歲及以上的人口占全國(guó)總?cè)丝诘?8.1%。同時(shí)，東莞市60 周歲以上的戶籍人口已達(dá)到32.97 萬多人，屬于老齡化水平比較高的地區(qū)。在人口老齡化的背景下，市民對(duì)于推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變和改善自身健康狀況的需求持續(xù)上升。

1 東莞市家庭醫(yī)生服務(wù)現(xiàn)狀

1.1 東莞家庭醫(yī)生簽約現(xiàn)狀

根據(jù)文獻(xiàn)查閱、問卷調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)訪問的調(diào)研結(jié)果，位于粵港澳大灣區(qū)的東莞市，老齡人口呈現(xiàn)出基數(shù)大、速度增長(zhǎng)快、年齡偏高的情況，目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已逐步在東莞市各鎮(zhèn)街的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）開展，已簽約268 萬人，簽約率達(dá)到32%，其中簽約重點(diǎn)人群67 萬人，簽約率達(dá)60.79%。

1.2 影響已簽約居民滿意度的因素

在簽約了家庭醫(yī)生的受訪者中，89.4%受訪者對(duì)家庭醫(yī)生的服務(wù)感到滿意，有10.6%的人不滿意。不滿意的受訪者中，主要是對(duì)家庭醫(yī)生的醫(yī)療設(shè)施感到不滿意，而影響已簽約居民滿意度的主要因素依次有：性別、是否患有慢性疾病、自評(píng)健康、簽約知曉度以及服務(wù)利用情況。未簽約居民不愿意簽約的主要原因依次為：不了解家庭醫(yī)生政策、不知道簽約申請(qǐng)方法、機(jī)構(gòu)設(shè)備不足以及不信任機(jī)構(gòu)醫(yī)生。

1.3 家庭醫(yī)生服務(wù)供需現(xiàn)狀

在需求側(cè)，家庭醫(yī)生服務(wù)滿足了慢性病治療的需求。東莞市老齡化水平高成為常態(tài)，老年人患有慢性病的概率逐漸增加，慢性病治療時(shí)間長(zhǎng)且不易治愈，需要醫(yī)患形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的診療模式，進(jìn)行長(zhǎng)期服藥和定期治療。同時(shí)，人們?cè)絹碓疥P(guān)注預(yù)防和控制疾病。據(jù)調(diào)查，53.09%的市民認(rèn)為自身需要建立“健康檔案”。作為一種新型的醫(yī)療服務(wù)模式，家庭醫(yī)生的相當(dāng)部分需求尚未釋放，隨著觀念轉(zhuǎn)變，其需求將進(jìn)一步加大。

在供給側(cè)，東莞市采用“1+1+N”的模式，在簽約一人的基礎(chǔ)上，配套一個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和 N 個(gè)上級(jí)醫(yī)院的專科醫(yī)生，有效進(jìn)行檢查、診斷、治療或轉(zhuǎn)診的工作。向居民提供健康管理包、普惠包和個(gè)性化服務(wù)包等 3 大類 11 種服務(wù)包，面向不同群眾推行差別化的簽約服務(wù)。但是全市醫(yī)務(wù)人員數(shù)量緊缺，質(zhì)量參差不齊。家庭醫(yī)生在專業(yè)人才上的供給存在嚴(yán)重不足，全面、持續(xù)、個(gè)性化的服務(wù)供給有待提高。

可見，東莞家庭醫(yī)生服務(wù)包所供給的服務(wù)與居民需求基本匹配，東莞家庭醫(yī)生提供了常見病的診療、健康咨詢、健康體檢、慢性病管理、建立健康檔案等服務(wù)，基本涵蓋市民迫切需求。

2 東莞“簽而不約”家庭醫(yī)生服務(wù)存在的問題

2.1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)數(shù)量質(zhì)量參差不齊，缺乏專業(yè)人才

東莞家庭醫(yī)生隊(duì)伍基礎(chǔ)不牢且底子薄弱，整體的隊(duì)伍存在著知識(shí)水平更新緩慢、提供的服務(wù)質(zhì)量參差不齊、年齡過大等問題。2019 年東莞的全科醫(yī)師達(dá)1667 人，而東莞市的常住人口則有846.45 萬。按國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)來看，1000 名常住人口就要匹配2 名全科醫(yī)生，以此比較，當(dāng)前東莞市每2 名全科醫(yī)生就要匹配萬名常住人口，明顯離國(guó)家的配置要求距離尚遠(yuǎn)。同時(shí)，家庭醫(yī)生服務(wù)能力存在不足，無法匹配基層醫(yī)療服務(wù)水平需求。

2.2 居民對(duì)家庭醫(yī)生政策不了解，宣傳不到位

據(jù)調(diào)查，在不愿意接受家庭醫(yī)生服務(wù)的東莞市民群體中，59.3%的受訪者表示不愿意接受的原因是“對(duì)家庭醫(yī)生政策不了解，不知道有這種服務(wù)模式”，45.3%的居民表示“不知道簽約申請(qǐng)方法”。受制于傳統(tǒng)看醫(yī)觀念也讓部分居民難以全面接受，因此在簽約的過程中居民難以表現(xiàn)出接受、理解和信任。

2.3 家庭醫(yī)生推進(jìn)過快，重“量”忽“質(zhì)”

東莞市政府對(duì)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作有著明確的規(guī)劃和要求，《東莞市推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的實(shí)施方案》中提到，2017 年至2018 年，重點(diǎn)人群的簽約覆蓋率要從30%以上提升至40%以上。緊迫的時(shí)間、巨大的工作量、人手的缺乏導(dǎo)致了很多簽約達(dá)成，卻沒有切實(shí)落實(shí)。在對(duì)家庭醫(yī)生的訪談中，醫(yī)生普遍表示“簽約服務(wù)工作量大，人員短缺”，造成了較大的簽約壓力，社區(qū)居民在快速推進(jìn)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中對(duì)簽約協(xié)議也存在諸多不理解，阻礙了家庭醫(yī)生在東莞的落實(shí)和完善。具體表現(xiàn)為：

（1）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)碎片化，連續(xù)性服務(wù)不健全。例如患者出院過程中從醫(yī)院到社區(qū)、家庭的轉(zhuǎn)移安排不到位，專門康復(fù)和護(hù)理服務(wù)之間存在斷層的現(xiàn)象。致此原因一方面是公共衛(wèi)生服務(wù)能力的薄弱，全科醫(yī)生數(shù)量和專業(yè)機(jī)構(gòu)不足，使得護(hù)理康復(fù)等服務(wù)內(nèi)容涉及有限；另一方面是配套措施未完善落實(shí)，轉(zhuǎn)移尚缺明確規(guī)定，服務(wù)內(nèi)容銜接不暢。

（2）家庭醫(yī)生制度不完善，缺乏相關(guān)激勵(lì)保障政策。家庭醫(yī)生待遇問題，缺乏相應(yīng)的補(bǔ)貼激勵(lì)政策；公共服務(wù)的經(jīng)費(fèi)投入不足；權(quán)責(zé)劃分不明確，擔(dān)任資格、工作內(nèi)容、激勵(lì)機(jī)制、晉升通道沒有清晰的規(guī)定，同時(shí)也沒有形成以服務(wù)績(jī)效為導(dǎo)向的激勵(lì)方式，無法調(diào)動(dòng)工作積極性。

3 國(guó)內(nèi)外推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)

國(guó)內(nèi)外關(guān)于推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。例如，美國(guó)推行市場(chǎng)化的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，將保險(xiǎn)與醫(yī)療捆綁，實(shí)行經(jīng)費(fèi)預(yù)付管理，強(qiáng)調(diào)“保險(xiǎn)+醫(yī)療”，醫(yī)生掛靠的集團(tuán)醫(yī)院盈利主要通過年預(yù)付費(fèi)制來獲取利潤(rùn)，會(huì)員生病越少則集團(tuán)醫(yī)院盈利越多。而英國(guó)在政策上強(qiáng)勢(shì)實(shí)行家庭醫(yī)生首診，將家庭醫(yī)生置于上下轉(zhuǎn)診的必要環(huán)節(jié)?；颊呱『笠日壹彝メt(yī)生診斷，由家庭醫(yī)生簽轉(zhuǎn)診單才能去大醫(yī)院完成進(jìn)一步治療，當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)，醫(yī)院再將其轉(zhuǎn)回家庭醫(yī)生處完成后續(xù)的康復(fù)保健。

在國(guó)內(nèi)，廈門探索構(gòu)建“1+1+N”模式，由1 名健康管理師、1 名全科醫(yī)生以及N 名不同學(xué)科的專科醫(yī)生構(gòu)成模式的醫(yī)療管理團(tuán)隊(duì)。健康管理師和全科醫(yī)生負(fù)責(zé)日常針對(duì)性診療和照護(hù)，遇到出現(xiàn)急危重難病癥的情況，由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)接轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的?？漆t(yī)生。上海市推廣家庭醫(yī)生工作室“13533”工作方法，以居民的健康管理為中心點(diǎn)，協(xié)同全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)與中心、中心與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)服務(wù)以及與社區(qū)協(xié)同，提供監(jiān)測(cè)式、關(guān)懷式、約定式、跟蹤式以及互動(dòng)式這五類服務(wù)。

4 解決東莞“簽而不約”家庭醫(yī)生服務(wù)問題的建議

堅(jiān)持以人為本的中心思想，以新公共管理理論和契約理論為指導(dǎo)，借鑒國(guó)內(nèi)外家庭醫(yī)生服務(wù)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和啟示，結(jié)合東莞市醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀，本文提出以下幾點(diǎn)優(yōu)化路徑，建立更便利、個(gè)性以及完善的東莞市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)體系。

4.1 讓家庭醫(yī)生“簽而有約”——打造團(tuán)隊(duì)，提升家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)水平

提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)質(zhì)量，打造醫(yī)術(shù)過硬團(tuán)隊(duì)。家庭醫(yī)生制度的關(guān)鍵與核心就是醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，醫(yī)療服務(wù)中心須持續(xù)努力逐步解決家庭醫(yī)生數(shù)量缺乏和質(zhì)量參差不齊的短板問題。建議有關(guān)部門可以多渠道多方向培養(yǎng)社區(qū)家庭醫(yī)生：一是通過規(guī)范化培訓(xùn)來增加基層醫(yī)生及醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)性較強(qiáng)的家庭醫(yī)生質(zhì)量，為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)蓄力；二是通過將存量進(jìn)行有效的轉(zhuǎn)化，即通過在職、在崗培訓(xùn)以及再教育相結(jié)合的方法來進(jìn)一步提升家庭醫(yī)生的專業(yè)能力與服務(wù)質(zhì)量。打造“15 分鐘服務(wù)圈”，健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)置。東莞應(yīng)根據(jù)自身基層結(jié)構(gòu)的定位，規(guī)劃各社區(qū)服務(wù)站的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)布點(diǎn)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站“以點(diǎn)帶面”的作用，打造“15 分鐘服務(wù)圈”，讓居民在步行15 分鐘之內(nèi)就可享受家庭醫(yī)生服務(wù)。

此外，要合理布局科室，進(jìn)一步規(guī)范居民與家庭醫(yī)生簽約、就醫(yī)流程，按照東莞市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)來配置社區(qū)的醫(yī)療設(shè)備，將全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行不斷的優(yōu)化升級(jí)，發(fā)揮各中心社區(qū)服務(wù)站優(yōu)勢(shì)，讓居民在社區(qū)中享受到更加便利可靠的醫(yī)療服務(wù)。

4.2 讓家庭醫(yī)生沒有“后顧之憂”——完善機(jī)制，健全簽約服務(wù)管理體系

（1）完善家庭醫(yī)生服務(wù)監(jiān)管制度，健全簽約服務(wù)管理體系。家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容包括基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，而服務(wù)流程延續(xù)了傳統(tǒng)門診坐診觀念，并未根據(jù)其契約式理念做較大改變，在上門服務(wù)、病案管理、工作質(zhì)量等方面具有很多難題，此外，居民在簽約時(shí)怎么獲取家庭醫(yī)生的服務(wù)信息也是一個(gè)難點(diǎn)。因此東莞市政府需要加強(qiáng)家庭醫(yī)生服務(wù)監(jiān)管，完善并出臺(tái)相關(guān)規(guī)定，明確服務(wù)的要求和標(biāo)準(zhǔn)。建立家庭醫(yī)生服務(wù)信息平臺(tái)，方便居民及時(shí)查找相關(guān)信息，推進(jìn)服務(wù)信息透明化。

（2）完善簽約服務(wù)工作機(jī)制，穩(wěn)步開展簽約工作。推進(jìn)東莞市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)程需要各方機(jī)構(gòu)有效相互配合，需要衛(wèi)生行政部門提供經(jīng)費(fèi)以及相關(guān)文件以提升基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平；需要物價(jià)部門出臺(tái)相關(guān)文件明確家庭醫(yī)生的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；而人社部門最重要的就是加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)，出臺(tái)人事制度改革以及提高建設(shè)能力等相關(guān)文件，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)建立完善的工作機(jī)制。

（3）完善家庭醫(yī)生激勵(lì)制度，充分調(diào)動(dòng)相關(guān)服務(wù)工作者的積極性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，沒有制定對(duì)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的績(jī)效與激勵(lì)機(jī)制的東莞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)占全東莞市的18%，而健全合理的績(jī)效考核與激勵(lì)制度才能有效提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)于此工作的重視。對(duì)此要從兩個(gè)方面入手：一是完善績(jī)效分配制度和績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)。具體化、量化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，這不僅要注重簽約人數(shù)，還要注重衛(wèi)生管理服務(wù)效果，減少需要定性判斷的考核；二是完善激勵(lì)制度，做到精神與物質(zhì)激勵(lì)相結(jié)合。在現(xiàn)有政策的基礎(chǔ)上，對(duì)家庭醫(yī)生適當(dāng)傾斜，讓簽約醫(yī)生為自己的職業(yè)身份感到自豪，體會(huì)到公平的薪酬待遇。

（4）健全醫(yī)療衛(wèi)生連續(xù)性服務(wù)，形成連貫轉(zhuǎn)診服務(wù)。家庭醫(yī)生是醫(yī)療衛(wèi)生連續(xù)性服務(wù)的重要提供者，需要處理好簽約居民在專業(yè)治療服務(wù)和護(hù)理康復(fù)服務(wù)上的銜接問題。目前簽約居民所獲得的連續(xù)性全科醫(yī)療服務(wù)十分有限，因此，一方面有關(guān)部門應(yīng)該優(yōu)化社區(qū)內(nèi)家庭醫(yī)生的數(shù)量和專業(yè)機(jī)構(gòu)質(zhì)量，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要對(duì)家庭醫(yī)生加強(qiáng)護(hù)理康復(fù)方面的培訓(xùn)；另一方面政府應(yīng)明確從醫(yī)院、家庭醫(yī)生、家庭之間的轉(zhuǎn)移程序，根據(jù)臨床路徑形成轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診費(fèi)用的制度化規(guī)定，注重在轉(zhuǎn)診過程中服務(wù)的連貫性與靈活性，從而健全和完善醫(yī)療衛(wèi)生連續(xù)性服務(wù)。

4.3 讓家庭醫(yī)生走進(jìn)“千家萬戶”——加大宣傳，提高居民認(rèn)識(shí)與滿意度

提高居民對(duì)服務(wù)的認(rèn)識(shí)，持續(xù)開展簽約服務(wù)宣傳活動(dòng)。家庭醫(yī)生服務(wù)最大的優(yōu)點(diǎn)在于使居民看病更加方便、診療及藥品費(fèi)用相對(duì)實(shí)惠、異于傳統(tǒng)的就醫(yī)體驗(yàn)。但現(xiàn)階段東莞市居民簽約積極性不高， 缺乏了解、契約關(guān)系不穩(wěn)定導(dǎo)致出現(xiàn)“簽而不約”現(xiàn)象。因此，要充分利用廣播、電視、網(wǎng)站、微信、標(biāo)語、彩頁、展板等線上線下相結(jié)合，持續(xù)開展多樣宣傳活動(dòng)；通過公眾號(hào)、小程序、APP 等在線便捷簽約方式，擴(kuò)寬居民對(duì)家庭醫(yī)生及簽約后的具體服務(wù)內(nèi)容認(rèn)知，提高公共知曉率，增強(qiáng)社區(qū)居民自愿簽約意愿，引發(fā)民眾認(rèn)同感，從而減少“簽而不約”。提升居民滿意度和獲得感，鞏固醫(yī)生居民之間的簽約關(guān)系是一項(xiàng)持續(xù)的必要舉措。調(diào)查結(jié)果顯示，居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的獲得感和滿意度與簽約概率呈現(xiàn)正比關(guān)系。因此，要促進(jìn)家庭醫(yī)生與居民之間的交流互動(dòng)，在服務(wù)效果、服務(wù)態(tài)度、診療水平等方面提升居民對(duì)家庭醫(yī)生的滿意度，增加居民獲得感，從而進(jìn)一步鞏固家庭醫(yī)生與居民之間的簽約關(guān)系，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

5 總結(jié)

家庭醫(yī)生制度是社會(huì)醫(yī)療的重要基礎(chǔ)，也是關(guān)系到未來社會(huì)老齡化發(fā)展的重要措施。而家庭醫(yī)生制度的發(fā)展需要政府、社會(huì)各界、醫(yī)護(hù)人員、人民群眾的互相支持和配合。在東莞市，家庭醫(yī)生制度仍處于發(fā)展階段，存在諸多問題，但是，通過打造團(tuán)隊(duì)，提升家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)水平；完善機(jī)制，健全簽約服務(wù)管理體系；加大宣傳，提高居民認(rèn)識(shí)與滿意度，進(jìn)一步推進(jìn)東莞市家庭簽約服務(wù)三大優(yōu)化路徑，以東莞市對(duì)家庭醫(yī)生做出的努力，社區(qū)對(duì)家庭醫(yī)生制度的推廣，家庭醫(yī)生質(zhì)量的提升，居民對(duì)家庭醫(yī)生的信任，家庭醫(yī)生制度在東莞市將會(huì)得到更大的發(fā)展與推廣，市民將能進(jìn)一步享受到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)帶來的深度便利，健康水平將得到進(jìn)一步提高。