DCE-MRI與DWI對局部晚期宮頸癌放化療后的臨床預(yù)測價值

劉福生 鄭后珍 張興芳 南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院 （江蘇 南京 211800）

內(nèi)容提要：目的：探討局部晚期宮頸癌放化療患者聯(lián)合采用多期動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（DCE-MRI）和擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）預(yù)測預(yù)后的臨床價值。方法：選取2020年1月～2021年10月本院收治的52例局部晚期宮頸癌患者，全部患者均行放化療，治療前予以患者磁共振檢查（MR），聯(lián)合采用DCE-MRI和DWI，利用軟件測定最大相對增強(qiáng)率（MRE）、達(dá)峰時間（TTP）、灌注參數(shù)容量轉(zhuǎn)移常數(shù)（Ktrans）與擴(kuò)散參數(shù)表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）。治療后隨訪6個月，評價臨床療效及預(yù)后，觀察不同療效及預(yù)后患者的指標(biāo)差異。結(jié)果：52例患者放化療后完全緩解（CR）11例、部分緩解（PR）14例、穩(wěn)定（SD）15例、進(jìn)展（PD）12例。隨訪6個月，42例患者生存，10例患者死亡。CR和PR患者的Ktrans低于SD和PD患者，ADC高于SD和PD患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。生存患者的Ktrans低于死亡患者，ADC高于死亡患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：DCE-MRI聯(lián)合DWI可以為臨床評估局部晚期宮頸癌放化療患者的臨床療效提供有價值的影像學(xué)依據(jù)，Ktrans與ADC亦可用于預(yù)測患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

宮頸癌是女性常見生殖系惡性腫瘤，根據(jù)文獻(xiàn)報道發(fā)病率居女性惡性腫瘤第四位，全球年新發(fā)病例約60萬，死亡超過32萬[1]。本病多見于圍絕經(jīng)期女性，早期癥狀不典型，晚期全身消耗嚴(yán)重，出現(xiàn)惡病質(zhì)，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量，威脅生命健康[2]。放化療是臨床治療晚期宮頸癌主要方法，探究宮頸癌相關(guān)預(yù)測因子，可以為臨床防治本病提供重要參考。MR對軟組織敏感，空間分辨率與組織對比度理想，是臨床診斷宮頸癌常用影像學(xué)方法，其中DCE-MRI與DWI作為功能性MR技術(shù)，在功能成像及反映病灶形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)方面更具優(yōu)勢[3]，但關(guān)于兩種MR技術(shù)預(yù)測晚期宮頸癌預(yù)后的臨床價值，尚有待進(jìn)一步驗證。文章現(xiàn)以本院近年收治的晚期宮頸癌患者對此進(jìn)行分析和探討，報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

從2020年1月～2021年10月本院收治的宮頸癌患者中抽取52例晚期宮頸癌患者為研究對象。研究獲倫理委員會審批通過，患者簽署知情同意書。入選病例年齡30～77歲，平均（56.92±8.84）歲；FIGO IIIA期17例（32.69%），IIIB期22例（42.31%），Ⅳ期13例（25.0%）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床綜合檢查確診宮頸癌，診斷符合中華衛(wèi)健委《宮頸癌診療規(guī)范》（2018版）[4]；②病理組織學(xué)檢查證實晚期宮頸癌；國際婦產(chǎn)科協(xié)會（FIGO）Ⅲ-Ⅳ期；③接受晚期宮頸癌規(guī)范放化療；④MR影像資料完整齊全；⑤簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往放化療史（不包括新輔助放化療）；②預(yù)計生存期≤3個月；③合并其他惡性腫瘤；④ DCE-MRI與DWI檢查禁忌癥；⑤合并認(rèn)知障礙，無法自主配合研究。

1.2 方法

全部患者均依照《宮頸癌診療規(guī)范》進(jìn)行放化療。治療前，使用西門子Vida3.0T磁共振和腹部18通道相控陣線圈對患者進(jìn)行MR，聯(lián)合采用DCE-MRI和DWI?；颊叱Ｒ?guī)禁食8h，檢查前適量飲水充盈膀胱，戴金屬節(jié)育環(huán)者預(yù)先取出。上機(jī)后，先行常規(guī)平掃，再于肘靜脈注射對比劑，啟動動態(tài)增強(qiáng)連續(xù)掃描，最后行矢狀位延期掃描。平掃采用T1WI、T2WI、矢狀面T2WI（抑脂）掃描序列，層厚均為4mm，間距均為0.8mm，激勵次數(shù)均為2次，T1WI和T2WI視野260mm，矢狀面T2WI視野260mm，T2WI矢狀面T2WI矩陣488×224，T1WI矩陣384×306，T1WI脈沖重復(fù)時間420ms，脈沖回波時間20ms，T2WI Dixon脈沖重復(fù)時間2400ms，脈沖回波時間93ms，矢狀面T2WI脈沖重復(fù)時間4500ms，脈沖回波時間98ms。DWI：采用單次激發(fā)TSE平面成像序列橫斷面，使用彌散敏感梯度（b值）50s/mm2和800s/mm2，層厚4mm，間距0.8mm，脈沖回波時間52ms，脈沖重復(fù)時間5400ms，矩陣142×142，視野280mm。DCE-MRI：軸位T1 3D壓脂1+11期動態(tài)增強(qiáng)序列：視野280mm，重復(fù)時間4.51ms，回波時間2.06ms，矩陣320×224，注射對比劑后共11個期相。影像上傳軟件系統(tǒng)進(jìn)行后處理，分別在DCE-MRI與DWI圖像上確定病變感興趣區(qū)，盡量避開腫瘤周圍血管結(jié)構(gòu)和腫塊壞死囊變部分測定MRE、TTP、灌注參數(shù)Ktrans與擴(kuò)散參數(shù)ADC，每項指標(biāo)各測定三次取均值?；颊叻呕熀箅S訪6個月，評價臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察宮頸癌放化療不同療效及預(yù)后患者M(jìn)R指標(biāo)MRE、TTP、Ktrans與ADC的差異。療效評價參照實體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)（RECIST 1.1）[5]：宮頸癌病灶完全消失且持續(xù)≥4周無新發(fā)為CR；宮頸癌病灶最大垂直直徑的乘積較治療前縮小≥50%且持續(xù)≥4周無新發(fā)為PR；最大垂直直徑乘積較治療前縮?。?0%或增大＜25%，持續(xù)≥4周無新發(fā)為SD；最大垂直直徑乘積較治療前增大≥25%或有新發(fā)病灶為PD。預(yù)后評價：隨訪期間患者生存及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

以SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者療效及預(yù)后評價

經(jīng)放化療，52例患者中CR11例（21.15%）、PR14例（26.92%）、SD15例（28.85%）、PD12例（23.08%）。隨訪6個月，42例患者生存（80.77%），10例患者死亡（19.23%）。

2.2 不同療效患者的MR指標(biāo)比較

CR和PR患者的MRE與TTP同SD和PD患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），CR和PR患者的Ktrans低于SD和PD患者，ADC高于SD和PD患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1.不同療效患者的MR指標(biāo)比較

2.3 不同預(yù)后患者的MR指標(biāo)比較

生存患者的MRE與TTP與死亡患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），生存患者的Ktrans低于死亡患者，ADC高 于死亡患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2.不同預(yù)后患者的MR指標(biāo)比較

3.討論

宮頸癌起源于宮頸陰道部與宮頸管內(nèi)膜的鱗狀上皮和柱狀上皮，目前臨床尚未完全明確病因，治療依據(jù)患者病理類型、臨床分期、耐受及生育要求等采取個體化方案[6]。對于晚期宮頸癌患者，病灶遠(yuǎn)端擴(kuò)散，已經(jīng)錯過了最佳手術(shù)時機(jī)，放化療成為最主要治療手段。

準(zhǔn)確評估晚期宮頸癌的放化療效果，判斷患者預(yù)后，可以為進(jìn)一步治療提供依據(jù)和參考，具有重要價值[7]。MR可以通過向人體施加特定頻率的脈沖，獲取人體氫質(zhì)子共振的信號來進(jìn)行組織觀察和疾病診斷，是臨床診斷和鑒別宮頸癌的重要影像學(xué)技術(shù)[8]。不過，傳統(tǒng)MR評估宮頸癌放化療的療效及預(yù)后，主要通過觀察MR影像下病灶的形態(tài)變化，不過放化療引起的宮頸病灶的生物學(xué)變化早于形態(tài)學(xué)變化，因此采用傳統(tǒng)MR評估療效及預(yù)后的敏感度不高，準(zhǔn)確性欠佳[9]。

近年，功能性MR技術(shù)快速發(fā)展，DCE-MRI與DWI應(yīng)用于臨床，較傳統(tǒng)MR相比，在評估宮頸癌放化療效果及評估預(yù)后中體現(xiàn)出技術(shù)優(yōu)勢。其中，DCE-MRI通過靜注對比劑來提高組織的辨識率，雖然有創(chuàng)但損傷輕微，并發(fā)癥發(fā)生率低，而且不會產(chǎn)生電輻射損傷，能夠更清晰地觀察病灶及周圍組織的血管增殖與生長，明確微循環(huán)及灌注情況，從而更好地了解癌灶內(nèi)部生理變化、組織病理等信息，為腫瘤鑒別診斷及預(yù)后評估提供更加豐富的影像學(xué)依據(jù)[10,11]。Ktrans可以顯示對比劑在病灶內(nèi)的分布，反映組織灌注容量轉(zhuǎn)移水平，為臨床評估腫瘤血管生成情況、通透性等情況提供參考，是DCE-MRI最常用的灌注參數(shù)，可用于評估療效及預(yù)后[12]。有研究指出，宮頸癌患者的Ktrans明顯高于一般患者，而且指標(biāo)水平越高，患者的預(yù)后越差。這主要是因為腫瘤組織血運(yùn)豐富，新生血管多，血管通透性強(qiáng)，使得對比劑流速快[13]。本研究中，CR和PR患者的Ktrans低于SD和PD患者，生存患者的Ktrans低于死亡患者，與文獻(xiàn)報道結(jié)論相符[14]。

DWI是水分子微觀擴(kuò)散運(yùn)動原理進(jìn)行疾病診斷的MR技術(shù)，側(cè)重反應(yīng)組織間水分子擴(kuò)散情況的對比。它能夠?qū)⒔M織內(nèi)水分子的運(yùn)動轉(zhuǎn)化為信號，從微觀的角度供醫(yī)生定性和定量分析病變組織，對組織的生理成像清晰，可以識別人體組織早期形態(tài)學(xué)變化前的生理學(xué)改變，因此在預(yù)測宮頸癌放化療的療效及預(yù)后中更具技術(shù)優(yōu)勢。ADC是DWI重要量化指標(biāo)，可以反映病變組織細(xì)胞密度的變化，主要作用機(jī)制為宮頸癌細(xì)胞異常增殖，細(xì)胞密度增加，細(xì)胞間隙小，不利于水分子擴(kuò)散，從而使ADC降低。本研究中，CR和PR患者的ADC高于SD和PD患者，生存患者的ADC高于死亡患者，與文獻(xiàn)報道結(jié)論相符[15]，可以作為預(yù)測宮頸癌放化療患者療效及預(yù)后有價值的影像學(xué)指標(biāo)?？紤]原因在于，CR、PR及生存患者經(jīng)過放化療，大部分甚至全部腫瘤細(xì)胞被殺死，腫瘤細(xì)胞密度大大減低，細(xì)胞間容積擴(kuò)大，水分子擴(kuò)散作用增強(qiáng)，因此ADC值升高。另有研究指出，Ktrans與ADC均是預(yù)測宮頸癌放化療患者療效及預(yù)后的有效指標(biāo)，兩者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測價值A(chǔ)UC達(dá)0.912，效果優(yōu)于單一指標(biāo)預(yù)測[16]，準(zhǔn)確率高，可信度好。

綜上所述，DCE-MRI聯(lián)合DWI可以為臨床評估局部晚期宮頸癌放化療患者的臨床療效提供有價值的影像學(xué)依據(jù)，Ktrans與ADC亦可用于預(yù)測患者遠(yuǎn)期預(yù)后。