羊水普雷沃菌引起的孕婦血流感染1例

徐標(biāo) 郭建

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200137；2 上海市東方醫(yī)院南院檢驗(yàn)科，上海，200123

患者，孕婦，35 歲，已婚，一胎剖宮產(chǎn)。因“懷孕2 次，分娩1 次，孕38+4周，待產(chǎn)”入院。神志清，體溫為36.5 ℃，血壓125/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率78 次/min，律齊，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音。手術(shù)指征：妊娠合并子宮瘢痕，擬行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，符合“計(jì)劃性剖宮產(chǎn)”臨床路徑。剖宮產(chǎn)術(shù)前予以頭孢替安1 g 靜脈滴注預(yù)防感染。術(shù)后第1 天，體溫36.4 ℃，其他未見(jiàn)異常；術(shù)后第2 天早晨查體：神清，體溫為36.8 ℃，血常規(guī)提示：白細(xì)胞和快速C 反應(yīng)蛋白均有升高，考慮感染可能，繼續(xù)予以頭孢替安1.5 g，2 次/d,靜滴抗感染治療。

術(shù)后第2 天下午，患者體溫升高，最高達(dá)38.1 ℃，考慮乳汁堆積可能，囑及時(shí)排空乳汁，予一般物理降溫。立即檢查血常規(guī)、快速C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原和IL-6，并采集雙側(cè)雙瓶送檢血培養(yǎng)，感染指標(biāo)均明顯升高。檢查結(jié)果顯示，雙乳稍脹，輔檢示血象偏高，囑排空乳汁，繼續(xù)予頭孢替安1.5 g，2 次/d，抗感染治療。術(shù)后第3 天，體溫為36.5 ℃，患者當(dāng)日體溫最高37.3 ℃。剖宮產(chǎn)術(shù)后第4 天，無(wú)發(fā)熱等不適主訴。體溫為36.2 ℃，血常規(guī)結(jié)果顯示，各項(xiàng)指標(biāo)較術(shù)后第3 天明顯下降，產(chǎn)婦無(wú)發(fā)熱等不適，感染得到明顯控制（見(jiàn)表1）。

表1 血流感染孕婦入院后的體溫及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)數(shù)據(jù)變化

術(shù)后當(dāng)天查血細(xì)胞，其中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比均正常，C 反應(yīng)蛋白增高為5.13 mg/L。術(shù)后第2 天早晨查體：神清，體溫36.8 ℃，血常規(guī)示：白細(xì)胞11.85×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.52×109/L ，中性粒細(xì)胞百分比80.3%，快速C 反應(yīng)蛋白124.41 mg/L，均增高。術(shù)后第2 天下午體溫升高，急查血常規(guī)、快速C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、IL-6，并送檢血培養(yǎng)。結(jié)果顯示白細(xì)胞12.99×109/L,中性粒細(xì)胞百分比85.1%，IL-6 112.7 pg/mL,降鈣素原0.116 ng/mL，快速C 反應(yīng)蛋白125.15 mg/L，均明顯升高;術(shù)后第3 天白細(xì)胞11.97×109/L ,中性粒細(xì)胞百分比81.8% ,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.79×109/L,快速C反應(yīng)蛋白121.66 mg/L。

血培養(yǎng)66 h 后，雙側(cè)厭氧瓶均報(bào)告陽(yáng)性，查看血培養(yǎng)生長(zhǎng)曲線，提示為厭氧血培養(yǎng)陽(yáng)性。需氧血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)5 d 未報(bào)告陰性。抽取血培養(yǎng)厭氧瓶?jī)?nèi)培養(yǎng)物進(jìn)行涂片革蘭染色，鏡檢示大量革蘭陰性菌（見(jiàn)圖1），電話報(bào)告危急值一級(jí)。從報(bào)陽(yáng)的血培養(yǎng)瓶中用注射器抽取4 mL 培養(yǎng)物轉(zhuǎn)入5 mL 分離凝膠管，1 600×g 離心10 min。棄上清，加入1 mL 生理鹽水輕輕重懸沉淀。用移液器將重懸液轉(zhuǎn)入1.5 mL 離心管中，12 000×g 離心2 min，棄去上層的液體后，再次使用1 mL 生理鹽水重復(fù)洗滌1 次，12 000×g 離心2 min 后棄上清。向沉淀物加入10 μL 甲酸后混勻，取1 μL 進(jìn)行質(zhì)譜分析，點(diǎn)樣3孔重復(fù)。血培養(yǎng)快速質(zhì)譜儀鑒定結(jié)果為羊水普雷沃菌(Prevotella amnii)。

圖1 血流感染孕婦厭氧瓶直接涂片結(jié)果（革蘭染色，×1 000）

培養(yǎng)物接種血平板、麥康凱和巧克力平板放入?yún)捬醮囵B(yǎng)，24 h 后菌落較小形態(tài)不明顯。繼續(xù)培養(yǎng)48 h 后，菌落為圓形凸起、不透明、灰白色菌落見(jiàn)圖2，需氧環(huán)境培養(yǎng)未生長(zhǎng)。涂片鏡檢，鏡下為革蘭陰性短桿菌。頭孢硝噻吩紙片法測(cè)試結(jié)果為陽(yáng)性，提示臨床該菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物(如青霉素類和頭孢菌素類)可能有一定的耐藥性。經(jīng)過(guò)48 h 厭氧培養(yǎng)，對(duì)純培養(yǎng)菌再次使用質(zhì)譜進(jìn)行鑒定，結(jié)果與快速質(zhì)譜鑒定結(jié)果一致。挑取純培養(yǎng)菌落使用煮沸法制備細(xì)菌的基因組DNA，使用16S RNA 通用引物進(jìn)行擴(kuò)增，將擴(kuò)增產(chǎn)物送上海賽音生物工程有限公司進(jìn)行測(cè)序。測(cè)序結(jié)果在NCBI 網(wǎng)站進(jìn)行BLAST序列比對(duì)分析，鑒定結(jié)果為羊水普雷沃菌(NR_042587.1)。

圖2 血流感染孕婦厭氧瓶接種血平板培養(yǎng)48 h 后菌落形態(tài)

討論

普雷沃菌屬（Prevotella）是專性厭氧的革蘭陰性桿菌[1]，是從擬桿菌屬（Bacteroides）中分出來(lái)的一個(gè)新菌屬，可分為不產(chǎn)色素和產(chǎn)色素兩大類[2]。該菌屬為專性厭氧菌，是人體正常菌群的一部分，多為條件致病菌，常定植于人體口腔、陰道、胃腸道等部位[3]。目前已經(jīng)有50 多個(gè)種和1 個(gè)亞種[4]，當(dāng)機(jī)體處于因外傷、手術(shù)、免疫狀態(tài)抑制等情況下，可形成內(nèi)源性感染。目前已報(bào)道的由普雷沃菌屬引起感染的菌種主要有中間普雷沃菌、產(chǎn)黑色素普雷沃菌、口腔普雷沃菌、二路普雷沃菌和棲牙普雷沃菌等[5-7]。羊水普雷沃菌偶有報(bào)道可引起脊髓硬膜外膿腫的感染[8]，引起血流感染的病例尚未見(jiàn)報(bào)道。

本例患者因剖宮產(chǎn)術(shù)后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比出現(xiàn)顯著增高，同時(shí)C 反應(yīng)蛋白和IL-6 等感染指標(biāo)一直處于較高水平，且術(shù)后第2 天出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，臨床嚴(yán)格按照血培養(yǎng)采血指征規(guī)范采集雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)送。經(jīng)過(guò)2 d的培養(yǎng)，雙側(cè)厭氧血培養(yǎng)瓶均檢出羊水普雷沃菌。針對(duì)此類特殊厭氧菌群，目前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室采取的手段主要為厭氧袋培養(yǎng)聯(lián)合生化鑒定卡進(jìn)行鑒定。但是，由于厭氧菌自身生長(zhǎng)緩慢，以及此類菌群感染常合并多重感染的可能等因素限制，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室出具檢測(cè)結(jié)果時(shí)間較長(zhǎng)。本例患者診斷過(guò)程中，我們利用血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)快速質(zhì)譜鑒定，在血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)后1 h 內(nèi)提供了可靠的致病菌證據(jù)，為臨床及時(shí)準(zhǔn)確地調(diào)整治療方案提供了幫助。經(jīng)過(guò)48 h 厭氧培養(yǎng)，質(zhì)譜鑒定結(jié)果與快速質(zhì)譜鑒定結(jié)果一致，同時(shí)16S RNA 測(cè)序分析結(jié)果與質(zhì)譜鑒定結(jié)果一致。

目前，由于針對(duì)此類少見(jiàn)菌群感染在治療上未能形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[9]，同時(shí)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）等國(guó)際及國(guó)內(nèi)指南對(duì)于厭氧菌藥物敏感性折點(diǎn)未涉及普雷沃菌等少見(jiàn)厭氧菌種。對(duì)于此類菌種的臨床用藥常采取經(jīng)驗(yàn)性用藥，不同菌種及不同感染部位等用藥情況未呈現(xiàn)統(tǒng)一性,例如甲硝唑并予以頭孢替安聯(lián)合用藥，對(duì)于由口普雷沃菌引起的女性患者生殖道膿腫術(shù)后血流感染病例臨床效果較好[10]。頭孢哌酮/他唑巴坦聯(lián)合甲硝唑治療剖宮產(chǎn)術(shù)后感染有效[11]，頭孢曲松鈉聯(lián)合甲硝唑?qū)τ谄绽孜志轮行撵o脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染有很好的臨床療效[12]。溫海楠等[13]建議，針對(duì)普雷沃菌屬β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性菌株可首選氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林/克拉維酸(當(dāng)細(xì)菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸耐藥時(shí)選用)、頭孢西丁或頭孢替坦、亞胺培南或美洛培南、甲硝唑，而對(duì)于普雷沃菌屬β-內(nèi)酰胺酶陰性菌株可首選氨芐西林或青霉素、克林霉素、甲硝唑。本案例中患者剖宮產(chǎn)術(shù)前已采用頭孢替安1 g靜脈滴注預(yù)防感染，術(shù)后仍然感染羊水普雷沃菌，說(shuō)明低劑量的頭孢替安對(duì)于此類厭氧菌未能達(dá)到預(yù)防感染的目標(biāo)。而術(shù)后采用加大藥量至頭孢替安1.5 g 2 次/d 進(jìn)行后續(xù)抗感染治療，體溫下降、感染指標(biāo)降低，一方面為藥物因素，另一方面也可能與患者術(shù)后自身免疫能力逐步恢復(fù)有關(guān)。由此可見(jiàn)，針對(duì)厭氧菌的感染，由于其生長(zhǎng)環(huán)境要求的特殊性，實(shí)驗(yàn)室的培養(yǎng)與鑒定能力對(duì)于臨床及時(shí)確診并合理調(diào)整用藥至關(guān)重要。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明徐標(biāo)：直接參與醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析、獲取研究經(jīng)費(fèi)；郭建：起草文章、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、指導(dǎo)