武延朋 張永 裴敬仲
斷指再植術(shù)是指顯微鏡輔助操作下,吻合患者斷離肢體血管,同時清創(chuàng)創(chuàng)面,修復(fù)神經(jīng)、皮膚及肌腱,并注重患者術(shù)后恢復(fù)的一種手術(shù)[1]。血管是否連通是目前臨床評估斷指再植術(shù)成功與否的重要指標(biāo)。對于部分合并指動靜脈缺損、軟組織缺損的患者,術(shù)者常會因手術(shù)難度大、失敗率高等而放棄手術(shù)[2]。傳統(tǒng)斷指再植術(shù)是通過修復(fù)患者關(guān)節(jié),再依次縫合神經(jīng)、血管等,而改良后的骨間后動脈皮瓣修復(fù)手術(shù)可同時修復(fù)患者創(chuàng)面、重建指動靜脈回流,在臨床中得以廣泛應(yīng)用。相關(guān)報道指出,患者術(shù)后受傷部位動靜脈功能恢復(fù)與血栓形成存在緊密聯(lián)系,而患者凝血功能是其術(shù)后動靜脈血栓形成影響因素之一[3]。低分子肝素鈣作為抗凝藥物,在改善患者凝血功能中具有重要作用[4]。本研究通過分析斷指再植患者資料,旨在探討改良骨間后動脈島狀皮瓣修復(fù)聯(lián)合低分子肝素鈣局部注射治療對患者D-二聚體(D-dimer,D-D)、內(nèi)皮素-1(Endothelin-1,ET-1)及凝血功能的影響。
收集2020 年1 月至2021 年8 月新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院收治的92 例斷指再植患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①單指單平面離斷傷。②受傷至就診時間不超過6 h;③伴手背大面積皮膚軟組織缺損;④依從性高,可配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能嚴(yán)重障礙;②對本研究治療藥物過敏或不耐受手術(shù);③伴全身急、慢性感染病者;④資料丟失或缺損。
按治療方法不同分為對照組(n=44,改良骨間后動脈島狀皮瓣修復(fù))、研究組(n=48,改良骨間后動脈島狀皮瓣修復(fù)聯(lián)合低分子肝素鈣局部注射)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過,受試者已簽署知情同意書。
表1 兩組資料比較[(±s),n(%)]Table 1 Comparison of two groups of data[(±s),n(%)]
表1 兩組資料比較[(±s),n(%)]Table 1 Comparison of two groups of data[(±s),n(%)]
組別研究組對照組t 值P 值n 性別(男/女)24/24 21/23 0.048 0.828平均年齡(歲)35.63±3.36 34.56±2.61 1.695 0.094受傷部位左22(45.83)24(54.55)0.697 0.404右48 44 26(54.17)20(45.45)受傷類型近節(jié)離斷14(29.17)12(27.27)0.050 0.975中節(jié)離斷23(47.92)22(50.00)近指間關(guān)節(jié)離斷11(22.91)10(22.73)
兩組均行斷指再植+改良骨間后動脈島狀皮瓣修復(fù)治療[5]。對照組于術(shù)后給予常規(guī)抗炎、消腫止痛、改善微循環(huán)等治療。
研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合低分子肝素鈣局部注射治療:術(shù)后,經(jīng)患者臍周皮下注射低分子肝素鈣(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20030925),注射劑量0.4 mL/次,12 h/次,共7 d。
1.3.1 療效
對患者進(jìn)行6 個月隨訪,對比兩組斷指成活率、血管危象發(fā)生率[6],并于術(shù)后7 d 采用皮尺對兩組再植體周徑進(jìn)行測量,對比兩組指體腫脹程度[7]。
1.3.2 D-D、ET-1、丙 二 醛(Malondialdehyde,MDA)和超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase,SOD)、凝血功能指標(biāo)
于術(shù)前、術(shù)后3 d 抽取患者血清,常規(guī)離心,隨后分離血清,立即送檢或-20℃低溫保存待檢。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測D-D,全波長酶標(biāo)儀檢測ET-1,黃嘌呤氧化法測定SOD,硫代巴比妥酸法檢測MDA,全自動凝血分析儀以凝固法檢測凝血酶原時間(Prothrombin time,PT)、活化部分凝血酶原時間(Activated partial prothrombin time,APTT)、血漿纖維蛋白原(Fibrinogen,F(xiàn)IB)、凝血酶時間(Thrombin time,TT)。
1.3.3 并發(fā)癥
比較兩組感染、皮疹等發(fā)生情況。
采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以(±s)表示,行t檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組成活率、斷指血管危象發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),研究組術(shù)后再植體周徑明顯短于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組臨床療效比較[n(%),(±s)]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%),(±s)]
表2 兩組臨床療效比較[n(%),(±s)]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%),(±s)]
組別研究組對照組t/χ2值P 值n 48 44--成活率47(97.92)42(95.45)0.441 0.507斷指血管危象發(fā)生2(4.17)1(2.27)0.261 0.609再植體周徑(cm)5.06±0.64 6.15±1.14 5.716<0.001
術(shù)后,兩組D-D、ET-1、MDA 水平均較術(shù)前增高,SOD 水平較術(shù)前下降,研究組SOD 水平明顯高于對照組,D-D、ET-1、MDA 水平低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組D-D、ET-1、MDA 及SOD 水平比較(±s)Table 3 Comparison of D-D,ET-1,MDA and SOD levels between the two groups(±s)
表3 兩組D-D、ET-1、MDA 及SOD 水平比較(±s)Table 3 Comparison of D-D,ET-1,MDA and SOD levels between the two groups(±s)
注:與同組治療前比較,aP<0.05。
組別研究組對照組t 值P 值n 48 44 D-D(g/L)術(shù)前437.56±65.41 436.96±64.02 0.044 0.965術(shù)后952.35±151.33a 1623.56±255.62a 15.477<0.001 ET-1(μg/mL)術(shù)前50.17±6.82 51.96±7.03 1.239 0.219術(shù)后59.29±6.36a 63.36±8.02a 2.708 0.009 MDA(mmol/L)術(shù)前4.97±0.52 5.11±0.42 1.413 0.161術(shù)后6.62±1.02a 8.31±1.33a 6.872<0.001 SOD(U/mL)術(shù)前96.45±7.66 97.36±7.39 0.579 0.564術(shù)后82.02±5.36a 73.72±5.91a 7.064<0.001
術(shù)后,兩組PT、TT、APTT 及FIB 水平明顯較術(shù)前增高,研究組上述指標(biāo)水平明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 兩組凝血功能指標(biāo)比較(±s)Table 4 Comparison of coagulation function indexes between the two groups(±s)
表4 兩組凝血功能指標(biāo)比較(±s)Table 4 Comparison of coagulation function indexes between the two groups(±s)
注:與同組治療前比較,aP<0.05。
組別研究組對照組t 值P 值n 48 44 PT(s)術(shù)前16.26±2.36 15.96±2.11 0.641 0.524術(shù)后18.21±2.69a 23.14±3.25a 7.951<0.001 TT(s)術(shù)前9.57±2.38 9.01±2.44 1.114 0.268術(shù)后11.63±1.36a 13.96±2.68a 5.324<0.001 APTT(s)術(shù)前29.74±5.36 30.32±6.01 0.489 0.626術(shù)后35.71±5.36a 38.65±6.66a 2.302 0.021 FIB(g/L)術(shù)前4.12±0.78 4.22±0.72 0.637 0.526術(shù)后5.81±0.56a 7.89±1.36a 9.737<0.001
研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.17%,對照組為9.09%,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。
表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 5 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]
手指斷離患者常伴手背部軟組織廣泛受損,患者的肢體雖較完整,但在手術(shù)過程中常需結(jié)合靜脈移植與皮瓣修復(fù)手術(shù),該手術(shù)難度較大,成功率不高。近年來臨床常采用骨間后動脈皮瓣修復(fù)術(shù)來修復(fù)手指斷離伴手背軟組織受損患者,該手術(shù)方法具有取材方便、手術(shù)過程簡單等優(yōu)勢,且患者解剖變異程度小,具有較高的安全性[8]。本研究中,在治療患者過程中通過對骨間后動脈島狀皮瓣的改良,在皮瓣中埋入攜帶有與主干經(jīng)脈相互聯(lián)系的靜脈,再修復(fù)創(chuàng)面,一定程度上確保皮瓣成活率。同時在修復(fù)過程中,皮瓣與主干皮瓣始終相連,對局部其他組織功能性損失小,有效提升了手術(shù)實(shí)用性。
手指斷離患者經(jīng)斷指再植術(shù)治療后,因炎性因子與巨噬細(xì)胞分泌,機(jī)體會大量分泌血管緊張素、兒茶酚胺等,導(dǎo)致患者斷指部位發(fā)生血管痙攣,而長時間血管痙攣易發(fā)生缺血,誘發(fā)手指血管危象發(fā)生[9]。國內(nèi)外相關(guān)研究指出,斷指再植術(shù)后24~48 h 是痙攣的高發(fā)期,若短期內(nèi)無法改善患者血管痙攣,會增加血栓發(fā)生風(fēng)險[10-11]。因此,密切觀察患者凝血功能,定期檢測尤其重要。李俊潔等[12]指出,PT、TT、APTT 等凝血功能指標(biāo)在指導(dǎo)抗凝劑使用上具有重要意義。PT 反映外源性凝血途徑及凝血因子的變化;APTT 反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng),其延遲見于內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷;TT 是指在血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶后血液凝固的時間,TT 延長見于血漿纖維蛋白原減低或結(jié)構(gòu)異常。FIB 在凝血過程中屬于凝血第一因子,F(xiàn)IB 長期處于一個較高的水平能夠有效刺激內(nèi)皮細(xì)胞的分泌與合成,導(dǎo)致內(nèi)皮的正常功能受損,還能有效促進(jìn)血小板的聚集[13-14]。D-D 屬于纖維蛋白單體的降解產(chǎn)物,相關(guān)報道顯示,D-二聚體水平增高可作為機(jī)體內(nèi)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)及高齡的標(biāo)志,是評估凝血狀態(tài)與纖溶系統(tǒng)功能的常用指標(biāo)[15]。本研究發(fā)現(xiàn),D-D、PT、TT、APTT 及FIB 水平均較術(shù)前增高,說明患者經(jīng)斷指再植手術(shù)可激活體內(nèi)凝血機(jī)制,使血液呈高凝狀態(tài)。但術(shù)后,研究組上述指標(biāo)均低于對照組,與既往結(jié)果報道一致[16]。由此可見,低分子肝素鈣可有效改善高凝狀態(tài),防止或抑制血栓形成。
ET-1 是存在于各組織細(xì)胞中的一種縮血管物質(zhì),可調(diào)節(jié)心血管功能、維持血管張力等[17]。MDA反映自由基對機(jī)體細(xì)胞損傷程度。SOD 體現(xiàn)機(jī)體清除氧自由基的能力,上述指標(biāo)可有效評估缺血再灌注損失的程度。本研究發(fā)現(xiàn),與對照組相比,研究組SOD 水平更高,ET-1、MDA 水平更低,且研究組再植體周徑更短,腫脹程度更低。說明改良骨間后動脈島狀皮瓣聯(lián)合低分子肝素鈣更有助于改善缺血再灌注損失,促進(jìn)微循環(huán)恢復(fù),從而降低腫脹程度。進(jìn)一步對比兩組并發(fā)癥發(fā)現(xiàn),改良骨間后動脈島狀皮瓣聯(lián)合低分子肝素鈣治療不會增加并發(fā)癥發(fā)生,具有一定安全性。
綜上所述,改良骨間后動脈島狀皮瓣聯(lián)合低分子肝素鈣局部注射治療斷指再植患者效果確切,可改善患者凝血功能,促進(jìn)微循環(huán)恢復(fù),且安全可靠。